中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)第一部分評(píng)估篇中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組一、前言吞咽障礙是一種常見的臨床癥狀，由多種疾病引起，可發(fā)生于吞咽過程的任一階段，不僅影響患者的攝食與營養(yǎng)吸收，還可能導(dǎo)致食物誤吸引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。為規(guī)范吞咽障礙的評(píng)估流程與方法，提高臨床診療與康復(fù)效果，中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定本共識(shí)。本部分（評(píng)估篇）重點(diǎn)闡述吞咽障礙的評(píng)估原則、具體評(píng)估方法及臨床應(yīng)用要點(diǎn)，為臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師等相關(guān)專業(yè)人員提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。二、吞咽障礙評(píng)估原則1.早期評(píng)估：對(duì)于存在吞咽障礙高危因素（如腦卒中、腦外傷、帕金森病、鼻咽癌放療后等）的患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早開展吞咽功能評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并干預(yù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2.全面系統(tǒng)：評(píng)估應(yīng)涵蓋患者的基礎(chǔ)疾病、全身狀況、吞咽相關(guān)器官功能、吞咽過程各階段表現(xiàn)及營養(yǎng)與心理狀態(tài)等多個(gè)方面，全面了解吞咽障礙的病因、類型、嚴(yán)重程度及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。3.個(gè)體化：根據(jù)患者的具體病情、年齡、認(rèn)知功能、配合程度等因素，選擇合適的評(píng)估方法和工具，制定個(gè)性化的評(píng)估方案。4.多學(xué)科協(xié)作：吞咽障礙的評(píng)估需要康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科、營養(yǎng)科等多學(xué)科專業(yè)人員的協(xié)作，共同完成病因診斷、功能評(píng)估及治療方案的制定。三、具體評(píng)估方法（一）臨床床旁評(píng)估臨床床旁評(píng)估是吞咽障礙的初步篩查方法，操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，可快速判斷患者是否存在吞咽障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步的儀器評(píng)估提供依據(jù)。1.病史采集：詳細(xì)詢問患者的基礎(chǔ)疾病史（如腦卒中、帕金森病、腫瘤等）、吞咽障礙的發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、表現(xiàn)形式（如進(jìn)食困難、飲水嗆咳、咽部異物感等）、飲食類型及營養(yǎng)狀況，同時(shí)了解患者的認(rèn)知功能、語言功能及心理狀態(tài)。2.體格檢查：（1）一般檢查：評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、呼吸功能及全身整體情況。（2）吞咽相關(guān)器官檢查：通過視診、觸診等方式，檢查口腔（如口唇、舌、牙齦、口腔黏膜等）、咽部（如軟腭、懸雍垂、咽反射等）、喉部（如喉結(jié)運(yùn)動(dòng)、聲帶功能等）及頸部肌肉的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能，判斷是否存在結(jié)構(gòu)異常或功能障礙。例如，檢查舌的運(yùn)動(dòng)范圍、力量及靈活性，觀察軟腭上抬是否對(duì)稱，評(píng)估咽反射的敏感性等。3.吞咽試驗(yàn)：（1）飲水試驗(yàn)：讓患者飲用不同量的溫水（通常為5ml、10ml、20ml、30ml），觀察患者的吞咽過程，判斷是否存在嗆咳、誤吸、吞咽延遲等情況。根據(jù)患者的表現(xiàn)可分為不同等級(jí)，用于初步判斷吞咽障礙的嚴(yán)重程度。需要注意的是，不同劑量的飲水試驗(yàn)對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估準(zhǔn)確性存在差異，臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合患者情況選擇合適的劑量。（2）食物試驗(yàn)：讓患者進(jìn)食不同性狀的食物（如流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀、固體等），觀察患者的進(jìn)食過程、吞咽速度、是否存在嗆咳、口腔殘留、咽部殘留等情況，評(píng)估患者對(duì)不同性狀食物的吞咽能力，為飲食指導(dǎo)提供依據(jù)。（二）儀器評(píng)估當(dāng)臨床床旁評(píng)估無法明確吞咽障礙的具體機(jī)制或嚴(yán)重程度時(shí)，需進(jìn)行儀器評(píng)估，以更直觀、準(zhǔn)確地觀察吞咽過程，為診斷和治療方案的制定提供精準(zhǔn)依據(jù)。1.視頻熒光吞咽造影檢查（VFSS）：（1）原理：讓患者吞咽含鋇劑的食物，通過X線動(dòng)態(tài)觀察吞咽過程中口腔、咽部、食管的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能，清晰顯示鋇劑的流動(dòng)路徑、殘留部位及是否存在誤吸等情況。（2）優(yōu)勢(shì)：可全面評(píng)估吞咽過程各階段的功能障礙，明確誤吸的發(fā)生時(shí)間、程度及原因，是目前評(píng)估吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（3）適用范圍：適用于各種類型的吞咽障礙患者，尤其對(duì)咽部及食管上段吞咽障礙的評(píng)估具有重要價(jià)值。但由于檢查具有放射性，孕婦、兒童等特殊人群應(yīng)慎用。2.纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（FEES）：（1）原理：將纖維內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔插入患者咽部，直接觀察咽部黏膜形態(tài)、軟腭運(yùn)動(dòng)、聲帶功能及吞咽過程中食物的殘留、誤吸情況，同時(shí)可評(píng)估患者的咳嗽反射和清喉能力。