陣發(fā)性室上性心動過速宣貫一、射頻消融術(shù)總論2陣發(fā)性室上性心動過速宣貫心內(nèi)電生理檢查de基本知識傳統(tǒng)de記錄方式:整體心房和心室de電活動心內(nèi)電生理檢查:

針對傳導(dǎo)系統(tǒng)de電活動射頻消融術(shù)de原理射頻消融術(shù)de原理: 經(jīng)消融電極導(dǎo)管五零零kHz電流作用于局部心肌, 消融電極－心肌組織界面de阻抗高 電阻熱.射頻消融術(shù)de原理組織溫度≥五零度,局部心肌脫水、凝固和壞死, 喪失電活動能力.心動過速病灶被永久性損毀.損傷灶范圍（mm):L四～一二,W四～八,D四～六. 邊緣清楚,壞死呈均勻一致性.損傷灶射頻消融術(shù)de過程

穿刺血管和放置電極導(dǎo)管,

電生理檢查 診斷和鑒別診斷,

標(biāo)測消融靶點(diǎn)（心動過速de病灶）,

放電消融,

電生理檢查 證實(shí)是否成功.射頻消融術(shù)de過程放置電極導(dǎo)管: 高位右心房,希氏束, 冠狀靜脈竇,右心室心尖.ICS五CS四CS三CS二CS一RVHBEHRAV一aVFHRAHBERVCS射頻消融術(shù)de并發(fā)癥并發(fā)癥（術(shù)者經(jīng)驗、設(shè)備、患者情況）:

與消融損傷有關(guān) 完全性房室阻滯, 與導(dǎo)管操作有關(guān) 心包填塞、瓣膜損傷, 與血管穿刺有關(guān) 局部血腫,動靜脈瘺, 其他 血栓栓塞,迷走反射.二、AVNRT10陣發(fā)性室上性心動過速宣貫房室交界內(nèi)de折返沖動曾有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)稱房室交界區(qū)折返性心動過速（AVJRT）房室交界區(qū)（包括AVN）存在兩條縱向分離de傳導(dǎo)途徑折返為根本機(jī)制de室上性心動過速（一）AVNRT概念逆行P’波常埋于QRS波群之間,可以出現(xiàn)在QRS波de之后、之中、甚至之前.R-P’時間<七零msⅡ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假R/假S波AVR、V一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波（二）AVNRT心電圖特點(diǎn)（三）AVNRT解剖基礎(chǔ)竇性沖動經(jīng)快、慢徑路前傳房早引起快徑路前傳阻滯室早引起慢徑路逆?zhèn)髯铚馄驶A(chǔ):心房到房室結(jié)存在兩條縱向分離de傳導(dǎo)途徑.誘發(fā)因素:心房和心室（異常）沖動某一途徑單向阻滯.（三）AVNRT解剖基礎(chǔ)FPHis常見型（慢快型）:（約占九零%）快徑路(FP)傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長慢徑路(SP)傳導(dǎo)速度慢,不應(yīng)期短慢徑前傳,快徑逆?zhèn)魃僖娦?（約占一零%）快慢型AVNRT:快徑前傳,慢徑逆?zhèn)髀虯VNRT:慢徑前傳,慢徑逆?zhèn)鳎ㄋ模〢VNRT分類遞減傳導(dǎo)心室刺激時VA間期逐漸延長快慢徑不應(yīng)期不同心房刺激時出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象

A一A二間期縮短一零ms,A二H二延長≥五零ms心房和心室都不是折返de必需成分,單純刺激心房或心室都不能影響心動過速de持續(xù),故又稱小折返（五）AVNRT電生理特點(diǎn)AVNRT遞減傳導(dǎo)三零零二五零S一S一S二VAVAS一S一S二HRA

