急性上呼吸道感染合并中耳炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，4歲6個(gè)月，因“發(fā)熱伴咳嗽3天，左耳疼痛1天”于2025年9月15日10:00收入我院兒科住院治療?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，平素體健，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)傳染病接觸史，父母均健康，無家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴陣發(fā)性干咳，無喘息、氣促，無嘔吐、腹瀉。家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時(shí)下降，但約4-6小時(shí)后復(fù)升。1天前患兒出現(xiàn)左耳疼痛，呈陣發(fā)性刺痛，哭鬧不安，夜間尤甚，拒絕觸摸左耳，偶有搖頭動(dòng)作。為求進(jìn)一步診治，今日來我院就診，門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比25%；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L。耳鏡檢查示：左外耳道清潔，鼓膜充血、腫脹，呈橘紅色，鼓膜活動(dòng)度差，未見穿孔。門診以“急性上呼吸道感染合并急性化膿性中耳炎（左）”收入院。（三）體格檢查入院時(shí)體溫38.8℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmHg，體重18kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，哭鬧不安。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻黏膜充血、腫脹，雙側(cè)鼻腔可見少量清稀分泌物，鼻中隔無偏曲。外耳道清潔，左耳鼓膜充血、腫脹明顯，鼓膜標(biāo)志不清，右耳鼓膜未見異常?？诖綗o發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物附著。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L（參考值4-12×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比72%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞百分比25%（參考值20-50%），單核細(xì)胞百分比3%（參考值3-8%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)250×10?/L（參考值125-350×10?/L）。2.C反應(yīng)蛋白（2025-09-15門診）：28mg/L（參考值0-10mg/L），提示細(xì)菌感染可能性大。3.耳鏡檢查（2025-09-15門診）：左外耳道皮膚無紅腫，耵聹少許，清理后見鼓膜彌漫性充血、腫脹，鼓膜緊張部呈橘紅色，錘骨短突突出明顯，鼓膜活動(dòng)度差，未見穿孔及膿性分泌物溢出；右耳鼓膜完整，色澤正常，活動(dòng)度良好。4.胸片（2025-09-15住院）：雙肺紋理增粗、模糊，未見明顯實(shí)變影，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。提示急性支氣管炎改變。5.血清電解質(zhì)（2025-09-15住院）：血鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯100mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.1-2.6mmol/L），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與病毒、細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)患兒入院時(shí)體溫38.8℃，既往3天內(nèi)體溫最高達(dá)39.2℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高，符合細(xì)菌感染所致的炎癥反應(yīng)表現(xiàn)。體溫持續(xù)升高可導(dǎo)致患兒代謝增加、耗氧量增多，嚴(yán)重時(shí)可能引起驚厥等并發(fā)癥。（二）急性疼痛與左耳中耳黏膜炎癥刺激、鼓膜充血腫脹有關(guān)患兒出現(xiàn)左耳陣發(fā)性刺痛，哭鬧不安，拒絕觸摸左耳，偶有搖頭動(dòng)作，耳鏡檢查示左鼓膜充血、腫脹，符合急性中耳炎所致疼痛的臨床表現(xiàn)。疼痛可導(dǎo)致患兒煩躁、睡眠障礙，影響進(jìn)食及休息，不利于疾病恢復(fù)。（三）清理呼吸道無效與上呼吸道黏膜充血腫脹、分泌物增多有關(guān)患兒有陣發(fā)性干咳，鼻黏膜充血腫脹，雙側(cè)鼻腔可見少量清稀分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音。呼吸道分泌物增多且黏稠時(shí)，易堵塞氣道，導(dǎo)致通氣功能受限，加重咳嗽癥狀。