急性間質(zhì)性腎炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，55歲，已婚，退休教師，戶(hù)籍所在地為某市某區(qū)，現(xiàn)居住于本市某小區(qū)?；颊呶幕潭葹榇髮W(xué)本科，有醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，家屬對(duì)其病情較為關(guān)注，能積極配合治療與護(hù)理工作。（二）主訴咳嗽、咳痰1周，尿量減少3天，伴乏力、納差，發(fā)熱1天。（三）現(xiàn)病史患者1周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，痰液為白色黏痰，量約10-15ml/日，無(wú)咯血、胸痛等不適，自行前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，診斷為“急性上呼吸道感染”，給予口服阿莫西林克拉維酸鉀片（0.5g/次，3次/日）治療。服藥5天后，患者自覺(jué)咳嗽、咳痰癥狀稍有緩解，但出現(xiàn)尿量明顯減少，每日尿量約800-1000ml（既往每日尿量約1500-2000ml），同時(shí)伴有全身乏力、食欲減退，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。1天前患者出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫最高達(dá)38.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)、咽痛等表現(xiàn)，為進(jìn)一步診治前來(lái)我院就診，門(mén)診以“尿量減少原因待查，急性腎損傷？”收入腎內(nèi)科病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量下降，大便正常，體重近3天無(wú)明顯變化。（四）既往史患者既往有“高血壓”病史8年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日）降壓治療，血壓控制尚可，波動(dòng)于130-145/80-90mmHg之間。否認(rèn)“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史（此次服用阿莫西林克拉維酸鉀前未明確告知醫(yī)生過(guò)敏史，既往無(wú)青霉素類(lèi)藥物使用史）。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（五）身體評(píng)估生命體征：體溫38.6℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓155/95mmHg，體重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻黏膜無(wú)充血、水腫，鼻腔通暢，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽部輕度充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，叩診呈清音。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。泌尿系統(tǒng)：腎區(qū)叩擊痛（+），雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛。四肢與脊柱：雙下肢輕度凹陷性水腫，以踝部明顯。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，各椎體無(wú)壓痛、叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.5%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.3%（正常參考值20-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：尿蛋白（+）（正常參考值陰性），尿潛血（++）（正常參考值陰性），尿白細(xì)胞（+++）（正常參考值陰性或＜5個(gè)/HPF），尿紅細(xì)胞25-30個(gè)/HPF（正常參考值＜5個(gè)/HPF），尿比重1.025（正常參考值1.015-1.025），尿糖陰性，尿酮體陰性，尿亞硝酸鹽陽(yáng)性，尿沉渣鏡檢可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞及少量管型（顆粒管型2-3個(gè)/LPF）。腎功能（入院當(dāng)日）：血肌酐298μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮13.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）18ml/（min?1.73m2）（正常參考值≥90ml/（min?1.73m2）），血尿酸450μmol/L（正常參考值155-357μmol/L）。電解質(zhì)（入院當(dāng)日）：血清鉀5.3mmol/L（正常參考值3.5-5.3mmol/L），血清鈉132mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血清氯98mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），血清鈣2.1mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血清磷1.6mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L）。