急性溺水患者肺復(fù)蘇個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患兒，男，6歲，體重22kg，因“溺水后意識(shí)喪失、呼吸心跳停止10分鐘”于2025年X月X日15:40急診入院?；純合氮?dú)生子女，父母均為公司職員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，平素由父母共同監(jiān)護(hù)，無(wú)家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：溺水后意識(shí)喪失、無(wú)自主呼吸10分鐘?，F(xiàn)病史：患兒當(dāng)日15:30在小區(qū)露天泳池玩耍時(shí)，趁家長(zhǎng)短暫接聽電話期間不慎墜入水中（泳池水深1.2m，當(dāng)日水溫22℃）。約5分鐘后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒失蹤，經(jīng)尋找后在泳池角落將其打撈上岸，此時(shí)患兒已無(wú)自主活動(dòng)，口唇發(fā)紺，面部及四肢皮膚蒼白，無(wú)呼吸動(dòng)作及肢體抽動(dòng)。家長(zhǎng)立即撥打120急救電話，并參照既往學(xué)習(xí)的急救知識(shí)予徒手心肺復(fù)蘇（胸外按壓+人工呼吸），按壓部位為雙乳頭連線中點(diǎn)，按壓深度約3-4cm，按壓頻率100次/分，每按壓30次予2次人工呼吸，持續(xù)操作約5分鐘。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，評(píng)估患兒仍無(wú)意識(shí)，自主呼吸消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，立即予球囊面罩加壓給氧（氧濃度100%，潮氣量約150mL，呼吸頻率18次/分），同時(shí)持續(xù)胸外按壓，于右前臂外周靜脈建立靜脈通路，予腎上腺素1:100000.3mg靜脈推注。轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，全程胸外按壓未中斷，于15:40送至我院急診科。（三）既往史與個(gè)人史既往史：患兒平素體健，無(wú)先天性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史，按國(guó)家計(jì)劃完成卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等預(yù)防接種，末次接種時(shí)間為2025年X月（流腦疫苗）。個(gè)人史：患兒足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)新生兒窒息史，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童一致，目前就讀幼兒園大班，語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能正常，無(wú)挑食、偏食習(xí)慣，日?；顒?dòng)量適中。（四）體格檢查入院時(shí)體格檢查：體溫35.2℃（腋溫），脈搏0次/分，呼吸0次/分，血壓測(cè)不出（無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)），血氧飽和度（SpO2）無(wú)法顯示。意識(shí)狀態(tài)：深昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3分（睜眼反應(yīng)1分，無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)1分，無(wú)肢體活動(dòng)1分）。皮膚黏膜：全身皮膚濕冷，口唇、甲床及四肢末端發(fā)紺，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，指壓痕恢復(fù)時(shí)間＞5秒，提示末梢循環(huán)衰竭。頭頸部：頭顱無(wú)畸形，前囟已閉合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對(duì)光反射消失；鼻腔及口腔內(nèi)可見少量淡粉色泡沫樣分泌物，無(wú)活動(dòng)性出血；頸部柔軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無(wú)頸靜脈怒張。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，持續(xù)胸外按壓中可見胸廓起伏，雙肺聽診未聞及自主呼吸音，未聞及干濕性啰音；心音消失，未聞及心臟雜音。腹部：腹平軟，無(wú)腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音未聞及（因循環(huán)衰竭導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力低下，刺痛無(wú)肢體回縮反應(yīng)，生理反射（角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、膝腱反射、跟腱反射）均消失，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)（15:45急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）15.6×10?/L（正常參考值4.0-12.