CS五

CS四

CS三

CS二

CS一

RVAVNRT跳躍現(xiàn)象S一S一S二一三零S一S一S二二三零HRA

HBE

CS五

CS四

CS三

CS二

CS一

RV（六）AVNRT傳導(dǎo)曲線A一A二(ms)A二H二

(ms)一零零二零零三零零一零零三零零A二H二

(ms)一零零二零零三零零一零零三零零A一A二(ms)遞減性傳導(dǎo)正常人AVN傳導(dǎo)曲線AVN雙徑路傳導(dǎo)曲線a.不連續(xù)傳導(dǎo)（跳躍傳導(dǎo)）

b.慢徑路遞減傳導(dǎo)不明顯上位法:消融FP,由于靠近HIS,容易出現(xiàn)Ⅲ度AVB；消融FP后沖動經(jīng)SP下傳可能導(dǎo)致Ⅰ度AVB,即長PR綜合征,影響左室充盈,目前已不用.中位法:消融SP,成功率如下:上:二零%； 中:六零%下/后:一零%； CS竇口:一零%線性消融:中位法；每次放電后橫向移動（七）AVNRT射頻消融三、AVRT心房與心室之間,出現(xiàn)了房室結(jié)以外de電學(xué)聯(lián)系途徑,即旁路旁路de本質(zhì):胚胎期心臟發(fā)育過程中,房室之間纖維分隔不完全,致使有殘存de心肌束通過纖維隔.旁路與其它de心肌組織一樣,具有興奮性和傳導(dǎo)性一定條件下出現(xiàn)室上速,即房室折返性心動過速（AVRT）（一）AVRT概念（二）AVRT旁路旁路de模式圖旁路所處de區(qū)域:

二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)上（三）AVRT機(jī)制根本機(jī)制:折返傳導(dǎo)速度較AVN快:與普通心肌相同,沒有遞減傳導(dǎo),也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成de房室延擱不應(yīng)期較AVN長（多>三零零ms）全或無de傳導(dǎo)特性,無文氏現(xiàn)象,無遞減傳導(dǎo)（四）AVRT旁路電生理特點(diǎn)（四）AVRT旁路電生理特點(diǎn)VAVA心室程序期前刺激:

室房逆?zhèn)鳠o遞減

提示旁路PR間期縮短（<零.一二S）部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期

零.一二S）,起始部出現(xiàn)頓銼（Δ波）繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長,則ST-T改變會自行糾正）（五）預(yù)激綜合征心電圖是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動正常激動心室形成de融合波（五）預(yù)激綜合征心電圖完全顯性預(yù)激:QRS零.一六-零.二零S不完全顯性預(yù)激:QRS零.一二-零.一六S間歇性預(yù)激:間歇出現(xiàn),提示AP不應(yīng)期長隱匿性預(yù)激:AP只有逆?zhèn)鞴δ?ECG表現(xiàn)正常（六）預(yù)激綜合征分類順向型AVRT（O-AVRT）最為常見,占AVRTde九五%AVN前傳,AP逆?zhèn)髂嫦蛐虯VRT（A-AVRT）較為少見,占AVRTde五%AP前傳,AVN或另一條AP

逆?zhèn)鳎ǘ郃P折返）（七）AVRT分類窄QRS波后逆P性心動過速（束支阻滯除外）P’常緊隨QRS波之后,但不融合于QRS波之中R-P’<P’-R（R-P’/R-R<零.五）R-P’>七零ms（七）AVRT心電圖（O-AVRT）完全預(yù)激性QRS波后逆P性心動過速心動過速頻率較O-AVRT為快P’常淹沒于寬大畸形deQRS與繼發(fā)deST-T改變中需要與其他類型de寬QRS心動過速相鑒別（七）AVRT心電圖（A-AVRT）（八）AVRT旁路定位房室環(huán)de鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn):以LAO四五度deX線影像為基準(zhǔn),作鐘面分區(qū):（八）AVRT旁路定位原理一:旁路在心室de插入點(diǎn)（即旁路與心室de連接點(diǎn)）,對于心室來說,就相當(dāng)于一個異位起搏點(diǎn).心室在該點(diǎn)最早激動,然后向其它部位擴(kuò)布.因而產(chǎn)生Δ波de向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對應(yīng)de部位.（八）AVRT旁路定位原理二:對單極記錄電極而言:對向探測電極de向量,在電極上記錄到de是向上（正向）de波形；背離探測電極de向量,在電極上記錄到de是向下（負(fù)向）de波形.（八）AVRT旁路定位原理三:當(dāng)由二個探測電極共同組成一個導(dǎo)聯(lián)時,導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向,即由負(fù)極指向正極.此時,與導(dǎo)聯(lián)方向相同de向量,記錄到de是向上de波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反de向量,記錄到de是向下de波形.（八）AVRT旁路定位判斷依據(jù):理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前四零ms）de方向為標(biāo)準(zhǔn).但實(shí)際上,如果預(yù)激不充分,則Δ波并不明顯,方向也就無從判斷；而如果預(yù)激充分,則Δ波de方向就與同導(dǎo)聯(lián)deQRS主波方向相同.因而,典型預(yù)激,只要預(yù)激充分,只要以QRS主波方向作為判斷de依據(jù)即可.少數(shù)條件下,還要結(jié)合看Δ波de方向.（八）旁路定位規(guī)律一V一分左右如果V一為右束支阻滯圖形（QRS主波向上）,稱A型預(yù)激,提示為左側(cè)旁路；如果V一為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形,主波向下）,稱B型預(yù)激,提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時難分左右（八）旁路定位規(guī)律二II、III、avF導(dǎo)聯(lián)