（四）焦慮（患兒及家長）與患兒身體不適、疼痛及家長對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患兒因疼痛、發(fā)熱表現(xiàn)為哭鬧不安；家長對急性上呼吸道感染合并中耳炎的病因、治療過程及預(yù)后不了解，擔(dān)心疾病對患兒聽力造成影響，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為頻繁詢問病情、對治療措施存在疑慮。（五）知識缺乏（家長）與家長未接受過系統(tǒng)的急性上呼吸道感染合并中耳炎疾病知識教育有關(guān)家長對疾病的誘發(fā)因素、護(hù)理要點(diǎn)（如耳部護(hù)理、體溫監(jiān)測、用藥注意事項(xiàng)）、預(yù)防措施及并發(fā)癥的識別等知識缺乏，可能導(dǎo)致護(hù)理措施不到位，影響疾病恢復(fù)，甚至增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：鼓膜穿孔、聽力下降、顱內(nèi)感染與中耳炎癥未及時(shí)控制有關(guān)患兒左鼓膜充血腫脹明顯，若炎癥持續(xù)加重，可能導(dǎo)致鼓膜穿孔；長期中耳炎癥刺激可能影響聽力；嚴(yán)重感染擴(kuò)散時(shí)可能引起顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，需密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：患兒體溫在24-48小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），發(fā)熱期間無驚厥等并發(fā)癥發(fā)生。2.護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)監(jiān)測體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)及時(shí)采取物理降溫和藥物降溫措施；保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜；鼓勵(lì)患兒多飲水，保證液體攝入；密切觀察患兒精神狀態(tài)、面色、四肢溫度等，警惕高熱驚厥發(fā)生。（二）急性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：患兒左耳疼痛在12-24小時(shí)內(nèi)明顯緩解，哭鬧減少，能安靜休息及進(jìn)食。2.護(hù)理計(jì)劃：評估患兒疼痛程度，采用兒童疼痛評估量表（如FLACC量表）每2小時(shí)評估1次；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適體位，避免壓迫左耳；通過分散注意力的方法緩解患兒疼痛；保持耳部清潔干燥，避免外耳道進(jìn)水。（三）清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：患兒咳嗽癥狀在3-5天內(nèi)減輕，呼吸道分泌物減少，雙肺干啰音消失，呼吸平穩(wěn)。2.護(hù)理計(jì)劃：保持室內(nèi)空氣濕潤，濕度維持在55-65%；指導(dǎo)家長正確為患兒拍背排痰，每日4-6次；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋呼吸道分泌物；鼓勵(lì)患兒有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出；密切觀察患兒呼吸、咳嗽情況及痰液性質(zhì)、量。（四）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：患兒哭鬧明顯減少，能配合各項(xiàng)檢查治療；家長焦慮情緒緩解，對疾病治療有信心，能積極配合護(hù)理工作。2.護(hù)理計(jì)劃：多與患兒溝通交流，給予撫摸、安慰等情感支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系；向家長詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，解答家長疑問；及時(shí)向家長反饋患兒病情變化，讓家長了解治療效果。（五）知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：家長能掌握急性上呼吸道感染合并中耳炎的疾病知識、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施，能正確回答相關(guān)問題。2.護(hù)理計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等方式，向家長進(jìn)行疾病知識宣教；指導(dǎo)家長正確監(jiān)測體溫、進(jìn)行耳部護(hù)理、給患兒用藥及觀察藥物不良反應(yīng)；告知家長疾病的誘發(fā)因素及預(yù)防措施，如避免受涼、保持鼻腔通暢、避免用力擤鼻等。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間無鼓膜穿孔、聽力下降、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。