急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫破裂個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，個體戶，因“上腹部疼痛20天，加重伴腹脹、惡心嘔吐3小時”于2025年3月10日15:00急診入院?；颊呒韧小澳懩医Y石”病史5年，未規(guī)律治療；有長期飲酒史，平均每日飲用白酒約250ml，飲酒史20年。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認手術外傷史。（二）主訴與現病史患者20天前無明顯誘因出現上腹部持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加重，疼痛向腰背部放射，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸。當時于當地醫(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%；血淀粉酶1200U/L（參考值0-95U/L）；尿淀粉酶3500U/L（參考值0-460U/L）；腹部CT示：胰腺體積增大，實質密度不均勻，周圍可見滲出影，考慮“急性胰腺炎”。予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶、補液等治療后，患者腹痛癥狀較前緩解，于10天前出院。出院后患者未遵醫(yī)囑繼續(xù)禁食，自行進食油膩食物并飲酒約200ml，3小時前再次出現上腹部劇烈疼痛，程度較前明顯加重，呈刀割樣，迅速蔓延至全腹，伴明顯腹脹，惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物，量約500ml，無咖啡樣物質，遂急診來我院。（三）入院查體T38.9℃，P128次/分，R26次/分，BP85/55mmHg，SpO?92%（鼻導管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，強迫體位。皮膚黏膜干燥，彈性差，未見黃染、皮疹及出血點。鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張陽性，上腹部為著，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，1次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數18.6×10?/L，中性粒細胞百分比91.2%，血紅蛋白115g/L，血小板計數230×10?/L；血淀粉酶850U/L；尿淀粉酶2800U/L；血脂肪酶1500U/L（參考值0-60U/L）；血糖12.8mmol/L；血電解質：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；血鈣1.75mmol/L（參考值2.11-2.52mmol/L）；血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；肝功能：谷丙轉氨酶85U/L，谷草轉氨酶72U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素8μmol/L；凝血功能：PT14.5秒，APTT38秒，INR1.2。2.影像學檢查：急診腹部超聲示：胰腺體積明顯增大，形態(tài)不規(guī)則，實質回聲不均勻，胰腺體尾部可見一大小約8cm×6cm的無回聲區(qū)，邊界不清，內可見點狀回聲，腹腔內可見大量液性暗區(qū)。腹部CT平掃+增強示：胰腺彌漫性腫脹，實質強化不均勻，胰腺體尾部見一8.2cm×6.5cm的假性囊腫，囊壁不完整，囊內密度不均勻，腹腔及盆腔內可見大量積液，符合“急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫破裂”表現。3.腹腔穿刺：于臍與右髂前上棘連線中外1/3處穿刺，抽出暗紅色渾濁液體，送檢腹水常規(guī)：外觀渾濁，白細胞計數1500×10?/L，中性粒細胞百分比85%；腹水淀粉酶2500U/L；腹水培養(yǎng)待回報。（五）入院診斷1.急性重癥胰腺炎（膽源性+酒精性）；2.胰腺假性囊腫破裂；3.彌漫性腹膜炎；4.感染性休克；5.電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥）；6.膽囊結石。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與胰腺炎癥、假性囊腫破裂致彌漫性腹膜炎有關患者入院時主訴全腹劇烈疼痛，疼痛評分8分（NRS評分法），呈刀割樣，強迫體位，表情痛苦，心率加快至128次/分，呼吸急促26次/分，符合疼痛的護理診斷依據。（二）體液不足：與嘔吐、腹腔內大量積液、禁食水致液體攝入不足及丟失過多有關患者入院時BP85/55mmHg，皮膚黏膜干燥、彈性差，心率128次/分，血電解質示低鉀、低鈉，腹腔穿刺抽出大量積液，嘔吐物量約500ml，存在明顯體液不足的表現。（三）有感染加重的風險：與胰腺假性囊腫破裂、腹腔內積液繼發(fā)感染、機體抵抗力下降有關患者T38.9℃，白細胞計數18.6×10?/L，中性粒細胞百分比91.2%，腹水常規(guī)白細胞計數1500×10?/L，中性粒細胞百分比85%，腹腔內存在感染灶，且患者因重癥胰腺炎機體消耗大，抵抗力下降，存在感染加重風險。（四）體溫過高：與胰腺炎癥及腹腔感染有關入院查體T38.9℃，高于正常體溫范圍，結合血常規(guī)及腹水檢查結果，考慮由胰腺炎癥及腹腔感染引起。（五）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食水、機體高消耗、消化吸收功能障礙有關患者因急性胰腺炎需長期禁食水，且疾病處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，同時胰腺功能受損導致消化吸收障礙，存在營養(yǎng)失調的風險。（六）焦慮與恐懼：與病情危急、疼痛劇烈、擔心疾病預后有關患者入院時病情危重，疼痛劇烈，對疾病發(fā)展及治療效果不了解，表現出明顯的焦慮和恐懼情緒，頻繁詢問病情，情緒煩躁。（七）知識缺乏：與對急性胰腺炎的病因、治療及自我護理知識不了解有關患者既往有膽囊結石病史但未規(guī)律治療，長期飲酒，出院后未遵醫(yī)囑禁食，自行進食油膩食物并飲酒導致病情復發(fā)，說明其對疾病的病因、治療及自我護理知識缺乏。（八）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、腹腔積液致腹脹、營養(yǎng)不良有關患者病情危重需長期臥床，腹脹明顯導致皮膚受壓，且存在營養(yǎng)失調，皮膚彈性差，易發(fā)生皮膚完整性受損。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理目標入院24小時內患者疼痛評分降至4分以下，48小時內降至2分以下，患者主訴疼痛明顯緩解，表情放松，生命體征平穩(wěn)。