（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個導(dǎo)聯(lián)deQRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏）,提示旁路位置靠前；如果這三個導(dǎo)聯(lián)deQRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏）,提示旁路位置靠后.因為對于房室環(huán)來說,前就是上,后就是下.（八）旁路定位規(guī)律三I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上,提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)de右側(cè),即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下,提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)de左側(cè),即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部（八）旁路定位隱匿性旁路旁路在竇性心律時無前傳功能,故而沒有預(yù)激de表現(xiàn),只在心動過速時參與心動過速de折返主要看心動過速時deP波形態(tài).例如,V一導(dǎo)聯(lián)deP波如果為正向,提示為左側(cè)旁路；如果V一導(dǎo)聯(lián)deP波為負(fù)向,提示為右側(cè)旁路.原理仍以向量de方向來解釋——在解剖上,右房在右前,左房在左后也可以根據(jù)心動過速時V一和V六導(dǎo)聯(lián)deR-P’距離判斷,左側(cè)旁路R-P’V一>V六,右側(cè)相反（八）旁路定位典型示例右后間隔旁路（TV六點(diǎn)）（八）旁路定位典型示例左側(cè)游離壁旁路（MV九點(diǎn)）靶點(diǎn)定位:瓣環(huán)上de心室最早激動點(diǎn)（EVA）記錄到AP電位心室起搏或心動過速時VA融合點(diǎn)試放電五s內(nèi)有效（九）AVRT射頻消融四、PSVTde鑒別46陣發(fā)性室上性心動過速宣貫AVNRTAVRT自律性AT產(chǎn)生機(jī)制折返激動折返激動自律性增高基本類型慢快/快慢/慢慢順向型/逆向型自律/房內(nèi)折返/觸發(fā)活動心室頻率(bpm)一五零-二一零一五零-二五零一零零-一六零P’形狀常融于QRS波內(nèi)

假Q(mào)/S/R波可見,倒置可見,多直立R-P’/R-R<一/二<一/二>一/二R-P’時距<七零ms>七零ms較長電生理特性跳躍、遞減、外加刺激可以誘發(fā)或終止無遞減、外加刺激可以誘發(fā)或終止溫醒現(xiàn)象可有超速抑制刺激不能誘發(fā)或終止五、階段小結(jié)&問題討論心內(nèi)電生理檢查基本概念和心內(nèi)電圖AVNRTAVRTPSTVde鑒別49陣發(fā)性室上性心動過速宣貫陣發(fā)性室上性心動過速宣貫一、射頻消融術(shù)總論51陣發(fā)性室上性心動過速宣貫心內(nèi)電生理檢查de基本知識傳統(tǒng)de記錄方式:整體心房和心室de電活動心內(nèi)電生理檢查:

針對傳導(dǎo)系統(tǒng)de電活動射頻消融術(shù)de原理射頻消融術(shù)de原理: 經(jīng)消融電極導(dǎo)管五零零kHz電流作用于局部心肌, 消融電極－心肌組織界面de阻抗高 電阻熱.射頻消融術(shù)de原理組織溫度≥五零度,局部心肌脫水、凝固和壞死, 喪失電活動能力.心動過速病灶被永久性損毀.損傷灶范圍（mm):L四～一二,W四～八,D四～六. 邊緣清楚,壞死呈均勻一致性.損傷灶射頻消融術(shù)de過程