2.護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患兒耳部癥狀，如耳痛是否加劇、有無耳道流膿等鼓膜穿孔表現(xiàn)；觀察患兒聽力情況，如對聲音的反應(yīng)是否遲鈍；密切監(jiān)測患兒生命體征、精神狀態(tài)、意識情況，警惕顱內(nèi)感染征象，如高熱持續(xù)不退、劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁不安等；遵醫(yī)囑及時(shí)、足量應(yīng)用抗生素，控制感染。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)患兒入院時(shí)體溫38.8℃，立即為其安置在安靜、通風(fēng)的病房，室溫控制在22-24℃，濕度55-65%。每4小時(shí)采用腋下體溫計(jì)測量體溫1次，并記錄在體溫單上。入院后1小時(shí)，患兒體溫升至39.1℃，首先采取物理降溫措施：用溫水擦拭患兒額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富部位，擦拭時(shí)間約15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底。同時(shí)鼓勵(lì)患兒多飲水，給予溫開水50ml，患兒配合飲用。30分鐘后復(fù)測體溫降至38.5℃。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液4ml（5ml:1g）口服，告知家長服藥后可能出現(xiàn)出汗，需及時(shí)更換潮濕衣物，避免受涼。服藥1小時(shí)后復(fù)測體溫37.8℃，患兒精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。在發(fā)熱期間，密切觀察患兒有無驚厥先兆，如眼球上翻、四肢強(qiáng)直、意識喪失等，患兒未出現(xiàn)上述癥狀。住院第2天上午，患兒體溫降至37.2℃，之后持續(xù)維持在正常范圍，未再出現(xiàn)發(fā)熱。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)采用FLACC疼痛評估量表對患兒進(jìn)行疼痛評估，入院時(shí)評分為6分（哭鬧，表情痛苦，偶爾踢腿，身體僵硬）。遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸滴劑1.5ml（100ml:1g）口服，緩解疼痛。協(xié)助患兒采取右側(cè)臥位，避免壓迫左耳，減少耳部刺激。為患兒提供玩具、動(dòng)畫片等，分散其注意力，患兒哭鬧逐漸減少。每2小時(shí)評估疼痛一次，入院后3小時(shí)，疼痛評分降至3分（偶爾哭鬧，表情稍顯不適，肢體活動(dòng)正常）。保持患兒左耳清潔干燥，告知家長在患兒洗澡時(shí)用耳塞或干凈棉球堵住外耳道口，避免外耳道進(jìn)水。住院第1天晚上，患兒疼痛評分降至1分，能安靜入睡，未再因耳痛哭鬧。住院第2天，患兒耳痛癥狀基本消失，對左耳觸摸無抗拒。（三）清理呼吸道無效的護(hù)理干預(yù)每日定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，使用加濕器維持室內(nèi)濕度在55-65%。遵醫(yī)囑給予生理鹽水2ml+布地奈德混懸液1mg霧化吸入治療，每日2次，每次10-15分鐘。霧化吸入后，協(xié)助患兒取坐位或側(cè)臥位，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部，力度以患兒不感到疼痛為宜，每次拍背5-10分鐘，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。指導(dǎo)家長正確的拍背方法，并協(xié)助其為患兒拍背。鼓勵(lì)患兒進(jìn)行有效咳嗽，當(dāng)患兒咳嗽時(shí)，協(xié)助其坐起，身體前傾，利于痰液咳出。密切觀察患兒咳嗽情況及痰液性質(zhì)，患兒咳嗽逐漸減輕，痰液由黏稠變?yōu)橄”。恐饾u減少。住院第3天，雙肺干啰音消失，咳嗽癥狀明顯緩解。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)護(hù)理過程中，主動(dòng)與患兒溝通，用溫和的語氣、親切的態(tài)度與患兒交流，給予其撫摸、擁抱等情感支持，患兒逐漸對護(hù)士產(chǎn)生信任，能配合各項(xiàng)操作。向家長詳細(xì)講解急性上呼吸道感染合并中耳炎的病因，告知其主要是由于上呼吸道感染時(shí)，病原體通過咽鼓管侵入中耳所致，治療以控制感染、對癥支持治療為主，預(yù)后良好，一般不會留下聽力后遺癥，緩解家長對預(yù)后的擔(dān)憂。及時(shí)向家長反饋患兒病情變化，如體溫下降情況、耳痛緩解情況等，讓家長了解治療效果。家長焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合護(hù)理工作，主動(dòng)向護(hù)士詢問患兒護(hù)理相關(guān)問題。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)通過口頭講解結(jié)合發(fā)放健康教育手冊的方式，向家長進(jìn)行疾病知識宣教。