肝功能（入院當(dāng)日）：總蛋白65g/L（正常參考值60-80g/L），白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L），總膽紅素15μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素5μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（正常參考值13-35U/L）。炎癥指標(biāo)（入院當(dāng)日）：C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）。凝血功能（入院當(dāng)日）：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間16秒（正常參考值12-16秒），纖維蛋白原3.5g/L（正常參考值2-4g/L）。胸部X線(xiàn)片（入院當(dāng)日）：雙肺下葉可見(jiàn)散在斑片狀模糊影，考慮肺部炎癥改變，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。腎臟超聲（入院第2日）：雙腎大小正常，左腎大小約10.5cm×5.2cm×4.8cm，右腎大小約10.3cm×5.0cm×4.6cm，腎實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張，未見(jiàn)結(jié)石及占位性病變。腎穿刺活檢（入院第3日）：光鏡下可見(jiàn)腎間質(zhì)彌漫性水腫，大量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，刷狀緣脫落，腎小球無(wú)明顯病變，符合“藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎”病理改變。（七）疾病診斷藥物相關(guān)性急性間質(zhì)性腎炎（阿莫西林克拉維酸鉀所致）急性腎損傷（AKI）3期（根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，eGFR＜30ml/（min?1.73m2））肺部感染高血壓2級(jí)（很高危）低鈉血癥低鈣血癥二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者雙下肢輕度凹陷性水腫，每日尿量減少至800-1000ml，血肌酐298μmol/L、尿素氮13.5mmol/L升高，腎臟超聲提示腎實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)，符合水鈉潴留表現(xiàn)。（二）體溫過(guò)高：與腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)及肺部感染有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.6℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L、中性粒細(xì)胞百分比82.5%升高，CRP65mg/L、PCT0.8ng/ml升高，胸部X線(xiàn)片提示雙肺下葉炎癥，腎穿刺活檢示腎間質(zhì)彌漫性炎癥浸潤(rùn)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入受限有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者近3天食欲減退，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，存在急性腎損傷，需適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足；查體示精神萎靡，白蛋白38g/L處于正常范圍下限，提示營(yíng)養(yǎng)狀況有下降趨勢(shì)。（四）焦慮：與病情突然加重、對(duì)疾病預(yù)后不確定及擔(dān)心治療效果有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者既往僅患有高血壓，此次突發(fā)急性腎損傷，需行腎穿刺活檢等有創(chuàng)檢查，對(duì)疾病原因、治療過(guò)程及預(yù)后不了解，表現(xiàn)為精神緊張、睡眠質(zhì)量下降，與護(hù)士溝通時(shí)反復(fù)詢(xún)問(wèn)“我的腎還能恢復(fù)嗎”“會(huì)不會(huì)變成尿毒癥”等問(wèn)題。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)急性間質(zhì)性腎炎的病因、治療方法、飲食及用藥注意事項(xiàng)不了解有關(guān)相關(guān)依據(jù)：患者此次因服用阿莫西林克拉維酸鉀引發(fā)急性間質(zhì)性腎炎，既往未接觸過(guò)此類(lèi)疾病，入院時(shí)對(duì)腎穿刺活檢的目的、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)不清楚，不清楚如何通過(guò)飲食控制水鈉攝入，對(duì)治療藥物（如糖皮質(zhì)激素）的作用及副作用不了解。