中醫(yī)科醫(yī)生中醫(yī)藥辨證施治與慢病調(diào)理工作心得從事中醫(yī)臨床工作十余載，接診過(guò)thousands例慢病患者，深感中醫(yī)藥在慢病調(diào)理中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)與深厚底蘊(yùn)。慢病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病程纏綿，病機(jī)復(fù)雜，非一方一藥所能速效，需醫(yī)者守正創(chuàng)新，辨證施治，方能緩緩圖功。臨證中，我深刻體會(huì)到“辨證”是慢病調(diào)理的核心。曾遇一位高血壓病史十年的患者，長(zhǎng)期服用西藥血壓控制尚可，但頭暈、乏力、失眠等癥狀仍存，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。初診時(shí)，若僅以肝陽(yáng)上亢論治，予平肝潛陽(yáng)之劑，雖能暫時(shí)緩解頭暈，卻無(wú)法改善整體狀況。細(xì)究之下，患者年過(guò)半百，腎氣漸衰，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，清陽(yáng)不升，濁陰不降，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以健脾益氣、溫腎化痰為法，用參苓白術(shù)散合二陳湯加減，輔以天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)。服藥月余，患者頭暈減輕，睡眠改善，續(xù)服三月，血壓波動(dòng)減小，西藥減量，生活質(zhì)量顯著提高。此案例讓我更加堅(jiān)信，慢病辨證需立足整體，透過(guò)表象探求本質(zhì)，不可被西醫(yī)病名束縛，更不能見(jiàn)癥治癥。慢病調(diào)理，“扶正祛邪”的尺度把握尤為關(guān)鍵。慢性支氣管炎急性發(fā)作期，患者咳喘痰多，胸悶氣急，此時(shí)標(biāo)實(shí)突出，當(dāng)以祛邪為主，宣肺化痰，止咳平喘，常用麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯加減，快速控制病情。緩解期則以正虛為主，肺脾腎虛損，需扶正固本，補(bǔ)肺健脾益腎，玉屏風(fēng)散、六君子湯、金匱腎氣丸等隨證選用。曾有一老年患者，慢性支氣管炎病史二十余年，每年冬季反復(fù)發(fā)作，苦不堪言。初診時(shí)正值緩解期，見(jiàn)其面色?白，氣短乏力，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。辨證為肺腎氣虛，予金水六君煎加減，藥用當(dāng)歸、熟地、茯苓、半夏、陳皮、甘草，加黃芪、黨參、補(bǔ)骨脂、淫羊藿。連服半年，次年冬季未再急性發(fā)作，感冒次數(shù)亦明顯減少?？梢?jiàn)，慢病調(diào)理需根據(jù)疾病不同階段，動(dòng)態(tài)調(diào)整扶正與祛邪的比重，攻補(bǔ)適宜，方能取效?！爸挝床　彼枷朐诼≌{(diào)理中具有重要指導(dǎo)意義。糖尿病患者易并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變、眼底病變等，在控制血糖的同時(shí)，需提前干預(yù)。臨床中，對(duì)于血糖控制尚可，但已有輕微肢端麻木、視物模糊的患者，除常規(guī)滋陰補(bǔ)腎、益氣健脾外，常加用活血化瘀、通絡(luò)止痛之品，如雞血藤、絡(luò)石藤、丹參、桃仁、紅花等，以改善微循環(huán)，延緩并發(fā)癥發(fā)生。一位糖尿病病史八年的患者，出現(xiàn)雙下肢麻木刺痛，夜間尤甚，舌暗紅有瘀斑，脈澀。予玉泉丸合生脈散加減，加用雞血藤、牛膝、地龍、全蝎。服藥三月，麻木刺痛減輕，隨訪一年，未進(jìn)一步加重。這表明，慢病調(diào)理不能滿足于現(xiàn)有癥狀的緩解，更要著眼于預(yù)防病情進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生，做到既病防變。因人制宜是慢病調(diào)理的基本原則。同為高血壓病，年輕患者多屬肝陽(yáng)上亢，表現(xiàn)為頭暈頭脹、面紅目赤、煩躁易怒，治以平肝潛陽(yáng)，天麻鉤藤飲主之；老年患者多兼腎虛，表現(xiàn)為頭暈耳鳴、腰膝酸軟、畏寒肢冷，治以滋補(bǔ)肝腎，杞菊地黃丸加減。