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比（N%）82.3%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比（L%）15.7%（正常參考值20-40%），血紅蛋白（Hb）135g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示應(yīng)激性白細(xì)胞升高。（2）血?dú)夥治觯?5:50，球囊面罩加壓給氧下）：pH7.12（正常參考值7.35-7.45），動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）45mmHg（正常參考值80-100mmHg），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）68mmHg（正常參考值35-45mmHg），剩余堿（BE）-12.5mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），碳酸氫根（HCO3?）18.2mmol/L（正常參考值22-27mmol/L），乳酸（Lac）8.5mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L），提示嚴(yán)重代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，組織缺氧明顯。（3）生化全套（15:55急診）：血糖（GLU）12.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀（K?）5.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉（Na?）130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯（Cl?）98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常參考值2.8-7.2mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常參考值27-62μmol/L），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）56U/L（正常參考值15-40U/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）42U/L（正常參考值9-50U/L），肌酸激酶（CK）1200U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常參考值0-25U/L），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（正常參考值0-0.04ng/mL），提示應(yīng)激性高血糖、高鉀血癥、低鈉血癥、腎功能輕度損傷及心肌損傷。（4）凝血功能（16:00急診）：凝血酶原時(shí)間（PT）16.8秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45.2秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間（TT）18.5秒（正常參考值12-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.0g/L（正常參考值2-4g/L），提示凝血功能輕度異常。影像學(xué)與心電圖檢查（1）心電圖（15:48，胸外按壓間歇記錄）：呈直線，間歇可見心室停搏圖形，無(wú)竇性心律波。（2）床旁胸片（16:10）：雙肺野透亮度普遍降低，可見彌漫性斑片狀模糊影，以雙肺下葉為著，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰，提示溺水后肺水腫改變。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與溺水導(dǎo)致肺泡內(nèi)水分潴留、肺順應(yīng)性下降、肺不張及呼吸中樞抑制有關(guān)。依據(jù)：患兒入院時(shí)無(wú)自主呼吸，球囊面罩加壓給氧下PaO2僅45mmHg，PaCO268mmHg，血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ吆喜⒑粑运嶂卸?；床旁胸片示雙肺彌漫性斑片狀模糊影，符合肺水腫表現(xiàn)；持續(xù)依賴人工通氣維持氣體交換。（二）心輸出量減少與溺水后心跳驟停、心肌缺氧缺血性損傷、末梢循環(huán)衰竭有關(guān)。依據(jù)：患兒入院時(shí)脈搏0次/分，血壓測(cè)不出，頸動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，心電圖示心室停搏；生化檢查示CK-MB35U/L、cTnI0.3ng/mL升高，提示心肌損傷；皮膚濕冷、指壓痕恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，末梢循環(huán)灌注不足。（三）體溫過(guò)低與溺水時(shí)間長(zhǎng)（約5分鐘）、冷水浸泡（水溫22℃）、全身濕冷及循環(huán)衰竭導(dǎo)致產(chǎn)熱減少有關(guān)。依據(jù)：患兒入院時(shí)腋溫35.2℃，低于兒童正常體溫范圍（36.0-37.2℃）；核心體溫（肛溫）34.8℃，符合輕度低體溫（32-35℃）診斷標(biāo)準(zhǔn)；全身皮膚濕冷，需外界加溫維持體溫。（四）有窒息的危險(xiǎn)與患兒深昏迷、吞咽反射及咳嗽反射消失、口腔鼻腔分泌物潴留有關(guān)。依據(jù)：患兒GCS評(píng)分3分，吞咽反射、咳嗽反射均消失；口腔鼻腔內(nèi)可見淡粉色泡沫樣分泌物，若未及時(shí)清除，易誤吸入氣道導(dǎo)致氣道堵塞；氣管插管后若固定不當(dāng)或痰液黏稠堵塞導(dǎo)管，也可能引發(fā)窒息。