穿刺血管和放置電極導(dǎo)管,

電生理檢查 診斷和鑒別診斷,

標(biāo)測消融靶點(diǎn)（心動過速de病灶）,

放電消融,

電生理檢查 證實(shí)是否成功.射頻消融術(shù)de過程放置電極導(dǎo)管: 高位右心房,希氏束, 冠狀靜脈竇,右心室心尖.ICS五CS四CS三CS二CS一RVHBEHRAV一aVFHRAHBERVCS射頻消融術(shù)de并發(fā)癥并發(fā)癥（術(shù)者經(jīng)驗、設(shè)備、患者情況）:

與消融損傷有關(guān) 完全性房室阻滯, 與導(dǎo)管操作有關(guān) 心包填塞、瓣膜損傷, 與血管穿刺有關(guān) 局部血腫,動靜脈瘺, 其他 血栓栓塞,迷走反射.二、AVNRT59陣發(fā)性室上性心動過速宣貫房室交界內(nèi)de折返沖動曾有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)稱房室交界區(qū)折返性心動過速（AVJRT）房室交界區(qū)（包括AVN）存在兩條縱向分離de傳導(dǎo)途徑折返為根本機(jī)制de室上性心動過速（一）AVNRT概念逆行P’波常埋于QRS波群之間,可以出現(xiàn)在QRS波de之后、之中、甚至之前.R-P’時間<七零msⅡ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假R/假S波AVR、V一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波（二）AVNRT心電圖特點(diǎn)（三）AVNRT解剖基礎(chǔ)竇性沖動經(jīng)快、慢徑路前傳房早引起快徑路前傳阻滯室早引起慢徑路逆?zhèn)髯铚馄驶A(chǔ):心房到房室結(jié)存在兩條縱向分離de傳導(dǎo)途徑.誘發(fā)因素:心房和心室（異常）沖動某一途徑單向阻滯.（三）AVNRT解剖基礎(chǔ)FPHis常見型（慢快型）:（約占九零%）快徑路(FP)傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長慢徑路(SP)傳導(dǎo)速度慢,不應(yīng)期短慢徑前傳,快徑逆?zhèn)魃僖娦?（約占一零%）快慢型AVNRT:快徑前傳,慢徑逆?zhèn)髀虯VNRT:慢徑前傳,慢徑逆?zhèn)鳎ㄋ模〢VNRT分類遞減傳導(dǎo)心室刺激時VA間期逐漸延長快慢徑不應(yīng)期不同心房刺激時出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象

A一A二間期縮短一零ms,A二H二延長≥五零ms心房和心室都不是折返de必需成分,單純刺激心房或心室都不能影響心動過速de持續(xù),故又稱小折返（五）AVNRT電生理特點(diǎn)AVNRT遞減傳導(dǎo)三零零二五零S一S一S二VAVAS一S一S二HRA

CS五

CS四

CS三

CS二

CS一

RVAVNRT跳躍現(xiàn)象S一S一S二一三零S一S一S二二三零HRA

HBE

CS五

CS四

CS三

CS二

CS一

RV（六）AVNRT傳導(dǎo)曲線A一A二(ms)A二H二

(ms)一零零二零零三零零一零零三零零A二H二

(ms)一零零二零零三零零一零零三零零A一A二(ms)遞減性傳導(dǎo)正常人AVN傳導(dǎo)曲線AVN雙徑路傳導(dǎo)曲線a.不連續(xù)傳導(dǎo)（跳躍傳導(dǎo)）

b.慢徑路遞減傳導(dǎo)不明顯上位法:消融FP,由于靠近HIS,容易出現(xiàn)Ⅲ度AVB；消融FP后沖動經(jīng)SP下傳可能導(dǎo)致Ⅰ度AVB,即長PR綜合征,影響左室充盈,目前已不用.中位法:消融SP,成功率如下:上:二零%； 中:六零%下/后:一零%； CS竇口:一零%線性消融:中位法；每次放電后橫向移動（七）AVNRT射頻消融三、AVRT心房與心室之間,出現(xiàn)了房室結(jié)以外de電學(xué)聯(lián)系途徑,即旁路旁路de本質(zhì):胚胎期心臟發(fā)育過程中,房室之間纖維分隔不完全,致使有殘存de心肌束通過纖維隔.旁路與其它de心肌組織一樣,具有興奮性和傳導(dǎo)性一定條件下出現(xiàn)室上速,即房室折返性心動過速（AVRT）（一）AVRT概念（二）AVRT旁路旁路de模式圖旁路所處de區(qū)域:

