員工工傷認(rèn)定切結(jié)書模板為明確工傷認(rèn)定相關(guān)事實(shí)、責(zé)任及配合義務(wù)，確保工傷認(rèn)定工作依法依規(guī)開(kāi)展，本人（員工）就此次工傷事件相關(guān)事項(xiàng)鄭重作出如下切結(jié)：一、員工基本信息姓名：_________崗位：_________入職時(shí)間：_________所屬部門：_________二、工傷事實(shí)陳述本人于_________年_________月_________日，在_________（工作場(chǎng)所/工作任務(wù)執(zhí)行地點(diǎn)，如“公司車間”“外出辦公途中”“客戶現(xiàn)場(chǎng)”等），因_________（工作原因，如“操作XX設(shè)備”“搬運(yùn)工作物資”“執(zhí)行XX工作任務(wù)”等），發(fā)生_________（受傷經(jīng)過(guò)及傷情，如“不慎摔倒致腿部擦傷”“被器械碰撞致手部挫傷”等）的意外事故，導(dǎo)致身體受傷。三、工傷性質(zhì)確認(rèn)本人確認(rèn)：此次受傷事件發(fā)生于工作時(shí)間內(nèi)（或因工作需要的合理延伸時(shí)段）、工作場(chǎng)所（或因工作任務(wù)所需的合理區(qū)域），且系因履行工作職責(zé)、執(zhí)行工作任務(wù)導(dǎo)致，符合《工傷保險(xiǎn)條例》中關(guān)于工傷認(rèn)定的相關(guān)情形，屬于工傷范疇。四、配合義務(wù)與承諾1.材料配合：本人承諾積極配合用人單位及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門開(kāi)展工傷認(rèn)定工作，如實(shí)提供事故經(jīng)過(guò)說(shuō)明、醫(yī)療診斷證明、證人證言等全部相關(guān)材料，確保材料真實(shí)、完整、有效。2.事實(shí)真實(shí)性：本人保證就此次工傷事故的陳述完全屬實(shí)，無(wú)隱瞞、虛構(gòu)、歪曲事實(shí)的情形；若因故意提供虛假信息、隱瞞關(guān)鍵事實(shí)導(dǎo)致工傷認(rèn)定結(jié)果錯(cuò)誤或引發(fā)法律糾紛，本人愿承擔(dān)全部法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失。3.流程遵守：本人已知悉工傷認(rèn)定相關(guān)法律法規(guī)及流程要求，將嚴(yán)格遵守規(guī)定，配合完成后續(xù)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)等工作。五、簽字確認(rèn)員工（簽字）：____________________日期：_________年_________月_________日（可選）用人單位意見(jiàn)本單位確認(rèn)員工上述工傷事實(shí)陳述基本屬實(shí)，將依法配合開(kāi)展工傷認(rèn)定相關(guān)工作，并承擔(dān)用人單位應(yīng)盡的責(zé)任與義務(wù)。單位（蓋章）：____________________經(jīng)辦人（簽字）：____________________日期：_________年_________月_________日說(shuō)明：本模板需結(jié)合實(shí)際工傷場(chǎng)景補(bǔ)充細(xì)節(jié)，簽字前請(qǐng)務(wù)