（五）焦慮（家屬）與患兒病情危重（意識(shí)喪失、呼吸心跳停止）、對(duì)治療預(yù)后不確定及缺乏溺水急救知識(shí)有關(guān)。依據(jù)：家屬在急診室外表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白，反復(fù)追問(wèn)醫(yī)護(hù)人員“孩子能不能救活”“會(huì)不會(huì)留下后遺癥”；家屬對(duì)心肺復(fù)蘇操作及后續(xù)治療流程不了解，存在恐慌情緒；夜間家屬無(wú)法正常休息，持續(xù)守在病房外，情緒緊張。（六）有感染的危險(xiǎn)與溺水時(shí)呼吸道吸入污染物（泳池水）、氣管插管建立人工氣道、機(jī)體抵抗力下降及有創(chuàng)操作（動(dòng)脈穿刺、靜脈置管）有關(guān)。依據(jù)：患兒溺水時(shí)可能吸入泳池水中的細(xì)菌、雜質(zhì)，血常規(guī)示W(wǎng)BC及中性粒細(xì)胞百分比升高；氣管插管后氣道防御功能減弱，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、靜脈置管等操作增加局部感染風(fēng)險(xiǎn)。（七）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）、腦水腫、電解質(zhì)紊亂依據(jù)：患兒已出現(xiàn)心肌損傷（CK-MB、cTnI升高）、腎功能輕度損傷（BUN、Cr升高）、代謝性酸中毒（BE-12.5mmol/L），持續(xù)缺氧缺血易導(dǎo)致腦、肝、腎等多器官損傷；深昏迷提示腦缺氧，可能引發(fā)腦水腫；入院時(shí)存在高鉀血癥、低鈉血癥，若未及時(shí)糾正，可能誘發(fā)心律失常。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院0-24小時(shí)）呼吸功能：24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)自主呼吸，呼吸頻率維持在18-24次/分，SpO2≥95%（吸氧濃度≤60%），血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善（pH7.30-7.40，PaO2≥70mmHg，PaCO240-50mmHg）。循環(huán)功能：24小時(shí)內(nèi)心率穩(wěn)定在80-120次/分，血壓維持在80-110/50-70mmHg（兒童標(biāo)準(zhǔn)），末梢循環(huán)改善（指端轉(zhuǎn)暖，指壓痕恢復(fù)時(shí)間＜2秒）。體溫管理：24小時(shí)內(nèi)將核心體溫（肛溫）恢復(fù)至36.0-37.0℃，并維持穩(wěn)定，避免復(fù)溫過(guò)快（每小時(shí)復(fù)溫速度≤1℃）。安全防護(hù)：24小時(shí)內(nèi)保持氣道通暢，無(wú)窒息、導(dǎo)管脫出等不良事件發(fā)生；糾正電解質(zhì)紊亂（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。家屬支持：24小時(shí)內(nèi)緩解家屬焦慮情緒，家屬能理解患兒當(dāng)前病情及治療措施，配合醫(yī)護(hù)人員工作。（二）中期目標(biāo)（入院1-7天）意識(shí)恢復(fù)：7天內(nèi)患兒意識(shí)逐漸清醒，GCS評(píng)分每日提升1-2分，至7天時(shí)GCS評(píng)分≥12分，能遵囑完成簡(jiǎn)單動(dòng)作（如睜眼、握手）。呼吸支持：7天內(nèi)逐漸降低呼吸支持強(qiáng)度，從機(jī)械通氣過(guò)渡至面罩吸氧，最終達(dá)到自主呼吸穩(wěn)定，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。并發(fā)癥預(yù)防：7天內(nèi)無(wú)肺部感染、腦水腫、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，血常規(guī)、生化指標(biāo)（肝腎功能、心肌酶）恢復(fù)正常范圍。營(yíng)養(yǎng)支持：7天內(nèi)從鼻飼營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食，保證每日能量及蛋白質(zhì)攝入，體重?zé)o明顯下降。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院7-14天）功能恢復(fù)：14天內(nèi)患兒意識(shí)完全清醒，語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（如肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙）。呼吸功能：14天內(nèi)停用氧氣，自主呼吸功能正常，胸片示雙肺炎癥完全吸收，無(wú)肺纖維化等后遺癥。家屬指導(dǎo)：14天內(nèi)家屬掌握患兒康復(fù)訓(xùn)練方法、安全防護(hù)知識(shí)及應(yīng)急處理技能（如心肺復(fù)蘇），能獨(dú)立完成出院后護(hù)理。出院準(zhǔn)備：14天內(nèi)患兒各項(xiàng)指標(biāo)正常，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，出院后隨訪計(jì)劃明確，無(wú)再入院風(fēng)險(xiǎn)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理（入院0-6小時(shí)）1.