（2）優(yōu)勢(shì)：無放射性，可在床旁進(jìn)行，操作相對(duì)簡(jiǎn)便；可直接觀察咽部及喉部的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)評(píng)估咽期吞咽障礙及誤吸風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義；還可用于評(píng)估患者的感覺功能和吞咽訓(xùn)練效果。（3）適用范圍：適用于無法配合VFSS檢查的患者、需要反復(fù)評(píng)估吞咽功能的患者及吞咽訓(xùn)練過程中的療效監(jiān)測(cè)。但檢查過程中可能會(huì)引起患者的不適感（如惡心、嗆咳等），對(duì)患者的配合程度有一定要求。3.表面肌電圖（sEMG）：（1）原理：通過在患者頦下、舌骨下等部位放置電極，記錄吞咽過程中相關(guān)肌肉的肌電活動(dòng)信號(hào)，分析肌肉的收縮時(shí)間、強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性，評(píng)估吞咽相關(guān)肌肉的功能狀態(tài)。（2）優(yōu)勢(shì)：無創(chuàng)、可重復(fù)性好，可用于吞咽障礙的篩查、病情評(píng)估及吞咽訓(xùn)練的生物反饋治療；還可用于評(píng)估患者的吞咽努力程度和訓(xùn)練效果。（3）適用范圍：適用于各種原因引起的吞咽障礙，尤其對(duì)口腔期和咽期吞咽障礙的肌肉功能評(píng)估具有重要價(jià)值。但檢查結(jié)果易受電極放置位置、患者肌肉緊張程度等因素影響。4.食管測(cè)壓：（1）原理：將測(cè)壓導(dǎo)管插入患者食管，測(cè)量食管各段的壓力變化，評(píng)估食管平滑肌的收縮功能，判斷是否存在食管動(dòng)力障礙（如賁門失弛緩癥、食管痙攣等）。（2）優(yōu)勢(shì)：可直接測(cè)定食管下括約肌功能，是評(píng)估食管動(dòng)力障礙的重要方法。（3）適用范圍：主要用于評(píng)估食管期吞咽障礙，尤其對(duì)器質(zhì)性食管疾?。ㄈ缡彻馨?、食管瘢痕性狹窄等）和功能性食管動(dòng)力障礙的診斷具有重要價(jià)值。（三）營養(yǎng)與心理評(píng)估1.營養(yǎng)評(píng)估：吞咽障礙患者常存在營養(yǎng)攝入不足的問題，需定期評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，判斷是否存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良的程度，為營養(yǎng)支持方案的制定提供依據(jù)。2.心理評(píng)估：吞咽障礙可影響患者的進(jìn)食體驗(yàn)和生活質(zhì)量，容易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題。需通過心理量表（如焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等）評(píng)估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題并進(jìn)行干預(yù)。四、評(píng)估結(jié)果的臨床應(yīng)用1.診斷與病因分析：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，明確患者是否存在吞咽障礙、吞咽障礙的類型（如口腔期、咽期、食管期）、嚴(yán)重程度及病因，為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。例如，對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者，通過評(píng)估可明確吞咽障礙的階段和主要功能障礙點(diǎn)，指導(dǎo)康復(fù)治療；對(duì)于食管癌患者，通過評(píng)估可明確腫瘤的位置、大小及對(duì)吞咽功能的影響，為手術(shù)或放化療方案的選擇提供參考。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的吞咽能力評(píng)估結(jié)果，為患者制定個(gè)性化的飲食方案，選擇合適的食物性狀（如流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀、固體等）和進(jìn)食方式（如小口慢咽、低頭吞咽、側(cè)臥位吞咽等），避免食物誤吸，保證營養(yǎng)攝入。例如，對(duì)于存在輕度吞咽障礙的患者，可建議進(jìn)食糊狀食物，避免進(jìn)食流質(zhì)食物；對(duì)于存在嚴(yán)重吞咽障礙無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)及時(shí)給予鼻飼或胃造瘺等營養(yǎng)支持。3.康復(fù)治療方案制定：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，明確患者的功能障礙點(diǎn)，制定針對(duì)性的康復(fù)治療方案。例如，對(duì)于口腔期吞咽障礙患者，可進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如舌訓(xùn)練、口唇訓(xùn)練、咀嚼訓(xùn)練等）；對(duì)于咽期吞咽障礙患者，可進(jìn)行吞咽訓(xùn)練（如空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練、聲門上吞咽訓(xùn)練等）；對(duì)于存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，可進(jìn)行咳嗽反射訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練。4.療效監(jiān)測(cè)與預(yù)后判斷：定期對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，監(jiān)測(cè)康復(fù)治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，通過評(píng)估結(jié)果可判斷患者的預(yù)后情況，為臨床決策提供參考。例如，對(duì)于經(jīng)過一段時(shí)間康復(fù)治療后吞咽功能明顯改善的患者，可逐漸過渡到正常飲食；對(duì)于吞咽功能無明顯改善甚至加重的患者，需重新評(píng)估病因并調(diào)整治療方案。五、總結(jié)吞咽障礙的評(píng)估是臨床診療與康復(fù)的基礎(chǔ)，科學(xué)、規(guī)范的評(píng)估可明確吞咽障礙的病因、類型及嚴(yán)重程度，為治療方案的制定、飲食指導(dǎo)及療效