女性更年期綜合征患者，常伴有烘熱汗出、心煩失眠、月經(jīng)紊亂，多屬肝腎陰虛、沖任失調(diào)，予二仙湯合逍遙散加減。而男性患者若出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，則需考慮是否兼夾肝郁氣滯或腎陽(yáng)不足。此外，患者的生活習(xí)慣、職業(yè)特點(diǎn)、心理狀態(tài)等也需納入考量。一位長(zhǎng)期伏案工作的頸椎病患者，除頸項(xiàng)強(qiáng)痛外，伴有頭暈、手指麻木，辨證為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通，在活血化瘀、通絡(luò)止痛的同時(shí)，囑咐其每工作一小時(shí)活動(dòng)頸部，配合頸椎保健操，療效顯著提高。中藥配伍的精妙對(duì)慢病調(diào)理療效至關(guān)重要。慢病病程長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，常需多味藥物配伍使用，以兼顧多個(gè)病理環(huán)節(jié)。如治療慢性萎縮性胃炎，需健脾益氣以助運(yùn)化，常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓；疏肝理氣以暢氣機(jī)，選用柴胡、白芍、枳殼、陳皮；活血化瘀以改善胃黏膜血液循環(huán)，加用丹參、莪術(shù)、三七、當(dāng)歸；清熱解毒以清除胃內(nèi)濕熱毒邪，佐以蒲公英、白花蛇舌草、黃連、黃芩。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，寒溫并用，共奏健脾疏肝、活血解毒之功。曾有一患者，慢性萎縮性胃炎伴腸化生，胃脘痞滿隱痛，納差乏力，舌淡暗苔薄白，脈細(xì)弱。予上述方藥加減，服藥半年，癥狀消失，復(fù)查胃鏡示胃黏膜萎縮程度減輕，腸化生轉(zhuǎn)為輕度。此非一方一藥之效，實(shí)乃配伍得當(dāng)，切中病機(jī)之故。慢病調(diào)理非一朝一夕之功，需要醫(yī)患雙方密切配合，長(zhǎng)期堅(jiān)持。患者的依從性直接影響療效。臨床中，常遇到患者服藥數(shù)劑未見(jiàn)明顯效果便自行停藥或更換醫(yī)生，錯(cuò)失治療良機(jī)。因此，醫(yī)生需耐心向患者解釋病情，告知慢病調(diào)理的長(zhǎng)期性和必要性，制定合理的治療方案，并定期隨訪，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥。同時(shí)，要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。一位抑郁癥患者，情緒低落，興趣減退，失眠多夢(mèng)，伴有心悸乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。辨證為心脾兩虛，予歸脾湯加減，同時(shí)鼓勵(lì)其多參加社交活動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛(ài)好。經(jīng)過(guò)半年的藥物治療和心理調(diào)適，患者情緒明顯改善，重新回歸工作崗位。飲食調(diào)理是慢病調(diào)理的重要組成部分?！八幨惩础保侠淼娘嬍秤兄诩膊】祻?fù)。糖尿病患者需控制總熱量攝入，低糖、低脂、高纖維飲食，可食用山藥、南瓜、苦瓜、洋蔥等具有降糖作用的食物；高血壓患者宜低鹽飲食，多食芹菜、菠菜、黑木耳、菊花腦等平肝潛陽(yáng)之品；慢性腎病患者需低鹽、低蛋白飲食，避免食用豆制品、海鮮等。臨床中，常為患者制定個(gè)性化的飲食方案，如一位慢性腹瀉患者，辨證為脾胃虛寒，囑咐其忌食生冷油膩，多食生姜、大棗、山藥、蓮子等溫補(bǔ)脾胃之品，配合藥物治療，很快見(jiàn)效。生活方式的調(diào)整對(duì)慢病調(diào)理不可或缺。吸煙、酗酒、熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣是慢病發(fā)生發(fā)展的重要誘因。慢性阻塞性肺疾病患者必須戒煙，否則藥物治療效果大打折扣；高血壓、高血脂患者需控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、八段錦等；失眠患者需養(yǎng)成規(guī)律作息，睡前避免飲濃茶、咖啡，保持情緒穩(wěn)定。