心肺復(fù)蘇與循環(huán)支持（1）胸外按壓規(guī)范操作：入院后立即由2名護(hù)士交替進(jìn)行胸外按壓（每2分鐘輪換1次，避免按壓疲勞），嚴(yán)格遵循兒童心肺復(fù)蘇指南：按壓部位為雙乳頭連線中點(diǎn)，按壓深度4-5cm（胸廓前后徑1/3），按壓頻率100-120次/分，按壓與放松時(shí)間比1:1，確保每次按壓后胸廓完全回彈。按壓期間僅在氣管插管、除顫時(shí)短暫中斷，每次中斷時(shí)間＜10秒，全程記錄按壓時(shí)間、中斷次數(shù)及持續(xù)時(shí)長(zhǎng)。（2）氣道管理與機(jī)械通氣：入院后5分鐘（15:45），由麻醉醫(yī)生行氣管插管，選擇5.0號(hào)無(wú)囊氣管導(dǎo)管，插入深度15cm（經(jīng)口），聽診雙肺呼吸音對(duì)稱后，用3M膠布妥善固定。連接呼吸機(jī)輔助通氣，初始模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+呼氣末正壓（PEEP），參數(shù)設(shè)置：潮氣量6-8mL/kg（132-176mL），呼吸頻率20次/分，吸呼比1:2，PEEP5cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）100%。每30分鐘聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏幅度，監(jiān)測(cè)氣道峰壓（維持＜30cmH2O），避免氣壓傷。16:10床旁胸片確認(rèn)氣管插管位置正確，無(wú)移位。（3）除顫與藥物干預(yù)：15:48在胸外按壓間歇行心電圖監(jiān)測(cè)，仍示心室停搏，立即予除顫1次（能量2J/kg，44J），除顫后立即恢復(fù)胸外按壓；15:50復(fù)查心電圖無(wú)自主心律，予腎上腺素1:100000.3mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)1次，共推注3次（末次15:57）。15:55根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果（pH7.08，BE-14.2mmol/L），予5%碳酸氫鈉溶液88mL（2mmol/kg）靜脈滴注（滴速50mL/h），糾正代謝性酸中毒。16:00監(jiān)測(cè)血鉀5.9mmol/L，予10%葡萄糖酸鈣10mL稀釋后緩慢靜脈推注（10分鐘推完），拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性，同時(shí)予5%葡萄糖溶液100mL+胰島素2U靜脈滴注（滴速30mL/h），促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。（4）循環(huán)監(jiān)測(cè)與容量復(fù)蘇：15:50建立左橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)記錄收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，初始血壓仍測(cè)不出，持續(xù)胸外按壓至16:10時(shí)，患兒出現(xiàn)自主心律，心率65次/分，血壓55/35mmHg，立即調(diào)整胸外按壓為“輔助按壓”（僅在心率＜80次/分時(shí)補(bǔ)充按壓）。16:15予多巴胺以5μg/kg?min靜脈泵入，根據(jù)血壓變化逐漸調(diào)整劑量至10μg/kg?min，16:30時(shí)心率升至90次/分，血壓75/45mmHg，SpO2升至88%（FiO2100%）。16:40予加溫至37℃的生理鹽水500mL靜脈滴注（滴速80mL/h），補(bǔ)充血容量，改善循環(huán)灌注，每15分鐘記錄1次生命體征，每30分鐘復(fù)查血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)調(diào)整用藥劑量。2.復(fù)溫護(hù)理（1）復(fù)溫方案實(shí)施：采用“主動(dòng)外復(fù)溫+主動(dòng)內(nèi)復(fù)溫”聯(lián)合方式。外復(fù)溫：患兒全身擦干后穿恒溫保暖衣（溫度設(shè)定37℃），頭部戴保暖帽，四肢包裹一次性保暖毯，使用暖風(fēng)機(jī)（溫度38-40℃，距離身體50cm，避免直吹面部）持續(xù)保暖；內(nèi)復(fù)溫：所有靜脈輸注液體（生理鹽水、碳酸氫鈉、葡萄糖溶液）均經(jīng)加溫儀加溫至37℃后輸注，呼吸機(jī)吸入氣體經(jīng)加溫濕化器加溫至37℃、濕度100%，防止氣道熱量丟失。（2）體溫監(jiān)測(cè)與調(diào)整：采用肛溫監(jiān)測(cè)核心體溫（每15分鐘測(cè)量1次），初始肛溫34.8℃，16:00時(shí)升至35.5℃，16:30時(shí)達(dá)36.0℃，17:00時(shí)穩(wěn)定在36.5℃，達(dá)到目標(biāo)體溫后改為每30分鐘監(jiān)測(cè)1次，維持肛溫36.0-37.0℃。復(fù)溫過(guò)程中嚴(yán)格控制速度，每小時(shí)復(fù)溫0.5-1℃，避免復(fù)溫過(guò)快導(dǎo)致復(fù)溫性休克（如出現(xiàn)心率驟升、血壓下降，立即減慢復(fù)溫速度）。3.氣道護(hù)理與窒息預(yù)防（1）分泌物清除：每1-2小時(shí)用6Fr無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管插管內(nèi)吸痰，吸痰前予100%FiO2通氣2分鐘，吸痰時(shí)負(fù)壓控制在0.02-0.03MPa，插入深度超過(guò)氣管插管末端1-2cm，每次吸痰時(shí)間＜15秒，吸痰后再次予100%FiO2通氣2分鐘，防止缺氧。