2025年衛(wèi)生院醫(yī)院加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案為深入貫徹落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的系列部署要求，結(jié)合本區(qū)域衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展實(shí)際，現(xiàn)就2025年衛(wèi)生院加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作制定如下實(shí)施方案：一、總體要求與目標(biāo)以“居民健康為中心”，以“提升簽約服務(wù)質(zhì)量、增強(qiáng)居民獲得感”為核心，聚焦“擴(kuò)覆蓋、提質(zhì)量、強(qiáng)保障”三大主線，構(gòu)建“簽約—服務(wù)—管理—評(píng)價(jià)”全閉環(huán)服務(wù)體系。2025年重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1.簽約服務(wù)覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大：全人群簽約率達(dá)50%以上（較2024年提升8個(gè)百分點(diǎn)），重點(diǎn)人群（0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、殘疾人等）簽約率達(dá)70%以上，其中失能半失能老年人、計(jì)劃生育特殊家庭等特殊群體簽約率100%。2.服務(wù)質(zhì)量顯著提升：簽約居民年度健康管理服務(wù)完成率達(dá)95%以上，重點(diǎn)人群規(guī)范管理率達(dá)85%以上，簽約服務(wù)滿意度達(dá)90%以上（較2024年提升5個(gè)百分點(diǎn)）。3.服務(wù)模式創(chuàng)新突破：打造“1+1+N”簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)（1名家庭醫(yī)生+1名護(hù)士/公衛(wèi)醫(yī)師+N名專(zhuān)科醫(yī)生/健康管理師/心理咨詢師等），實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性服務(wù)精準(zhǔn)化、急難服務(wù)便捷化”。二、重點(diǎn)任務(wù)與具體措施（一）優(yōu)化簽約流程，提升簽約便捷度1.推行“分類(lèi)簽約、動(dòng)態(tài)管理”機(jī)制。根據(jù)居民健康需求，將簽約服務(wù)分為基礎(chǔ)包、個(gè)性包兩類(lèi)：基礎(chǔ)包覆蓋全體簽約居民，包含健康檔案管理、健康教育、基本醫(yī)療咨詢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、重點(diǎn)人群健康隨訪等6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)；個(gè)性包針對(duì)不同人群需求設(shè)計(jì)，如為高血壓患者提供動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、用藥調(diào)整建議；為老年人提供認(rèn)知功能篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；為孕產(chǎn)婦提供孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后抑郁篩查；為兒童提供生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、視力健康監(jiān)測(cè)等，居民可自主選擇“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”組合。2.拓展多元簽約渠道。依托“健康XX”微信小程序、衛(wèi)生院官網(wǎng)、電話預(yù)約等線上平臺(tái)，開(kāi)通“24小時(shí)簽約通道”；在村衛(wèi)生室、社區(qū)活動(dòng)中心等場(chǎng)所設(shè)置線下簽約點(diǎn)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)簽約；針對(duì)行動(dòng)不便的特殊群體，提供“上門(mén)簽約”服務(wù)，同步完成首次健康評(píng)估。簽約協(xié)議采用“簡(jiǎn)版+詳版”雙版本，簡(jiǎn)版明確服務(wù)項(xiàng)目與雙方權(quán)利義務(wù)，詳版細(xì)化個(gè)性服務(wù)內(nèi)容，簽約后1個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信/小程序推送電子協(xié)議，方便居民隨時(shí)查詢。（二）強(qiáng)化服務(wù)供給，提升簽約獲得感1.實(shí)施“一人一策”健康管理。簽約后15個(gè)工作日內(nèi)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成居民健康狀況綜合評(píng)估（涵蓋生理指標(biāo)、生活方式、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等維度），制定個(gè)性化健康管理方案。例如：對(duì)65歲以上老年人，結(jié)合體檢結(jié)果重點(diǎn)關(guān)注心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)，每季度開(kāi)展1次上門(mén)或電話隨訪；對(duì)高血壓患者，建立“血壓監(jiān)測(cè)-用藥調(diào)整-飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)”閉環(huán)管理，通過(guò)智能血壓計(jì)實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)，異常值自動(dòng)預(yù)警并觸發(fā)家庭醫(yī)生干預(yù)；對(duì)孕產(chǎn)婦，聯(lián)合產(chǎn)科專(zhuān)家制定產(chǎn)檢提醒、孕期營(yíng)養(yǎng)方案，產(chǎn)后42天協(xié)同社區(qū)護(hù)士開(kāi)展上門(mén)訪視。