（二）體液不足糾正目標48小時內糾正休克，BP維持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，皮膚黏膜彈性恢復，電解質紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，血鈣維持在2.11mmol/L以上。（三）感染控制目標72小時內體溫降至38℃以下，血常規(guī)白細胞計數及中性粒細胞百分比逐漸下降至正常范圍，腹水感染得到控制，無感染性休克加重表現。（四）營養(yǎng)支持目標患者禁食水期間營養(yǎng)需求得到滿足，體重無明顯下降（每周下降不超過1kg），白蛋白維持在35g/L以上，無營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥發(fā)生。（五）心理護理目標患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能主動配合治療護理，情緒穩(wěn)定，對疾病預后有一定了解。（六）知識普及目標患者及家屬能掌握急性胰腺炎的常見病因、治療原則及自我護理要點，出院前能復述飲食注意事項及復診時間。（七）皮膚護理目標住院期間患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預1.體位護理：協(xié)助患者采取彎腰屈膝位，以減輕胰腺牽拉，緩解疼痛。避免按壓腹部，防止疼痛加重。2.禁食水與胃腸減壓：立即給予禁食水，插入胃管行胃腸減壓，引流出胃內容物，減少胃酸及食物對胰腺的刺激，從而減輕胰腺炎癥及疼痛。保持胃管通暢，妥善固定，記錄引流液的顏色、性質和量，每日更換胃腸減壓裝置。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內注射，每6-8小時一次，同時聯(lián)合山莨菪堿10mg肌內注射，以緩解平滑肌痙攣，增強止痛效果。用藥后30分鐘評估患者疼痛評分，觀察止痛效果及藥物不良反應，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。避免使用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。4.非藥物止痛：給予患者心理疏導，分散其注意力，如聽輕音樂、與家屬溝通等。保持病室安靜、整潔，溫度適宜，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。5.病情觀察：密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，觀察生命體征變化，及時發(fā)現疼痛加重或病情惡化的跡象。入院后2小時患者疼痛評分降至6分，4小時降至4分，24小時降至2分，達到疼痛護理目標。（二）體液不足糾正干預1.快速補液：立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，隨后給予0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、羥乙基淀粉注射液等補液，根據血壓、心率、尿量調整補液速度。初始補液速度為1000ml/h，待BP升至90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，調整為500ml/h。2.血管活性藥物應用：遵醫(yī)囑給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，根據血壓調整滴速，初始滴速為5μg/（kg·min），使BP維持在90/60mmHg以上。密切觀察血壓變化，每15-30分鐘測量一次血壓，記錄用藥后的血壓變化情況。3.電解質補充：根據血電解質檢查結果，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液30ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，緩慢滴注（每小時不超過20mmol），避免血鉀驟升引起心律失常。給予10%氯化鈉注射液10ml加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，糾正低鈉血癥。給予10%葡萄糖酸鈣注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，糾正低鈣血癥，緩解低鈣引起的手足抽搐。4.尿量監(jiān)測：插入導尿管，準確記錄每小時尿量，維持尿量在30ml/h以上，以評估腎功能及補液效果。如尿量少于30ml/h，及時報告醫(yī)生調整補液方案。5.生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?變化，每30分鐘測量一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次。記錄監(jiān)測結果，及時發(fā)現休克糾正情況。入院后6小時患者BP升至95/65mmHg，心率降至110次/分，尿量40ml/h；24小時后BP維持在100-110/60-70mmHg，心率80-90次/分，尿量50-60ml/h；48小時后電解質紊亂糾正，血鉀3.6mmol/L，血鈉138mmol/L，血鈣2.15mmol/L，達到體液不足糾正目標。（三）感染控制干預1.抗感染治療：遵醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次，聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注，每12小時一次，覆蓋革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及厭氧菌。嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，保證藥物在體內的有效濃度。2.腹腔引流護理：患者入院后行腹腔穿刺置管引流術，妥善固定引流管，標記引流管長度，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質和量，每小時記錄一次。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。引流液初始為暗紅色渾濁液體，量約800ml/d，3天后逐漸變?yōu)榈S色清亮液體，量減少至200ml/d以下。3.體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷前額等。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服或復方氨林巴比妥注射液2ml肌內注射降溫。記錄體溫變化趨勢，觀察降溫效果。入院后36小時患者體溫降至38℃以下，72小時后體溫維持在36.5-37.5℃正常范圍。4.