初始痰液為淡粉色泡沫痰，量約5-10mL/次，17:00后逐漸轉(zhuǎn)為白色黏液痰，量減少至2-3mL/次，記錄痰液顏色、性質(zhì)及量，作為病情判斷依據(jù)。（2）氣道濕化管理：呼吸機(jī)加溫濕化器水位維持在“MIN-MAX”刻度之間，使用無(wú)菌蒸餾水作為濕化液，每4小時(shí)更換1次，確保吸入氣體濕度100%，避免氣道干燥導(dǎo)致痰液黏稠。16:30時(shí)發(fā)現(xiàn)濕化器水位低于“MIN”刻度，立即補(bǔ)充濕化液并檢查濕化器工作狀態(tài)，后續(xù)增加水位監(jiān)測(cè)頻率（每2小時(shí)1次）。（3）體位與導(dǎo)管固定：患兒取去枕平臥位，頭偏向右側(cè)（避免壓迫動(dòng)脈穿刺側(cè)），防止嘔吐物誤吸；每2小時(shí)協(xié)助翻身1次（右側(cè)→平臥→左側(cè)），翻身時(shí)由2名護(hù)士協(xié)作，1人固定氣管插管及靜脈通路，1人操作體位變換，避免導(dǎo)管移位或脫出。氣管插管固定貼每24小時(shí)更換1次，更換時(shí)檢查口腔黏膜有無(wú)壓迫損傷，18:00更換固定貼時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)口角黏膜輕微發(fā)紅，予涂抹維生素B2軟膏保護(hù)，后續(xù)未再出現(xiàn)黏膜損傷。4.家屬溝通與心理支持（1）分階段溝通：15:55（急救關(guān)鍵期），由責(zé)任護(hù)士向家屬簡(jiǎn)要說(shuō)明患兒病情（意識(shí)喪失、呼吸心跳停止）及當(dāng)前搶救措施（心肺復(fù)蘇、氣管插管、藥物治療），告知“搶救正在全力進(jìn)行，有進(jìn)展會(huì)及時(shí)通知”，避免家屬過(guò)度恐慌；16:30（患兒恢復(fù)自主心律后），再次與家屬溝通，詳細(xì)說(shuō)明生命體征變化（心率90次/分、血壓75/45mmHg），解釋“自主心律恢復(fù)是重要進(jìn)展，但仍需密切觀察”，緩解家屬焦慮；18:00（病情相對(duì)穩(wěn)定后），向家屬發(fā)放“溺水患兒護(hù)理告知書”，講解后續(xù)治療流程（呼吸機(jī)支持、病情監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持）及家屬配合要點(diǎn)（保持安靜、避免探視過(guò)多）。（2）情感支持：為家屬提供急診休息區(qū)座椅及熱水，安排家屬輪流休息；鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)家屬的疑問(wèn)耐心解答（如“孩子什么時(shí)候能醒”“會(huì)不會(huì)有后遺癥”），用“目前病情在好轉(zhuǎn)，我們會(huì)密切監(jiān)測(cè)，有情況及時(shí)處理”等語(yǔ)言給予信心；記錄家屬聯(lián)系方式，確保病情變化時(shí)能及時(shí)溝通。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院6-24小時(shí)）1.病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估（1）生命體征監(jiān)測(cè)：每30分鐘記錄心率、血壓、呼吸、SpO2、體溫，18:00時(shí)患兒生命體征：心率100次/分，血壓85/50mmHg，呼吸20次/分（呼吸機(jī)輔助），SpO296%（FiO2降至80%），體溫36.8℃，生命體征趨于穩(wěn)定，改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率變異度及心律失常情況，24小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)心律失常。（2）意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，17:00時(shí)患兒瞳孔直徑縮小至3mm，對(duì)光反射遲鈍（GCS4分：E1V1M2）；20:00時(shí)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏（GCS6分：E2V2M2）；24:00時(shí)患兒可自主睜眼，對(duì)刺痛有肢體回縮反應(yīng)（GCS8分：E3V2M3）。每小時(shí)觀察有無(wú)抽搐（肢體強(qiáng)直、眼球上翻、口吐白沫），遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉5mg/kg（110mg）肌內(nèi)注射（18:00、24:00各1次），預(yù)防腦水腫導(dǎo)致的抽搐，24小時(shí)內(nèi)無(wú)抽搐發(fā)生。（3）器官功能監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化全套、血?dú)夥治觯?8:00復(fù)查結(jié)果：WBC13.2×10?/L，N%78.5%（感染指標(biāo)較前下降）；血?dú)夥治鰌H7.32，PaO285mmHg（FiO280%），PaCO248mmHg，BE-5.2mmol/L（酸中毒改善）；生化指標(biāo)：GLU8.5mmol/L，K?4.8mmol/L，Na?135mmol/L（電解質(zhì)恢復(fù)正常），CK850U/L，CK-MB25U/L，cTnI0.2ng/mL（心肌損傷指標(biāo)下降）。20:00留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄尿量，維持尿量≥1mL/kg?h（患兒目標(biāo)尿量≥22mL/h），18:00-24:00尿量波動(dòng)在25-30mL/h，提示腎灌注良好。