（六）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性腎衰竭（不可逆）、藥物副作用（如糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)）相關(guān)依據(jù)：患者目前血清鉀5.3mmol/L（處于正常上限），急性腎損傷時(shí)腎臟排鉀能力下降，易出現(xiàn)高鉀血癥；腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致酸性物質(zhì)排泄障礙，可能引發(fā)代謝性酸中毒；若腎間質(zhì)炎癥未及時(shí)控制，可能導(dǎo)致腎損傷不可逆，進(jìn)展為慢性腎衰竭；治療中需使用糖皮質(zhì)激素，可能出現(xiàn)血糖升高、消化道潰瘍、感染加重等副作用。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“體液過(guò)多”的護(hù)理目標(biāo)患者住院期間每日尿量逐漸恢復(fù)至1500-2000ml，雙下肢水腫減輕至消退。住院2周內(nèi)血肌酐、尿素氮水平較入院時(shí)下降30%以上，eGFR較入院時(shí)提升至≥30ml/（min?1.73m2）?；颊哒莆彰咳毡O(jiān)測(cè)尿量、體重的方法，能配合限制水鈉攝入。（二）針對(duì)“體溫過(guò)高”的護(hù)理目標(biāo)患者入院48小時(shí)內(nèi)體溫降至37.3℃以下，且維持穩(wěn)定，無(wú)再次發(fā)熱。住院1周內(nèi)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，CRP、PCT降至正常范圍?；颊吣芘浜衔锢斫禍睾退幬锝禍卮胧?，了解發(fā)熱時(shí)的自我護(hù)理方法。（三）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理目標(biāo)患者住院期間食欲逐漸改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前的80%以上。住院2周內(nèi)白蛋白水平維持在35g/L以上，無(wú)體重下降（體重波動(dòng)范圍±1kg）?；颊哒莆占毙阅I損傷期間的飲食原則，能正確選擇食物。（四）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理目標(biāo)患者住院3日內(nèi)能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，訴說(shuō)內(nèi)心擔(dān)憂(yōu)，焦慮情緒得到緩解?；颊咦≡?周內(nèi)了解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)。患者能積極配合腎穿刺活檢及各項(xiàng)治療操作。（五）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理目標(biāo)患者住院3日內(nèi)掌握急性間質(zhì)性腎炎的常見(jiàn)病因（如藥物因素），了解腎穿刺活檢的目的及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。患者住院1周內(nèi)掌握每日水鈉攝入的控制方法，能列舉3種高鹽食物并表示會(huì)避免食用。患者出院前能說(shuō)出所用藥物（如糖皮質(zhì)激素、降壓藥）的名稱(chēng)、作用及常見(jiàn)副作用，掌握自我監(jiān)測(cè)方法（如監(jiān)測(cè)血壓、血糖）。（六）針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理目標(biāo)患者住院期間血清鉀維持在3.5-5.3mmol/L，無(wú)高鉀血癥相關(guān)癥狀（如肌無(wú)力、心律失常）?；颊咦≡浩陂g血?dú)夥治鍪緋H值維持在7.35-7.45，無(wú)代謝性酸中毒表現(xiàn)（如深大呼吸、乏力）。患者住院期間腎功能逐漸改善，無(wú)進(jìn)展為不可逆腎衰竭的跡象；使用糖皮質(zhì)激素期間無(wú)嚴(yán)重副作用發(fā)生（如消化道出血、嚴(yán)重感染）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)（1）嚴(yán)格記錄出入量：每日8:00至次日8:00為一個(gè)記錄周期，準(zhǔn)確記錄患者飲水量（包括白開(kāi)水、湯、粥、藥液等）、進(jìn)食量（估算固體食物含水量）、尿量、嘔吐量（若發(fā)生）、出汗量（根據(jù)體溫及環(huán)境調(diào)整估算）。要求患者使用固定的水杯、餐碗，護(hù)士每日定時(shí)核對(duì)記錄，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。若患者尿量＜100ml/4小時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（2）生命體征與體重監(jiān)測(cè)：每日早晚各測(cè)量1次血壓、體溫、脈搏、呼吸，血壓測(cè)量時(shí)固定體位（臥位）、固定肢體（右上肢）、固定血壓計(jì)，減少誤差。每日晨起空腹、穿同款病號(hào)服、排空大小便后測(cè)量體重，記錄體重變化，若體重1日內(nèi)增加＞1kg，提示水鈉潴留加重，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整利尿劑用量。（3）水腫監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)（如下午3點(diǎn)）觀察雙下肢水腫情況，用軟尺測(cè)量踝部周徑（取內(nèi)踝上2cm處），記錄數(shù)值變化；按壓踝部皮膚（力度適中，持續(xù)3秒），觀察凹陷恢復(fù)時(shí)間，判斷水腫程度（輕度：凹陷＜1cm，恢復(fù)快；中度：凹陷1-2cm，恢復(fù)慢；重度：凹陷＞2cm，恢復(fù)極慢）。