急性酒精中毒肝損傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，職業(yè)為貨車司機，已婚，育有1子，家庭經濟狀況中等?；颊哂?5年長期飲酒史，每日飲用52度白酒約500ml，既往于2023年體檢時診斷為“酒精性脂肪肝”，未規(guī)律治療及戒酒。無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術外傷史。（二）入院主訴與現(xiàn)病史患者因“大量飲酒后意識模糊8小時，伴惡心嘔吐3次”于2025年X月X日14：00由家屬急診送入我院。家屬代訴，患者于入院前12小時（凌晨2：00）與朋友聚餐時，飲用52度白酒約1000ml，飲酒后出現(xiàn)言語含糊，隨后入睡；入院前8小時（早晨6：00）家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之能應但回答不切題，伴惡心，嘔吐胃內容物2次，為淡黃色液體，量約300ml/次，無咖啡色物質；入院前2小時（中午12：00）患者嘔吐1次，仍為胃內容物，意識狀態(tài)無明顯改善，家屬遂送醫(yī)?；颊甙l(fā)病以來，未進食，尿量約400ml（入院前8小時），大便未排，體重無明顯變化。（三）入院評估生命體征：體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度95%（鼻導管吸氧2L/min）。意識與精神狀態(tài)：嗜睡狀態(tài)，呼之能喚醒，回答問題不切題，定向力障礙（不能準確說出時間、地點），格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼3分，語言反應3分，肢體活動6分）；無煩躁、抽搐，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。全身體格檢查：皮膚黏膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣；鞏膜輕度黃染，結膜無充血；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，肝區(qū)叩痛陽性（+），脾區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例82%（正常參考值50%-70%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值130-175g/L），血小板計數(shù)120×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。（2）肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）580U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉氨酶（AST）720U/L（正常參考值8-40U/L），總膽紅素（TBIL）35.6μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）18.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）17.4μmol/L（正常參考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常參考值40-55g/L），球蛋白（GLB）28g/L（正常參考值20-30g/L），白球比（A/G）1.1（正常參考值1.2-2.5）。（3）凝血功能：凝血酶原時間（PT）14.5s（正常參考值11-13.5s），活化部分凝血活酶時間（APTT）38s（正常參考值25-37s），凝血酶時間（TT）16s（正常參考值11-14s），纖維蛋白原（FIB）2.0g/L（正常參考值2-4g/L）。（4）血生化：血氨85μmol/L（正常參考值18-72μmol/L），血糖5.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常參考值57-111μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L）。（5）血乙醇濃度：180mg/dl（正常參考值0mg/dl，≥100mg/dl為酒精中毒）。（6）腹部超聲：肝形態(tài)飽滿，肝實質回聲增粗、不均勻，提示酒精性肝損傷；膽囊壁毛糙，膽囊內未見結石；脾大小正常（長徑10cm，厚徑3.5cm）；胰腺形態(tài)回聲正常；腹腔內未見明顯積液。