實驗室指標監(jiān)測：每日復查血常規(guī)、血淀粉酶、血脂肪酶、電解質、肝腎功能等指標，觀察感染控制情況及病情變化。3天后血常規(guī)白細胞計數降至10.2×10?/L，中性粒細胞百分比降至75%，血淀粉酶降至300U/L，血脂肪酶降至500U/L，感染得到有效控制。5.無菌操作：嚴格執(zhí)行各項無菌操作技術，如靜脈穿刺、導尿、腹腔引流管護理等，避免醫(yī)源性感染。保持病室空氣清新，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。（四）營養(yǎng)支持干預1.腸外營養(yǎng)支持：患者入院后禁食水期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。配置全營養(yǎng)混合液（TNA），包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、礦物質等，通過中心靜脈導管輸注。根據患者體重（65kg）及病情計算每日營養(yǎng)需求，給予總能量約25kcal/（kg·d），其中碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%，蛋白質占15%-20%。嚴格控制輸液速度，使用輸液泵勻速輸注，避免血糖波動過大。每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），血糖控制在8-10mmol/L之間，如血糖過高，遵醫(yī)囑給予胰島素加入營養(yǎng)液中或皮下注射。2.腸內營養(yǎng)過渡：患者病情穩(wěn)定后，于入院第7天開始嘗試腸內營養(yǎng)。首先給予溫開水50ml經胃管緩慢注入，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不適。無不適后，給予腸內營養(yǎng)制劑（短肽型），初始劑量為500ml/d，濃度為10%，速度為20ml/h，逐漸增加劑量和濃度，5天后增加至1500ml/d，濃度為20%，速度為50ml/h。期間密切觀察患者胃腸道反應，如出現腹脹、腹瀉，及時減慢速度或降低濃度。3.營養(yǎng)狀況評估：每周測量患者體重一次，每3天復查白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標?；颊咦≡浩陂g體重維持在63-65kg，白蛋白維持在35-38g/L，無營養(yǎng)不良相關并發(fā)癥發(fā)生，達到營養(yǎng)支持目標。（五）心理護理干預1.溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，向患者解釋病情的發(fā)展過程、治療方案及預后情況，用通俗易懂的語言解答患者的疑問，消除患者的顧慮。2.情感支持：給予患者關心和安慰，鼓勵患者表達內心的情緒，對患者的痛苦表示理解和同情。動員家屬給予患者情感支持，陪伴在患者身邊，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日2-3次，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。4.病情告知：及時向患者及家屬反饋病情變化和治療效果，當患者病情好轉時，給予積極的鼓勵和肯定，增強患者的信心。經過護理干預，患者焦慮恐懼情緒明顯緩解，能主動配合治療護理，情緒穩(wěn)定。（六）健康教育干預1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解急性胰腺炎的常見病因（如膽囊結石、飲酒、高脂血癥等）、臨床表現、治療原則及并發(fā)癥，讓患者了解疾病的危害性，提高重視程度。2.飲食指導：強調飲食控制的重要性，告知患者出院后需繼續(xù)禁食辛辣、油膩、刺激性食物，避免飲酒，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。指導患者選擇低脂、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。3.用藥指導：告知患者出院后需遵醫(yī)囑服用藥物，如熊去氧膽酸膠囊治療膽囊結石，定期復查肝功能及膽囊超聲。指導患者掌握藥物的用法、用量及不良反應，如有不適及時就醫(yī)。4.生活方式指導：鼓勵患者戒煙戒酒，規(guī)律作息，避免勞累和情緒激動。適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強體質。5.復診指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月需復查腹部超聲或CT、血淀粉酶、血脂肪酶等指標，如有腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適，及時就診。通過健康教育，患者及家屬能掌握急性胰腺炎的相關知識，出院前能復述飲食注意事項及復診時間。（七）皮膚護理干預1.體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。2.皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴一次，擦浴時避免使用刺激性肥皂。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄伪惶祝３执矄挝徽麧嵠秸?.壓瘡預防：在患者骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置氣墊圈或減壓墊，減輕局部壓力。觀察皮膚狀況，每日檢查皮膚有無紅腫、破損等情況，發(fā)現異常及時處理。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，特別是蛋白質和維生素，以增強皮膚的抵抗力?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生，達到皮膚護理目標。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后迅速采取禁食水、胃腸減壓、藥物止痛等綜合措施，密切觀察疼痛變化，使患者疼痛在短時間內得到有效緩解，提高了患者的舒適度。2.體液復蘇迅速到位：建立兩條靜脈通路，快速補液并合理應用血管活性藥物，密切監(jiān)測生命體征和尿量，及時糾正電解質紊亂，成功糾正感染性休克，為后續(xù)治療贏得了時間。3.感染控制措施得力：早期應用廣譜抗生素，加強腹腔引流管護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，密切監(jiān)測體溫和實驗室指標，有效控制了腹腔感染，防止了感染性休克的加重。4.營養(yǎng)支持過渡順利：根據患者病情變化，及時從腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)，循序漸進，密切觀察胃腸道反應，保證了患者的營