同時(shí)觀察眼瞼、面部有無(wú)水腫，若出現(xiàn)眼瞼水腫，提示水鈉潴留加重。（4）腎功能與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每周復(fù)查2次血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)，密切關(guān)注血肌酐、尿素氮下降情況及血鉀、血鈉變化，若血鉀＞5.3mmol/L，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，避免發(fā)生高鉀血癥。體位與休息指導(dǎo)指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢15-30°，可在小腿下方墊軟枕，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)），每次10-15分鐘，每日3次，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。待水腫減輕、尿量恢復(fù)后，可逐漸增加活動(dòng)量（如床邊站立、緩慢行走），避免過(guò)度勞累。用藥護(hù)理（1）利尿劑使用：遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈注射，每日1次。注射前核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量、有效期，注射時(shí)速度緩慢（不少于5分鐘），避免過(guò)快引起低血壓。用藥后觀察患者尿量變化（記錄用藥后1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)尿量），若用藥后4小時(shí)尿量增加不明顯（＜200ml），及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；同時(shí)觀察患者有無(wú)乏力、腹脹、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)，遵醫(yī)囑定期復(fù)查血鉀，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀（如10%氯化鉀注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，滴速＜20滴/分）。（2）降壓藥物調(diào)整：患者既往服用纈沙坦膠囊（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑），因存在急性腎損傷，遵醫(yī)囑暫停纈沙坦，改為硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次。指導(dǎo)患者于每日晨起空腹用溫水送服，不可掰開(kāi)或咀嚼（控釋片需保持完整結(jié)構(gòu)）。服藥后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察血壓控制情況，若血壓＞150/90mmHg，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整劑量；若血壓＜120/80mmHg，告知患者緩慢改變體位（如從臥位到坐位、站立位時(shí)動(dòng)作緩慢），預(yù)防體位性低血壓。飲食護(hù)理（1）水鈉控制：根據(jù)患者前一日尿量計(jì)算每日液體入量（液體入量=前一日尿量+500ml），告知患者每日飲水量需控制在計(jì)算范圍內(nèi)，分多次少量飲用（如每次50-100ml，間隔1-2小時(shí)），避免一次性大量飲水。限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入量＜3g，向患者及家屬列舉高鹽食物（如咸菜、臘肉、醬菜、腌制品、加工肉類(lèi)、方便面調(diào)料包等），指導(dǎo)家屬烹飪時(shí)少放鹽、醬油，可用醋、蔥、姜、蒜等調(diào)味增加食欲。（2）蛋白質(zhì)攝入：根據(jù)患者腎功能情況（eGFR18ml/（min?1.73m2）），遵醫(yī)囑給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/（kg?d）（約37-50g/d），優(yōu)質(zhì)蛋白來(lái)源包括雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉等（如每日1個(gè)雞蛋、200ml牛奶、50g瘦肉），避免食用植物蛋白含量高的食物（如豆類(lèi)、豆制品），減少腎臟負(fù)擔(dān)。待腎功能改善（eGFR≥30ml/（min?1.73m2））后，可逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量至0.8-1.0g/（kg?d）。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)與記錄每4小時(shí)測(cè)量1次體溫（口腔溫度，測(cè)量前30分鐘避免進(jìn)食、飲水、漱口），記錄體溫?cái)?shù)值及變化趨勢(shì)，繪制體溫曲線(xiàn)。若體溫＞38.5℃，增加測(cè)量頻次（每2小時(shí)1次）；若體溫＞39℃，立即匯報(bào)醫(yī)生并采取降溫措施。同時(shí)觀察患者伴隨癥狀（如咳嗽、咳痰量及性質(zhì)、有無(wú)寒戰(zhàn)、乏力加重等），記錄癥狀變化。