（7）頭顱CT：未見明顯出血及梗死灶，排除腦血管意外。（四）入院診斷急性酒精中毒（中度）急性酒精性肝損傷酒精性脂肪肝（既往史）輕度低蛋白血癥輕度電解質紊亂（低鈉血癥）二、護理問題與診斷（一）急性意識障礙：嗜睡，與酒精對中樞神經系統(tǒng)抑制及血氨升高有關患者入院時呈嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分，回答問題不切題，定向力障礙，結合血氨85μmol/L（高于正常范圍），符合該護理診斷。若意識障礙進一步加重，可能發(fā)展為昏睡、昏迷，增加誤吸、墜床等風險。（二）肝功能損害：ALT、AST升高，皮膚鞏膜黃染，與酒精導致肝細胞變性壞死有關患者入院時ALT580U/L、AST720U/L（均顯著高于正常），TBIL35.6μmol/L（提示黃疸），腹部超聲提示酒精性肝損傷，且有長期飲酒史，符合該診斷。肝功能持續(xù)損害可能導致肝性腦病、凝血功能障礙等并發(fā)癥。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與惡心嘔吐、肝功能異常導致消化吸收障礙有關患者發(fā)病以來未進食，伴3次嘔吐，入院時白蛋白32g/L（低于正常），SGA營養(yǎng)評估為B級（體重輕度下降、食欲減退），無法滿足機體能量及營養(yǎng)需求，長期可能加重肝細胞損傷。（四）焦慮：與對病情預后擔憂、擔心工作及家庭經濟壓力有關患者意識清醒后，多次向護士詢問“我的肝能不能治好”“住院影響跑車，家里收入怎么辦”，SAS焦慮自評量表評分58分（輕度焦慮），家屬也反映患者平時對工作關注度高，擔心病情影響職業(yè)發(fā)展，符合該診斷。（五）知識缺乏：缺乏急性酒精中毒肝損傷的治療及戒酒相關知識患者有15年飲酒史，既往診斷酒精性脂肪肝仍未戒酒，入院時詢問“少喝點酒行不行”“保肝藥吃了是不是就不用戒酒了”，對酒精與肝損傷的關聯(lián)、戒酒的必要性及疾病護理知識掌握不足，符合該診斷。（六）有誤吸的風險：與意識障礙、惡心嘔吐有關患者嗜睡狀態(tài)下吞咽反射減弱，且有惡心嘔吐史，嘔吐物若不能及時清除，可能反流至呼吸道引發(fā)誤吸，導致吸入性肺炎甚至窒息。（七）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、意識障礙有關患者急性期需臥床休息，若翻身不及時，局部皮膚長期受壓，可能導致壓瘡，尤其患者皮膚黏膜黃染，皮膚抵抗力相對較低，風險增加。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-3天）意識狀態(tài)：24小時內患者意識由嗜睡轉為清醒，定向力（時間、地點、人物）準確，GCS評分≥14分。生命體征：體溫維持在36.5-37.5℃，脈搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓100-130/70-90mmHg，血氧飽和度≥95%（不吸氧狀態(tài)下）。肝功能與血氨：入院3天內ALT≤400U/L、AST≤500U/L，血氨≤60μmol/L，皮膚鞏膜黃染輕度減輕。營養(yǎng)與嘔吐：24小時內惡心嘔吐緩解，能進食流質飲食，每日攝入能量≥800kcal，白蛋白維持在32g/L以上。安全與皮膚：無誤吸、墜床、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。焦慮與知識：患者焦慮情緒減輕，SAS評分≤50分；能復述2-3項急性酒精中毒肝損傷的危害。（二）長期護理目標（入院1-2周）肝功能：出院前ALT≤100U/L、AST≤80U/L，TBIL≤20μmol/L，白蛋白≥35g/L，凝血功能恢復正常（PT≤13.5s、APTT≤37s）。營養(yǎng)狀況：能正常進食半流質至軟食，每日攝入能量≥1500kcal，體重穩(wěn)定（無下降或輕度增加0.5-1kg），SGA營養(yǎng)評估提升至A級。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒消失，SAS評分≤40分，能以積極心態(tài)面對疾病，主動配合治療。知識掌握：能準確復述酒精與肝損傷的關聯(lián)、戒酒的必要性及方法，掌握出院后飲食、復查要求，能識別2-3項并發(fā)癥（如肝性腦病、上消化道出血）的早期癥狀。出院準備：患者能獨立完成日常生活活動（如洗漱、進食），家屬掌握家庭護理要點，無護理相關并發(fā)癥出院。四、護理過程與干預措施（一）急性意識障礙與誤吸風險的護理干預意識與生命體征監(jiān)測：建立護理記錄單，每1小時觀察患者意識狀態(tài)（GCS評分、定向力），每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，每2小時監(jiān)測血氧飽和度。