二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)上（三）AVRT機(jī)制根本機(jī)制:折返傳導(dǎo)速度較AVN快:與普通心肌相同,沒有遞減傳導(dǎo),也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成de房室延擱不應(yīng)期較AVN長（多>三零零ms）全或無de傳導(dǎo)特性,無文氏現(xiàn)象,無遞減傳導(dǎo)（四）AVRT旁路電生理特點(diǎn)（四）AVRT旁路電生理特點(diǎn)VAVA心室程序期前刺激:

室房逆?zhèn)鳠o遞減

提示旁路PR間期縮短（<零.一二S）部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期

零.一二S）,起始部出現(xiàn)頓銼（Δ波）繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長,則ST-T改變會自行糾正）（五）預(yù)激綜合征心電圖是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動正常激動心室形成de融合波（五）預(yù)激綜合征心電圖完全顯性預(yù)激:QRS零.一六-零.二零S不完全顯性預(yù)激:QRS零.一二-零.一六S間歇性預(yù)激:間歇出現(xiàn),提示AP不應(yīng)期長隱匿性預(yù)激:AP只有逆?zhèn)鞴δ?ECG表現(xiàn)正常（六）預(yù)激綜合征分類順向型AVRT（O-AVRT）最為常見,占AVRTde九五%AVN前傳,AP逆?zhèn)髂嫦蛐虯VRT（A-AVRT）較為少見,占AVRTde五%AP前傳,AVN或另一條AP

逆?zhèn)鳎ǘ郃P折返）（七）AVRT分類窄QRS波后逆P性心動過速（束支阻滯除外）P’常緊隨QRS波之后,但不融合于QRS波之中R-P’<P’-R（R-P’/R-R<零.五）R-P’>七零ms（七）AVRT心電圖（O-AVRT）完全預(yù)激性QRS波后逆P性心動過速心動過速頻率較O-AVRT為快P’常淹沒于寬大畸形deQRS與繼發(fā)deST-T改變中需要與其他類型de寬QRS心動過速相鑒別（七）AVRT心電圖（A-AVRT）（八）AVRT旁路定位房室環(huán)de鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn):以LAO四五度deX線影像為基準(zhǔn),作鐘面分區(qū):（八）AVRT旁路定位原理一:旁路在心室de插入點(diǎn)（即旁路與心室de連接點(diǎn)）,對于心室來說,就相當(dāng)于一個異位起搏點(diǎn).心室在該點(diǎn)最早激動,然后向其它部位擴(kuò)布.因而產(chǎn)生Δ波de向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對應(yīng)de部位.（八）AVRT旁路定位原理二:對單極記錄電極而言:對向探測電極de向量,在電極上記錄到de是向上（正向）de波形；背離探測電極de向量,在電極上記錄到de是向下（負(fù)向）de波形.（八）AVRT旁路定位原理三:當(dāng)由二個探測電極共同組成一個導(dǎo)聯(lián)時,導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向,即由負(fù)極指向正極.此時,與導(dǎo)聯(lián)方向相同de向量,記錄到de是向上de波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反de向量,記錄到de是向下de波形.（八）AVRT旁路定位判斷依據(jù):理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前四零ms）de方向為標(biāo)準(zhǔn).但實(shí)際上,如果預(yù)激不充分,則Δ波并不明顯,方向也就無從判斷；而如果預(yù)激充分,則Δ波de方向就與同導(dǎo)聯(lián)deQRS主波方向相同.因而,典型預(yù)激,只要預(yù)激充分,只要以QRS主波方向作為判斷de依據(jù)即可.少數(shù)條件下,還要結(jié)合看Δ波de方向.（八）旁路定位規(guī)律一V一分左右如果V一為右束支阻滯圖形（QRS主波向上）,稱A型預(yù)激,提示為左側(cè)旁路；如果V一為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形,主波向下）,稱B型預(yù)激,提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時難分左右（八）旁路定位規(guī)律二II、III、avF導(dǎo)聯(lián)

（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個導(dǎo)聯(lián)deQRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏）,提示旁路位置靠前；如果這三個導(dǎo)聯(lián)deQRS主波方向向下（又稱電軸上偏或