一位失眠患者，長(zhǎng)期熬夜工作，入睡困難，多夢(mèng)易醒，予酸棗仁湯加減，同時(shí)囑咐其調(diào)整作息時(shí)間，睡前泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)。兩周后，睡眠明顯改善。慢病調(diào)理需重視顧護(hù)脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能正常，則氣血充足，正氣旺盛，疾病易愈。慢病患者長(zhǎng)期服藥，脾胃易受損，故用藥需注意保護(hù)胃氣，避免使用過(guò)于苦寒、滋膩之品。如治療慢性肝炎，清熱解毒的同時(shí)，常加用白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁等健脾和胃之藥；治療慢性腎炎，利水消腫時(shí)，避免過(guò)度攻伐，加用黃芪、黨參、山藥等益氣健脾之品。一位慢性肝炎患者，服用苦寒解毒中藥后出現(xiàn)胃脘不適、納差便溏，予香砂六君子湯加減調(diào)理脾胃，待脾胃功能恢復(fù)后，再予原方減量，并加健脾之藥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。辨證施治需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查為中醫(yī)辨證提供了客觀依據(jù)，有助于更準(zhǔn)確地判斷病情、評(píng)估療效。如慢性腎病患者的腎功能檢查、尿常規(guī)、尿蛋白定量等，可反映腎虛、濕熱、瘀血等病理變化；慢性肝病患者的肝功能、肝臟B超等，可幫助判斷肝郁、脾虛、血瘀的程度。但不能完全依賴現(xiàn)代檢查結(jié)果，需與中醫(yī)四診合參。一位體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，舌淡紅苔薄白，脈弦。結(jié)合B超檢查，辨證為肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)，予逍遙散合四海舒郁丸加減，服藥三月，結(jié)節(jié)縮小。此案例說(shuō)明，現(xiàn)代檢查可發(fā)現(xiàn)潛在病變，中醫(yī)辨證施治可早期干預(yù)，防止病情進(jìn)展。慢病調(diào)理需注重調(diào)暢情志。情志不暢是慢病發(fā)生發(fā)展的重要因素，如肝郁氣滯可導(dǎo)致高血壓、冠心病、胃潰瘍等多種疾病。臨床中，需關(guān)注患者的情緒變化，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，配合疏肝解郁中藥治療。如治療乳腺增生，除活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)外，必用柴胡、郁金、青皮、陳皮等疏肝理氣之藥，并囑咐患者保持心情舒暢。一位乳腺增生患者，因工作壓力大，乳房脹痛明顯，經(jīng)前加重，予逍遙蔞貝散加減，配合心理疏導(dǎo)，兩個(gè)月后，脹痛消失，腫塊縮小。中藥劑型的選擇對(duì)慢病調(diào)理也很重要。慢病患者需長(zhǎng)期服藥，湯劑口感差，服用不便，可根據(jù)病情選用丸劑、膏劑、散劑等。丸劑作用緩和持久，適合長(zhǎng)期調(diào)理，如六味地黃丸、金匱腎氣丸等；膏劑滋補(bǔ)作用強(qiáng)，適合虛證患者，如十全大補(bǔ)膏、阿膠膏等；散劑服用方便，易于吸收，如三七粉、丹參粉等。一位慢性疲勞綜合征患者，辨證為氣血兩虛，予八珍湯加減制成膏劑，服用方便，口感好，患者易于接受，堅(jiān)持服用半年，體力恢復(fù)，精神好轉(zhuǎn)。慢病調(diào)理需守方與變方相結(jié)合。慢病病機(jī)相對(duì)穩(wěn)定，治療方案確定后，不宜頻繁更換，需守方堅(jiān)持服用，方能取效。但疾病是動(dòng)態(tài)變化的，若病情發(fā)生變化，則需及時(shí)調(diào)整方藥。如慢性支氣管炎緩解期予補(bǔ)肺健脾益腎方，若出現(xiàn)感冒發(fā)熱、咳喘加重，則需暫停原方，改予宣肺解表、化痰止咳之劑，待感冒控制后，再予原方調(diào)理。一位慢性腎炎患者，長(zhǎng)期服用健脾補(bǔ)腎、活血化瘀中藥，病情穩(wěn)定，某次因外感出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、尿蛋白增加，予銀翹散加減解表清熱，待外感痊愈后，續(xù)服原方，尿蛋白逐漸恢