24:00復(fù)查胸片：雙肺野透亮度較前改善，彌漫性斑片狀影范圍縮小，肺水腫減輕。2.呼吸支持調(diào)整與氣道管理（1）呼吸機(jī)參數(shù)優(yōu)化：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步降低呼吸支持強(qiáng)度，18:00時(shí)FiO2降至80%，PEEP5cmH2O；20:00血?dú)夥治鰌H7.38，PaO295mmHg，PaCO242mmHg，將FiO2降至60%，PEEP調(diào)整為4cmH2O；24:00血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常（pH7.40，PaO298mmHg，PaCO240mmHg），F(xiàn)iO2降至50%，PEEP3cmH2O，潮氣量、呼吸頻率維持不變。調(diào)整參數(shù)后密切觀察SpO2及呼吸頻率變化，避免參數(shù)調(diào)整過(guò)快導(dǎo)致缺氧。（2）氣管插管護(hù)理：每日更換氣管插管固定貼，更換時(shí)檢查插管深度（仍為15cm），確保無(wú)移位；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力（維持25-30cmH2O），19:00時(shí)發(fā)現(xiàn)氣囊壓力20cmH2O，立即用注射器緩慢充氣至28cmH2O，避免氣囊壓力過(guò)低導(dǎo)致漏氣。吸痰頻率調(diào)整為每2-3小時(shí)1次，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套、使用一次性吸痰管），吸痰后觀察痰液培養(yǎng)標(biāo)本（24小時(shí)內(nèi)送檢2次，均未培養(yǎng)出致病菌），預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。3.營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)：患兒昏迷期間無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑于20:00予14Fr硅膠鼻飼管置入，插入深度35cm，聽診胃部氣過(guò)水聲確認(rèn)位置正確后固定。初始予兒科專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能量密度1kcal/mL）50mL，每4小時(shí)1次，鼻飼前回抽胃液（無(wú)咖啡色胃液，提示無(wú)胃黏膜損傷），鼻飼時(shí)抬高床頭30°，用輸液泵控制輸注速度（5mL/min），鼻飼后用溫開水20mL沖管，防止鼻飼管堵塞。24:00鼻飼量增加至80mL，患兒無(wú)腹脹、嘔吐等不適。（2）血糖監(jiān)測(cè)與控制：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，20:00血糖8.2mmol/L，22:00血糖7.5mmol/L，24:00血糖6.0mmol/L，血糖逐漸恢復(fù)正常，未使用胰島素治療。告知家屬避免探視時(shí)攜帶甜食，防止患兒血糖波動(dòng)。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）腦水腫預(yù)防：遵醫(yī)囑予20%甘露醇注射液0.5g/kg（11g，換算為20%甘露醇55mL）靜脈滴注，每8小時(shí)1次（20:00、4:00、12:00），滴注時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)，確保脫水效果。使用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀每4小時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓＜20mmHg，24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓波動(dòng)在15-18mmHg，無(wú)明顯升高。保持患兒頭部中立位，避免頭部過(guò)屈或過(guò)伸，減少顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)；避免患兒劇烈哭鬧（昏迷期無(wú)此情況），防止顱內(nèi)壓驟升。（2）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰、靜脈穿刺、鼻飼時(shí)戴無(wú)菌手套，使用一次性醫(yī)療器械；遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注（每12小時(shí)1次，20:00首次給藥），預(yù)防肺部感染；每日更換靜脈輸液管路及穿刺部位敷料，觀察右前臂外周靜脈穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液（24小時(shí)內(nèi)無(wú)異常）；監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫＞38.5℃，及時(shí)予溫水擦浴物理降溫，24小時(shí)內(nèi)患兒體溫維持在36.0-37.0℃，無(wú)發(fā)熱。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院24小時(shí)后）1.