入院12小時時，患者出現(xiàn)煩躁不安，GCS評分降至10分（睜眼3分，語言混亂2分，肢體活動5分），立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑急查血氨（結果92μmol/L），給予門冬氨酸鳥氨酸10g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，同時增加乳果糖口服液劑量至20ml口服（原劑量15ml），2小時后患者意識逐漸平穩(wěn)，GCS評分恢復至13分，6小時后血氨降至65μmol/L。呼吸道管理：患者取平臥位，頭偏向一側，下頜微抬，防止舌后墜阻塞氣道；備吸痰用物于床旁，每次嘔吐后及時清除口腔及鼻腔內嘔吐物，觀察嘔吐物顏色、量、性質（入院期間嘔吐物均為胃內容物，無咖啡色物質）；每日評估吞咽反射（用壓舌板輕觸咽后壁，患者能出現(xiàn)吞咽動作），意識清醒后（入院24小時）改為半臥位，減少反流風險。安全防護：加床欄（雙側抬起），床頭懸掛“防墜床”標識；患者意識模糊時，避免自行下床，必要時由家屬陪伴；使用約束帶（經家屬知情同意）固定雙上肢（松緊以伸入一指為宜），每2小時放松1次，觀察局部皮膚有無發(fā)紅、腫脹；床旁放置呼叫器，意識清醒后指導患者正確使用，確保有需求時能及時呼叫護士。（二）肝功能保護的護理干預休息與活動指導：急性期（入院1-3天）囑患者絕對臥床休息，協(xié)助完成翻身、洗漱、排便等日常生活活動，減少肝臟耗氧；入院3天后患者意識清醒、肝功能指標下降（ALT380U/L、AST450U/L），指導其在床上進行輕微活動（如四肢屈伸、翻身），每次10-15分鐘，每日3次；入院1周后，可在病房內緩慢行走，每次5-10分鐘，避免勞累。飲食護理：（1）急性期（入院1-2天）：患者惡心嘔吐明顯時禁食，通過靜脈補充營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g+維生素B60.2g靜脈滴注（每日1次），復方氨基酸注射液500ml靜脈滴注（每日1次），20%脂肪乳注射液250ml靜脈滴注（每日1次，滴注速度40滴/分，防止不良反應）。（2）緩解期（入院2天后）：惡心嘔吐緩解，給予流質飲食（米湯、稀藕粉），每次100-150ml，每日5-6次；入院4天后過渡至半流質飲食（小米粥、軟面條、蒸蛋羹），避免油膩、辛辣食物（如油條、辣椒）；入院1周后改為軟食（米飯、清蒸魚、炒青菜），每日3次正餐+2次加餐（如牛奶、蘋果泥），嚴格禁飲酒，告知患者“酒精會直接破壞肝細胞，即使少量飲酒也會加重肝損傷”。（3）營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄患者進食種類及量，計算攝入能量；每周2次復查白蛋白，入院第5天白蛋白升至33g/L，遵醫(yī)囑減少脂肪乳劑量至125ml（每日1次），入院第10天白蛋白升至35g/L，停用脂肪乳，改為全腸內營養(yǎng)。用藥護理：（1）保肝藥物：①還原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注（每日1次），滴注前詢問過敏史，滴注過程中觀察有無皮疹、瘙癢（患者無過敏反應）；②多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注（每日1次），滴注速度控制在30-40滴/分，防止頭暈、惡心（患者用藥期間無不適）；③乳果糖口服液15-20ml口服（每日3次），觀察排便情況，保持每日排便1-2次（患者用藥后每日排便1次，為軟便），避免腹瀉導致電解質紊亂。（2）對癥藥物：患者入院時體溫37.8℃，給予溫水擦浴（擦拭額頭、腋窩、腹股溝），30分鐘后復測體溫37.2℃；入院第3天患者出現(xiàn)腹脹，遵醫(yī)囑給予莫沙必利片5mg口服（每日3次），2天后腹脹緩解。（三）營養(yǎng)支持與皮膚護理干預營養(yǎng)支持調整：根據(jù)患者進食情況及檢查指標調整營養(yǎng)方案，入院第6天患者進食量仍不足（每日約1000kcal），遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑（瑞素）100ml口服（每日2次），逐漸增加至200ml（每日2次），補充能量及蛋白質；指導患者少量多餐，避免一次進食過多引起腹脹，進食時細嚼慢咽，促進消化吸收。