物理降溫護(hù)理當(dāng)患者體溫38.1-38.5℃時(shí)，采用物理降溫：用32-34℃的溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，擦拭過(guò)程中注意保暖，避免患者受涼；可在額頭放置冰袋（用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚），每次放置時(shí)間不超過(guò)30分鐘，防止局部?jī)鰝１苊馐褂镁凭猎?，因酒精可通過(guò)皮膚吸收，加重腎臟負(fù)擔(dān)，且可能引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。藥物降溫護(hù)理當(dāng)患者體溫＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，每日不超過(guò)4次，間隔時(shí)間≥4小時(shí)。告知患者服藥后多飲水（在液體入量允許范圍內(nèi)），促進(jìn)藥物代謝與散熱。觀察服藥后體溫變化（服藥后1小時(shí)、2小時(shí)測(cè)量體溫），若體溫下降不明顯或再次升高，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。避免使用阿司匹林等非甾體類(lèi)抗炎藥，因其可能加重腎損傷。肺部感染護(hù)理（1）呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者取坐位或半坐位（床頭抬高30-45°），拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部（避開(kāi)腎區(qū)），每次拍背5-10分鐘，促進(jìn)痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索注射液30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，霧化后協(xié)助患者漱口、拍背咳痰。（2）抗感染藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉注射液4.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)1次。輸液前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，觀察藥物有無(wú)渾濁、沉淀；輸液時(shí)控制滴速（40-60滴/分），避免過(guò)快引起不良反應(yīng)；輸液后觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、惡心等過(guò)敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)，若出現(xiàn)異常及時(shí)停藥并匯報(bào)醫(yī)生。環(huán)境與休息護(hù)理保持病室環(huán)境整潔、安靜，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，避免對(duì)流風(fēng)直吹患者。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)量，保證充足睡眠（每日夜間睡眠時(shí)間≥6小時(shí)），必要時(shí)可在睡前給予溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間10-15分鐘），促進(jìn)睡眠。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食評(píng)估與指導(dǎo)每日評(píng)估患者食欲情況（如詢(xún)問(wèn)患者“今天想吃什么”“能吃多少”），記錄進(jìn)食量，若進(jìn)食量持續(xù)減少，及時(shí)與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師溝通，調(diào)整飲食方案。根據(jù)患者口味偏好，在符合飲食原則的前提下，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備食物（如患者喜歡清淡口味，可制作清蒸魚(yú)、冬瓜湯、蔬菜粥等），增加食物多樣性，提高患者食欲。營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)（1）熱量補(bǔ)充：為保證患者能量攝入，避免蛋白質(zhì)分解供能，指導(dǎo)患者每日攝入足夠熱量（約30-35kcal/（kg?d），約1860-2170kcal/d），熱量主要來(lái)源于碳水化合物（如米飯、面條、饅頭、粥等）和適量脂肪（如植物油、堅(jiān)果少量）。若患者進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素，每次200ml，每日2次）口服，補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)。（2）維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充：指導(dǎo)患者食用富含維生素的食物（如新鮮蔬菜：菠菜、芹菜、白菜等；新鮮水果：蘋(píng)果、香蕉、橙子等，但需注意香蕉含鉀量較高，若血鉀偏高則避免食用），補(bǔ)充維生素C、維生素B族，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。對(duì)于低鈣血癥（血清鈣2.1mmol/L），指導(dǎo)患者食用富含鈣的食物（如牛奶、豆腐、蝦皮等），遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片0.6g口服，每日1次，與食物同服，促進(jìn)鈣吸收。