意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)（1）意識(shí)喚醒干預(yù)：每日予多感官刺激促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，聽覺刺激：播放患兒熟悉的兒歌（如《小星星》）及母親聲音錄音（“寶寶加油，媽媽在身邊”），每次15-20分鐘，每日3次；視覺刺激：用紅色、黃色等鮮艷色彩的玩具在患兒眼前緩慢移動(dòng)，每次10分鐘，每日3次；觸覺刺激：護(hù)士戴無(wú)菌手套，用溫毛巾輕柔按摩患兒四肢皮膚（從手足向軀干方向），每次15分鐘，每日2次。入院48小時(shí)后，患兒GCS評(píng)分提升至10分（E3V3M4），可遵囑完成“睜眼睛”“握握手”等簡(jiǎn)單動(dòng)作。（2）肢體功能鍛煉：患兒意識(shí)清醒后，先進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)（每2小時(shí)1次），包括肩關(guān)節(jié)外展（90°）、肘關(guān)節(jié)屈伸（0-135°）、髖關(guān)節(jié)屈伸（0-90°）、膝關(guān)節(jié)屈伸（0-120°）、踝關(guān)節(jié)背伸（0-30°），每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5-10次，動(dòng)作輕柔緩慢，避免關(guān)節(jié)損傷。入院72小時(shí)后，指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動(dòng)肢體活動(dòng)：協(xié)助患兒坐起（床頭抬高30°→45°→60°，逐漸增加角度），鼓勵(lì)患兒自主抬臂、抬腿，每次5分鐘，每日3次；入院7天后，患兒可獨(dú)立坐起，能自主完成穿衣、進(jìn)食等簡(jiǎn)單動(dòng)作，肢體活動(dòng)功能恢復(fù)正常。2.呼吸功能康復(fù)與氣道管理（1）呼吸機(jī)撤離與氧療調(diào)整：入院48小時(shí)后，患兒意識(shí)清醒（GCS評(píng)分12分），吞咽反射恢復(fù)（洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)），血?dú)夥治龀掷m(xù)正常，F(xiàn)iO2降至40%，PEEP2cmH2O，遵醫(yī)囑進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）：采用T管吸氧（FiO240%），持續(xù)30分鐘，期間監(jiān)測(cè)心率（95次/分）、血壓（90/55mmHg）、SpO2（97%），無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，SBT成功。于入院72小時(shí)予拔除氣管插管，改為面罩吸氧（FiO230%），拔管后密切觀察患兒呼吸頻率（20次/分）及有無(wú)嗆咳、呼吸困難，24小時(shí)內(nèi)無(wú)呼吸異常。入院7天后，患兒呼吸平穩(wěn)，改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min）；10天后停用氧氣，呼吸頻率維持在18-22次/分，SpO298%-100%，呼吸功能完全恢復(fù)。（2）呼吸道廓清：拔管后指導(dǎo)患兒有效咳嗽排痰：協(xié)助患兒取坐位或半坐位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下往上、由外向內(nèi)輕拍患兒背部（避開腎區(qū)），每次5-10分鐘，每日3次，促進(jìn)痰液排出。入院5天后，患兒可自主有效咳嗽，痰液量明顯減少（每日＜5mL），無(wú)肺部感染征象。3.營(yíng)養(yǎng)支持與飲食過(guò)渡（1）鼻飼至經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡：入院48小時(shí)后，患兒意識(shí)清醒，吞咽反射恢復(fù)，開始減少鼻飼量（從80mL/次減至50mL/次），增加經(jīng)口進(jìn)食：初始予米湯5-10mL，每日3次，觀察有無(wú)嗆咳；無(wú)嗆咳后逐漸過(guò)渡至稀粥、爛面條，每日5-6次，少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致腹脹。入院7天后，患兒可正常吞咽，完全停用鼻飼，改為軟食（如雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥），每日3次正餐+2次加餐，保證每日蛋白質(zhì)攝入（1.5-2g/kg）及維生素（新鮮蔬菜、水果），促進(jìn)身體修復(fù)。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量體重1次，入院時(shí)體重22kg，入院7天體重22.5kg，出院時(shí)（14天）體重23kg，體重穩(wěn)步增長(zhǎng)，提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好。監(jiān)測(cè)血清白蛋白（入院時(shí)35g/L，出院時(shí)40g/L），指標(biāo)正常，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。4.