2.暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。與縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院建立“簽約居民優(yōu)先轉(zhuǎn)診”機(jī)制，簽約居民通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可優(yōu)先預(yù)約專(zhuān)家號(hào)、優(yōu)先安排檢查檢驗(yàn)（CT、MRI等檢查預(yù)約時(shí)間縮短至3個(gè)工作日內(nèi)）、優(yōu)先住院（急危重癥24小時(shí)內(nèi)安排）。衛(wèi)生院設(shè)立“轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)崗”，負(fù)責(zé)對(duì)接上級(jí)醫(yī)院，跟蹤轉(zhuǎn)診過(guò)程，確?！稗D(zhuǎn)診有記錄、過(guò)程可追溯、結(jié)果可反饋”。2025年計(jì)劃與3家縣級(jí)醫(yī)院簽訂專(zhuān)項(xiàng)合作協(xié)議，全年轉(zhuǎn)診服務(wù)量較2024年增長(zhǎng)30%。3.推進(jìn)“醫(yī)防融合”服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合公共衛(wèi)生科，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與簽約服務(wù)深度整合：在兒童健康管理中，結(jié)合預(yù)防接種時(shí)間節(jié)點(diǎn)提供生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估；在老年人健康管理中，同步開(kāi)展流感疫苗接種宣傳、肺炎球菌疫苗接種動(dòng)員；在慢性病管理中，融入戒煙、限酒、減重等行為干預(yù)。全年開(kāi)展“健康大課堂”“家庭健康日”等活動(dòng)不少于12場(chǎng)，覆蓋簽約居民5000人次以上。（三）加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升服務(wù)專(zhuān)業(yè)力1.組建“復(fù)合型”簽約團(tuán)隊(duì)。以全科醫(yī)生為核心，吸收內(nèi)科、兒科、中醫(yī)等專(zhuān)科醫(yī)生，公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢師等加入團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)覆蓋1500-2000戶居民。2025年通過(guò)“內(nèi)部培養(yǎng)+外部引進(jìn)”方式，新增注冊(cè)全科醫(yī)生3名、專(zhuān)科支援醫(yī)生5名（縣醫(yī)院下派），確保每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少有1名中級(jí)以上職稱醫(yī)師。2.開(kāi)展“分層分類(lèi)”培訓(xùn)。針對(duì)新入職家庭醫(yī)生，開(kāi)展“1個(gè)月理論培訓(xùn)+3個(gè)月跟崗實(shí)踐”，重點(diǎn)掌握簽約服務(wù)規(guī)范、健康檔案管理、溝通技巧等；針對(duì)在崗醫(yī)生，每季度組織“專(zhuān)科知識(shí)更新培訓(xùn)”（如高血壓最新診療指南、糖尿病綜合管理）、“應(yīng)急能力培訓(xùn)”（如心肺復(fù)蘇、外傷處理）；針對(duì)團(tuán)隊(duì)其他成員，開(kāi)展“公共衛(wèi)生服務(wù)技能”“中醫(yī)適宜技術(shù)”（如艾灸、推拿）等專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。全年累計(jì)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不少于80學(xué)時(shí)，培訓(xùn)考核通過(guò)率達(dá)100%。3.建立“專(zhuān)家支撐”機(jī)制。與縣醫(yī)院組建“家庭醫(yī)生指導(dǎo)組”，每月開(kāi)展1次“遠(yuǎn)程病例討論”，每季度組織1次“現(xiàn)場(chǎng)帶教”；邀請(qǐng)省級(jí)專(zhuān)家通過(guò)視頻會(huì)議開(kāi)展“疑難病例會(huì)診”，2025年計(jì)劃完成遠(yuǎn)程指導(dǎo)50次、現(xiàn)場(chǎng)帶教10次，提升團(tuán)隊(duì)解決復(fù)雜健康問(wèn)題的能力。（四）完善信息支撐，提升服務(wù)效率1.升級(jí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)。依托區(qū)域健康信息平臺(tái)，整合電子健康檔案、電子病歷、公共衛(wèi)生服務(wù)等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)簽約居民健康信息“一屏展示”（包括基本信息、體檢結(jié)果、就診記錄、用藥情況、隨訪計(jì)劃等）。平臺(tái)新增“智能提醒”功能，自動(dòng)推送隨訪、復(fù)查、疫苗接種等任務(wù)；開(kāi)發(fā)“居民端”小程序，支持健康數(shù)據(jù)自助上傳（如血壓、血糖）、服務(wù)評(píng)價(jià)、在線咨詢等，2025年6月底前完成系統(tǒng)調(diào)試，9月全面上線。