進(jìn)食護(hù)理對(duì)于精神萎靡、食欲差的患者，提供安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，避免在患者進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療操作或談?wù)摬挥淇煸?huà)題。協(xié)助患者取舒適體位（如半坐位），若患者進(jìn)食困難，可協(xié)助喂食，喂食時(shí)速度緩慢，避免嗆咳。進(jìn)食后觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛等不適，若出現(xiàn)不適及時(shí)處理。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估與溝通每日與患者進(jìn)行1-2次溝通（每次15-20分鐘），采用傾聽(tīng)、共情的方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂(yōu)與恐懼，如“我知道你現(xiàn)在很擔(dān)心自己的腎臟情況，能和我說(shuō)說(shuō)你最擔(dān)心的是什么嗎”。耐心解答患者的疑問(wèn)，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病知識(shí)（如“你這次的腎病是因?yàn)槌粤税⒛髁挚死S酸鉀引起的，只要及時(shí)停藥并使用激素治療，大部分人的腎功能是可以恢復(fù)的，不用太擔(dān)心變成尿毒癥”），避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多導(dǎo)致患者理解困難。疾病知識(shí)宣教向患者及家屬發(fā)放急性間質(zhì)性腎炎的科普手冊(cè)，結(jié)合患者的檢查結(jié)果（如腎穿刺活檢報(bào)告），講解疾病的病因、治療方案（如糖皮質(zhì)激素的作用、療程）、預(yù)后情況，讓患者了解治療的有效性和安全性。介紹腎穿刺活檢的目的（明確診斷）、操作過(guò)程（局部麻醉，創(chuàng)傷?。?、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)（如術(shù)前禁食禁水4小時(shí)，術(shù)后臥床24小時(shí)），減輕患者對(duì)有創(chuàng)檢查的恐懼。家庭支持與心理疏導(dǎo)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持（如陪伴患者聊天、散步），讓患者感受到家庭的關(guān)心。邀請(qǐng)同病房病情好轉(zhuǎn)的患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)（如“我之前也是藥物引起的腎炎，用了激素后肌酐很快就降下來(lái)了”），增強(qiáng)患者治療信心。若患者焦慮情緒明顯，影響睡眠，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，每晚1次，用藥后觀察患者睡眠情況及有無(wú)頭暈、乏力等副作用。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病相關(guān)知識(shí)宣教（1）病因宣教：明確告知患者此次急性間質(zhì)性腎炎的病因是服用阿莫西林克拉維酸鉀，指導(dǎo)患者出院后避免再次使用此類(lèi)藥物（如青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)藥物需謹(jǐn)慎使用），就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生藥物過(guò)敏史及此次病史，避免再次發(fā)生藥物損傷。（2）檢查宣教：腎穿刺活檢術(shù)前，向患者詳細(xì)講解操作步驟（如取俯臥位，局部消毒、麻醉，醫(yī)生用穿刺針取少量腎組織）、配合要點(diǎn)（如穿刺時(shí)保持身體不動(dòng)、避免深呼吸）、術(shù)后注意事項(xiàng)（如臥床24小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)，觀察穿刺部位有無(wú)出血、疼痛），術(shù)前協(xié)助患者練習(xí)俯臥位（每次30分鐘，每日2次），適應(yīng)手術(shù)體位。術(shù)后告知患者若出現(xiàn)穿刺部位疼痛加劇、尿液顏色變紅（肉眼血尿），及時(shí)告知護(hù)士。飲食知識(shí)宣教制作“急性腎損傷飲食指導(dǎo)卡”，列出每日水鈉、蛋白質(zhì)攝入的具體要求及常見(jiàn)食物的含鈉量、蛋白質(zhì)含量（如100g豬肉含蛋白質(zhì)約20g，100g咸菜含鈉約1000mg），指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)飲食指導(dǎo)卡選擇食物。每日與患者及家屬溝通飲食執(zhí)行情況，如“今天有沒(méi)有吃咸菜、臘肉這些高鹽食物”“蛋白質(zhì)的量有沒(méi)有控制在推薦范圍內(nèi)”，及時(shí)糾正錯(cuò)誤的飲食行為。用藥知識(shí)宣教（1）糖皮質(zhì)激素：患者遵醫(yī)囑口服潑尼松片40mg，每日1次（晨起頓服），向患者講解潑尼松的作用（抑制腎間質(zhì)炎癥，促進(jìn)腎功能恢復(fù)）、療程（一般需服用4-8周，根據(jù)病情逐漸減量）及常見(jiàn)副作用（如血糖升高、向心性肥胖、消化道潰瘍、感染加重）。