家屬健康指導(dǎo)與隨訪計(jì)劃（1）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向家屬詳細(xì)演示肢體被動(dòng)活動(dòng)（如關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩）及主動(dòng)活動(dòng)（如坐起、行走）的方法，指導(dǎo)家屬出院后每日協(xié)助患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（每次20-30分鐘，每日2次），避免過(guò)度勞累；告知家屬觀察患兒有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常（如記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、肢體活動(dòng)障礙），若出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（2）安全防護(hù)教育：通過(guò)案例講解溺水的危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)兒童監(jiān)護(hù)的重要性（避免兒童單獨(dú)靠近泳池、河流、浴缸等水域，即使有成人陪同也需保持視線不離開兒童）；現(xiàn)場(chǎng)演示徒手心肺復(fù)蘇操作（胸外按壓部位、深度、頻率，人工呼吸方法），讓家屬模擬操作，直至完全掌握，確保在緊急情況下能正確實(shí)施急救；發(fā)放“兒童心肺復(fù)蘇操作手冊(cè)”，方便家屬后續(xù)復(fù)習(xí)。（3）隨訪與復(fù)查指導(dǎo)：制定隨訪計(jì)劃：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到兒科門診隨訪，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化全套、胸片、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（如GCS評(píng)分、智力發(fā)育評(píng)估）；告知家屬隨訪的重要性，避免因患兒外觀恢復(fù)正常而忽視潛在的神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題；提供科室聯(lián)系電話及醫(yī)生微信，方便家屬隨時(shí)咨詢康復(fù)過(guò)程中的疑問(wèn)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)急救流程高效規(guī)范：入院后立即啟動(dòng)兒童溺水急救預(yù)案，醫(yī)護(hù)配合默契，胸外按壓、氣管插管、藥物干預(yù)等措施在5分鐘內(nèi)全部實(shí)施，嚴(yán)格遵循“先救命后治傷”原則，1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)患兒自主心律，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了關(guān)鍵時(shí)間。復(fù)溫護(hù)理采用“內(nèi)外結(jié)合”方式，精準(zhǔn)控制復(fù)溫速度，避免復(fù)溫性休克，2小時(shí)內(nèi)將核心體溫恢復(fù)至正常范圍，改善了循環(huán)灌注，為器官功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。病情監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)全面：通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血?dú)夥治?、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等手段，實(shí)時(shí)掌握患兒生命體征及器官功能變化，尤其是對(duì)心肌損傷、電解質(zhì)紊亂、腦水腫等潛在風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)，能及時(shí)調(diào)整治療方案（如根據(jù)血鉀變化調(diào)整胰島素用量、根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整甘露醇劑量），有效預(yù)防了多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒住院期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。家屬支持體系完善：建立“分階段溝通+情感支持+健康指導(dǎo)”的家屬護(hù)理模式，在急救期重點(diǎn)緩解家屬恐慌，穩(wěn)定期詳細(xì)講解病情，恢復(fù)期強(qiáng)化健康指導(dǎo)，既保證了家屬的知情權(quán)，又緩解了其焦慮情緒。同時(shí)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示、手冊(cè)發(fā)放等方式，讓家屬掌握心肺復(fù)蘇及康復(fù)訓(xùn)練技能，為患兒出院后康復(fù)及溺水預(yù)防提供了保障。（二）護(hù)理不足之處急救期家屬溝通深度不足：急救初期因?qū)Ｗ⒂趽尵炔僮鳎c家屬溝通時(shí)僅簡(jiǎn)要告知病情及措施，未詳細(xì)解釋病情風(fēng)險(xiǎn)（如“即使恢復(fù)自主心律，仍可能出現(xiàn)腦水腫、感染等并發(fā)癥”），導(dǎo)致家屬初期存在認(rèn)知偏差（認(rèn)為“孩子恢復(fù)心跳就安全了”），后續(xù)雖補(bǔ)充溝通，但增加了家屬的焦慮時(shí)間，也影響了家屬對(duì)治療的配合度?？祻?fù)訓(xùn)練個(gè)性化不足：恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練方案主要依據(jù)常規(guī)護(hù)理流程制定，未根據(jù)患兒每日的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力