皮膚護理：使用氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身1次（記錄翻身時間及體位），翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚摩擦損傷；每日用溫水擦拭皮膚（尤其皮膚褶皺處如腋窩、腹股溝），保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性肥皂；觀察皮膚狀況，入院期間患者皮膚無發(fā)紅、破損，未發(fā)生壓瘡。（四）心理護理與健康教育干預心理護理：（1）溝通交流：患者意識清醒后，每日固定時間（下午3-4點）與患者溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式，了解其擔憂（主要為病情預后及工作影響），用通俗語言解釋“目前肝功能損傷是可逆的，只要堅持戒酒、配合治療，1-2個月后指標可逐漸恢復，不會影響后續(xù)工作”；分享同類型患者康復案例（如“去年有個和你情況類似的司機，出院后戒酒半年，復查肝功能完全正常，現(xiàn)在已經重新開車了”），增強患者信心。（2）家屬支持：與家屬溝通，告知其患者心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴（每日探視時與患者聊天、關心飲食睡眠），共同制定家庭支持計劃（如家屬監(jiān)督患者戒酒，協(xié)助準備低脂飲食）；指導家屬避免指責患者（如不說“讓你別喝酒你不聽”），多給予鼓勵，緩解患者心理壓力。（3）情緒評估：每周2次采用SAS量表評估患者焦慮程度，入院第5天SAS評分50分（無焦慮），入院第10天SAS評分42分，患者主動與護士交流“現(xiàn)在不擔心了，就想好好治療，出院后再也不喝酒了”。健康教育：（1）疾病知識宣教：發(fā)放《急性酒精中毒肝損傷健康手冊》，講解疾病病因（長期大量飲酒導致肝細胞壞死）、臨床表現(xiàn)（意識障礙、黃疸、惡心嘔吐）及并發(fā)癥（肝性腦病、上消化道出血），用圖片展示正常肝臟與酒精損傷肝臟的區(qū)別，讓患者直觀了解危害；指導患者識別并發(fā)癥早期癥狀（如出現(xiàn)意識模糊、黑便、嘔血需立即就醫(yī)）。（2）戒酒指導：強調戒酒是治療的關鍵，制定個性化戒酒計劃：①出院后第1-2周：完全不飲酒，避免接觸飲酒環(huán)境（如不參加聚會）；②第3-4周：若出現(xiàn)輕微戒斷反應（如手抖、煩躁），及時聯(lián)系醫(yī)生，可遵醫(yī)囑服用維生素B族緩解；③長期：尋找替代愛好（如散步、釣魚），轉移對酒精的依賴；告知家屬監(jiān)督方法（如家中不存放酒類，定期與患者溝通飲酒情況）。（3）飲食與復查指導：飲食方面，強調低脂、高熱量、高蛋白、易消化原則，避免腌制食品（咸菜）、油炸食品（炸雞），多吃新鮮蔬菜水果（蘋果、菠菜），每日飲水量1500-2000ml；復查方面，告知出院后1周、1個月、3個月到消化內科復查肝功能、腹部超聲，若出現(xiàn)乏力、黃疸、腹脹等癥狀，及時就診。五、護理反思與改進（一）護理成效總結病情改善：患者經過14天治療護理，意識始終保持清醒（GCS評分15分），生命體征穩(wěn)定（體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%）；肝功能顯著改善，出院時ALT85U/L、AST70U/L、TBIL18.5μmol/L、白蛋白36g/L，血氨55μmol/L，凝血功能正常（PT13s、APTT35s）；營養(yǎng)狀況好轉，能正常進食軟食，每日攝入能量約1800kcal，體重增加0.5kg，SGA營養(yǎng)評估為A級；無誤吸、墜床、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。心理與知識掌握：患者焦慮情緒完全緩解（SAS評分40分），能主動表達戒酒意愿；出院時考核疾病知識，能準確復述酒精與肝損傷的關聯(lián)、戒酒方法及復查要求，能識別肝性腦?。ㄒ庾R模糊）、上消化道出血（黑便）的早期癥狀，知識掌握率達90%以上。（二）護理不足之處病情觀察細節(jié)不足：入院初期重點關注意識及肝功能指標，對電解質監(jiān)測不夠頻繁（入院前3天僅每日復查1次電解質），入院第2天患者血鈉降至132mmol/L（低于正常），未及時發(fā)現(xiàn)，直至第3天復查時才調整補液方案（增加生理鹽水輸注），雖未導致嚴重后果，但存在延誤干預的風險。健康教育評估方式單一：主要采用口頭提問方式評估患者知識掌握情況，缺乏情景模擬（如讓患者模擬“出現(xiàn)黑便時該如何處理”），可能導致患者在實際場景中無法正確應對；對家屬的健康教育覆蓋不足，僅在出院時簡單告知護理要點，未評估家屬掌握程度，可能影響家庭護理效果。心理護理深度不足：雖緩解了患者的焦慮情緒，但未針對患者職業(yè)（貨車司機）