指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血糖（每周2次空腹血糖），若出現(xiàn)血糖升高（空腹血糖＞7.0mmol/L），及時(shí)告知醫(yī)生；告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，預(yù)防消化道潰瘍；注意保暖，避免去人群密集場(chǎng)所，預(yù)防感染。（2）降壓藥：患者服用硝苯地平控釋片，指導(dǎo)患者正確服藥方法（不可掰開(kāi)、咀嚼），告知患者血壓控制目標(biāo)（＜140/90mmHg），指導(dǎo)患者在家中自測(cè)血壓（每日早晚各1次），記錄血壓變化，若血壓波動(dòng)較大，及時(shí)就醫(yī)。（3）其他藥物：如碳酸鈣D3片，告知患者與食物同服，促進(jìn)鈣吸收；若服用利尿劑，告知患者觀察尿量變化及有無(wú)乏力等低鉀癥狀。出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)宣教出院前為患者制定“出院護(hù)理計(jì)劃”，包括飲食、用藥、活動(dòng)、復(fù)查等內(nèi)容。告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血常規(guī)等，評(píng)估腎功能恢復(fù)情況；若出現(xiàn)尿量減少、水腫加重、發(fā)熱、血壓明顯升高或其他不適，及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)方法（如監(jiān)測(cè)尿量、體重、血壓、血糖），記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，便于復(fù)查時(shí)醫(yī)生評(píng)估病情。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)高鉀血癥的預(yù)防與護(hù)理（1）病情監(jiān)測(cè)：每日觀察患者有無(wú)肌無(wú)力、腹脹、心律失常（如心慌、胸悶）等高鉀血癥表現(xiàn)，每周復(fù)查2次血鉀，若血鉀＞5.3mmol/L，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。避免使用含鉀高的藥物（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）及含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、紫菜等）。（2）應(yīng)急處理：若患者出現(xiàn)血鉀＞5.5mmol/L，遵醫(yī)囑立即給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入5%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜脈注射（不少于10分鐘），對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用；給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注，糾正酸中毒，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；給予50%葡萄糖注射液50ml加普通胰島素10U靜脈滴注，促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。用藥后30分鐘復(fù)查血鉀，觀察血鉀下降情況。代謝性酸中毒的預(yù)防與護(hù)理（1）病情監(jiān)測(cè)：觀察患者有無(wú)深大呼吸（庫(kù)斯莫爾呼吸）、乏力、嗜睡、惡心、嘔吐等代謝性酸中毒表現(xiàn)，每周復(fù)查1次血?dú)夥治?，若pH值＜7.35、碳酸氫根離子＜22mmol/L，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（2）護(hù)理干預(yù)：遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片1.0g口服，每日3次，糾正輕度酸中毒；若酸中毒嚴(yán)重（pH值＜7.2），遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液靜脈滴注，滴注時(shí)控制速度（40-60滴/分），避免過(guò)快引起高碳酸血癥。用藥后復(fù)查血?dú)夥治觯^察酸中毒糾正情況。急性腎衰竭（不可逆）的預(yù)防與護(hù)理（1）病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者腎功能變化（血肌酐、尿素氮、eGFR），觀察尿量、水腫情況，若血肌酐持續(xù)升高、尿量無(wú)明顯增加，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整治療方案（如加大糖皮質(zhì)激素劑量或聯(lián)合其他免疫抑制劑）。（2）護(hù)理干預(yù)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，確保藥物按時(shí)按量使用（如糖皮質(zhì)激素不可擅自減量或停藥）；避免使用腎毒性藥物（如非甾體類(lèi)抗炎藥、氨基糖苷類(lèi)抗生素）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免感染加重腎損傷。糖皮質(zhì)激素副作用的預(yù)防與護(hù)理（1）血糖監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)2次空腹血糖，若空腹血糖＞7.0mmol/L，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整飲食或使用降糖藥物（如二甲雙胍）；告知患者避免食用高糖食物（如糖果、甜點(diǎn)、含糖飲料），控制碳水化合物攝入。