2.推廣“智慧健康設(shè)備”應(yīng)用。為簽約的慢性病患者免費(fèi)發(fā)放智能血壓計(jì)、血糖儀（需簽訂設(shè)備使用協(xié)議），設(shè)備數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至簽約平臺(tái)，家庭醫(yī)生可遠(yuǎn)程查看、分析，異常數(shù)據(jù)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。2025年計(jì)劃覆蓋高血壓、糖尿病患者1000人，設(shè)備使用率達(dá)80%以上。3.建立“數(shù)據(jù)質(zhì)控”體系。每月抽取10%簽約居民檔案，對(duì)健康評(píng)估完整性、隨訪記錄規(guī)范性、服務(wù)完成率等指標(biāo)進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改；每季度生成“簽約服務(wù)質(zhì)量分析報(bào)告”，重點(diǎn)分析服務(wù)缺口（如某類(lèi)疾病管理率偏低）、居民需求熱點(diǎn)（如心理咨詢需求增加），為優(yōu)化服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。三、保障機(jī)制（一）組織保障成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、公共衛(wèi)生科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室負(fù)責(zé)人為成員的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)簽約服務(wù)推進(jìn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在公共衛(wèi)生科），負(fù)責(zé)具體任務(wù)分解、進(jìn)度跟蹤、問(wèn)題協(xié)調(diào)；各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)明確1名團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)日常管理、任務(wù)落實(shí)。（二）資金保障落實(shí)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，2025年按簽約居民每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)（其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金30元、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)20元）安排簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)，專(zhuān)款專(zhuān)用。優(yōu)化醫(yī)保支付政策，簽約居民在衛(wèi)生院就診的門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)（達(dá)到75%），高血壓、糖尿病等慢性病門(mén)診用藥保障范圍擴(kuò)大至國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)的常用藥，年度支付限額提高至2000元。（三）考核激勵(lì)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，考核指標(biāo)包括簽約率、服務(wù)完成率、居民滿意度、健康管理效果（如高血壓控制率）等，考核結(jié)果與績(jī)效工資、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升掛鉤。設(shè)立“簽約服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)基金”，對(duì)考核優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)給予5000-10000元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)居民滿意度高、健康管理效果顯著的個(gè)人，在職稱評(píng)審中優(yōu)先推薦。（四）宣傳引導(dǎo)通過(guò)微信公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)、村廣播、入戶走訪等多渠道宣傳簽約服務(wù)政策，重點(diǎn)突出“個(gè)性化服務(wù)”“優(yōu)先就診”“費(fèi)用優(yōu)惠”等亮點(diǎn)。制作“家庭醫(yī)生服務(wù)手冊(cè)”，詳細(xì)列舉服務(wù)項(xiàng)目、團(tuán)隊(duì)聯(lián)系方式、簽約流程；開(kāi)展“家庭醫(yī)生進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，每季度在轄區(qū)各村（社區(qū)）舉辦1次健康講座、義診咨詢，增強(qiáng)居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度。2025年計(jì)劃制作宣傳短視頻12期、發(fā)放手冊(cè)8000份、開(kāi)展活動(dòng)48場(chǎng)。四、進(jìn)度安排1.1-2月：完成團(tuán)隊(duì)組建、培訓(xùn)動(dòng)員、平臺(tái)調(diào)試，制定個(gè)性服務(wù)包清單，啟動(dòng)線上線下簽約。2.3-6月：開(kāi)展“簽約服務(wù)攻堅(jiān)月”活動(dòng)，重點(diǎn)推進(jìn)重點(diǎn)人群簽約，完成年度簽約目標(biāo)的60%；上線智慧健康設(shè)