告知家長疾病的誘發(fā)因素主要包括受涼、感冒、鼻腔炎癥等，平時(shí)應(yīng)注意避免患兒受涼，根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物；保持鼻腔通暢，當(dāng)患兒鼻腔有分泌物時(shí)，指導(dǎo)家長用生理鹽水滴鼻或噴鼻，軟化分泌物后用吸鼻器輕輕吸出，避免用力擤鼻，以防分泌物通過咽鼓管進(jìn)入中耳。用藥指導(dǎo)方面，詳細(xì)告知家長所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如布洛芬混懸液用于退熱，可能出現(xiàn)胃腸道不適、出汗等，需飯后服用；抗生素需按療程服用，不可自行停藥或減量，以防感染復(fù)發(fā)或產(chǎn)生耐藥性。指導(dǎo)家長正確監(jiān)測體溫，告知腋下體溫測量方法及注意事項(xiàng)，體溫超過38.5℃時(shí)及時(shí)采取降溫措施。出院前，對家長進(jìn)行知識掌握情況提問，家長能正確回答疾病護(hù)理要點(diǎn)、用藥注意事項(xiàng)及預(yù)防措施等問題。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)密切觀察患兒耳部情況，每日用耳鏡檢查左耳鼓膜情況，觀察鼓膜充血腫脹是否減輕，有無耳道流膿。住院期間，患兒左耳鼓膜充血腫脹逐漸減輕，未出現(xiàn)耳道流膿及鼓膜穿孔表現(xiàn)。每日觀察患兒聽力情況，通過呼喚患兒姓名、播放玩具聲音等方式，觀察患兒對聲音的反應(yīng)，患兒反應(yīng)靈敏，未出現(xiàn)聽力遲鈍現(xiàn)象。密切監(jiān)測患兒生命體征，每4小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸1次，觀察患兒精神狀態(tài)、意識情況、有無頭痛、嘔吐等癥狀。患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，精神狀態(tài)良好，無頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁不安等顱內(nèi)感染征象。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，確保抗生素按時(shí)、足量輸入，以有效控制感染。住院期間，患兒未發(fā)生任何并發(fā)癥。（七）基礎(chǔ)護(hù)理保持患兒皮膚清潔干燥，每日為患兒擦浴1次，更換清潔衣物?；純喊l(fā)熱出汗后及時(shí)更換潮濕衣物，避免受涼。保證患兒充足的休息和睡眠，創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，減少探視人員，避免過多打擾。飲食方面，給予患兒清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如米粥、爛面條、雞蛋羹、蔬菜泥等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵(lì)患兒少食多餐，保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)疾病恢復(fù)。每日協(xié)助患兒漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.體溫監(jiān)測及時(shí)準(zhǔn)確，降溫措施得當(dāng)。在患兒發(fā)熱期間，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃每4小時(shí)監(jiān)測體溫，體溫超過38.5℃時(shí)及時(shí)采取物理降溫和藥物降溫措施，有效控制了患兒體溫，避免了高熱驚厥等并發(fā)癥的發(fā)生。2.疼痛評估與干預(yù)到位。采用FLACC疼痛評估量表動(dòng)態(tài)評估患兒疼痛程度，及時(shí)給予止痛藥物和非藥物止痛措施，有效緩解了患兒耳痛癥狀，提高了患兒的舒適度，促進(jìn)了患兒休息和進(jìn)食。3.呼吸道護(hù)理措施有效。通過霧化吸入、拍背排痰、保持室內(nèi)濕度等措施，促進(jìn)了患兒呼吸道分泌物的排出，減輕了咳嗽癥狀，雙肺干啰音及時(shí)消失，改善了患兒的呼吸功能。4.溝通交流良好。與患兒及家長建立了良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)向家長反饋病情變化，解答家長疑問，緩解了患兒及家長的焦慮情緒，提高了家長的配合度。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)。雖然向家長進(jìn)行了疾病知識宣教，但在宣教過程中，對疾病并發(fā)癥的具體表現(xiàn)及應(yīng)對措施講解不夠詳細(xì)，家長對如何早期識別鼓膜穿孔、聽力下降等并發(fā)癥的知識掌握不夠全面。2.疼痛評估的頻率可根據(jù)患兒病情變化進(jìn)行調(diào)整。在患兒疼痛癥狀明顯緩解后，仍每2小時(shí)評估1次疼痛，評估頻率略顯過高，可適當(dāng)減少評估次數(shù)，避免增加患兒不必要的不適。3.對患兒心理需求的關(guān)注可進(jìn)一步細(xì)化。雖然采取了分散注意力等方法緩解