（2）消化道護(hù)理：指導(dǎo)患者飯后服用潑尼松，減少藥物對(duì)胃黏膜的刺激；告知患者若出現(xiàn)上腹部疼痛、反酸、黑便等消化道潰瘍癥狀，及時(shí)告知護(hù)士；遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，保護(hù)胃黏膜，預(yù)防消化道潰瘍。（3）感染預(yù)防：注意患者個(gè)人衛(wèi)生，每日協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理（用溫水漱口，每日2次）、皮膚清潔（擦浴，每周2次）；病室每日紫外線(xiàn)消毒1次，每次30分鐘，減少環(huán)境中病原菌數(shù)量；告知患者避免去人群密集場(chǎng)所，預(yù)防呼吸道感染；若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、皮膚紅腫等感染癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院2周后，各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均得到明顯改善：體液平衡：每日尿量恢復(fù)至1600-1800ml，雙下肢水腫完全消退；血肌酐降至156μmol/L，尿素氮降至8.2mmol/L，eGFR提升至42ml/（min?1.73m2），達(dá)到急性腎損傷1期標(biāo)準(zhǔn)，水鈉潴留得到有效糾正。體溫控制：入院48小時(shí)內(nèi)體溫降至37.0℃以下，住院1周后血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L、中性粒細(xì)胞百分比65%，CRP8mg/L、PCT0.2ng/ml，均恢復(fù)正常；胸部X線(xiàn)片復(fù)查示雙肺下葉炎癥灶明顯吸收，無(wú)再次發(fā)熱。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者食欲恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)到發(fā)病前的90%以上，體重維持在61-62kg，白蛋白升至40g/L，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)得到糾正。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)配合各項(xiàng)治療與護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，對(duì)疾病預(yù)后有了正確認(rèn)識(shí)，不再過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。知識(shí)掌握：患者出院前能準(zhǔn)確說(shuō)出急性間質(zhì)性腎炎的病因、常用藥物的作用及副作用，掌握了水鈉控制、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的方法，能正確進(jìn)行血壓、尿量監(jiān)測(cè)。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間未發(fā)生高鉀血癥、代謝性酸中毒、消化道潰瘍等并發(fā)癥，血糖維持在正常范圍，腎功能逐漸改善，無(wú)不可逆腎損傷跡象。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足飲食指導(dǎo)的個(gè)性化不足：在患者住院初期，雖給予了飲食原則指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的具體口味和飲食習(xí)慣制定更細(xì)致的飲食計(jì)劃，導(dǎo)致患者前2日進(jìn)食量仍較少；對(duì)患者家屬的飲食指導(dǎo)不夠全面，家屬在烹飪時(shí)仍出現(xiàn)過(guò)鹽量控制不當(dāng)?shù)那闆r。心理護(hù)理的深度不夠：在與患者溝通時(shí)，更多關(guān)注疾病知識(shí)的講解，對(duì)患者內(nèi)心深層的擔(dān)憂(yōu)（如擔(dān)心激素副作用導(dǎo)致體型改變）挖掘不足，未能及時(shí)給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；未及時(shí)邀請(qǐng)心理醫(yī)生參與會(huì)診，對(duì)于焦慮情緒的評(píng)估缺乏專(zhuān)業(yè)工具（如焦慮自評(píng)量表SAS）。出院隨訪(fǎng)計(jì)劃的完整性不足：出院時(shí)雖告知患者復(fù)查時(shí)間，但未建立完善的隨訪(fǎng)機(jī)制（如電話(huà)隨訪(fǎng)、微信隨訪(fǎng)），無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的飲食、用藥依從性及病情變化；未為患者提供詳細(xì)的居家護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)（如常見(jiàn)癥狀處理方法），患者出院后可能面臨問(wèn)題不知如何解決。護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作的連貫性不足：在患者治療過(guò)程中，護(hù)士與醫(yī)生、營(yíng)