急性中毒個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，38歲，于2025年7月15日18:30因“誤服有機(jī)磷農(nóng)藥后意識模糊2小時”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）病情描述患者家屬訴，患者2小時前在家中誤將有機(jī)磷農(nóng)藥（敵敵畏）當(dāng)作飲料服用，具體服用量約100ml。服用后約30分鐘出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有濃烈的大蒜味。隨后逐漸出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，伴有流涎、出汗、瞳孔縮小等癥狀。家屬發(fā)現(xiàn)后緊急撥打120，由救護(hù)車送至我院急診。入院時查體：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP90/60mmHg?；颊呱裰灸：?，雙側(cè)瞳孔直徑約1.5mm，對光反射遲鈍。口唇發(fā)紺，口腔內(nèi)可見少量白色泡沫分泌物。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，約5次/分。四肢肌張力降低，腱反射減弱。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素15.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。膽堿酯酶活性：2500U/L（正常參考值5000-12000U/L）。血氣分析：pH7.32，PaCO?38mmHg，PaO?65mmHg，BE-5mmol/L。心電圖：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識障礙與有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶活性，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。患者入院時神志模糊，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍。（二）氣體交換受損與有機(jī)磷農(nóng)藥引起的支氣管痙攣、分泌物增多有關(guān)?；颊呖诖桨l(fā)紺，雙肺可聞及散在濕啰音，血氣分析示PaO?65mmHg。（三）組織灌注不足與有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致的血管擴(kuò)張有關(guān)?；颊哐獕?0/60mmHg，低于正常范圍。（四）清理呼吸道無效與口腔及呼吸道分泌物增多有關(guān)?；颊呖谇粌?nèi)有白色泡沫分泌物，雙肺呼吸音粗，有濕啰音。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與患者出汗較多、長期臥床有關(guān)?；颊呷朐簳r伴有明顯出汗癥狀。（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲下降有關(guān)。患者入院前有嘔吐癥狀，短期內(nèi)無法正常進(jìn)食。（七）焦慮與疾病的突然發(fā)生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呒覍俦憩F(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性意識障礙護(hù)理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每30分鐘評估一次格拉斯哥昏迷評分（GCS）；保持呼吸道通暢，防止誤吸；遵醫(yī)囑使用解毒藥物，促進(jìn)意識恢復(fù)。目標(biāo)：患者在48小時內(nèi)意識逐漸清醒，GCS評分提高至13分及以上。（二）針對氣體交換受損護(hù)理計劃：給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在95%以上；協(xié)助患者取半臥位，利于呼吸；遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑和利尿劑，減輕肺部啰音；定期監(jiān)測血氣分析。目標(biāo)：患者在24小時內(nèi)口唇發(fā)紺緩解，血氧飽和度維持在95%以上，48小時后血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常。（三）針對組織灌注不足護(hù)理計劃：建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)血量；密切監(jiān)測血壓、心率變化，每15-30分鐘測量一次；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，維持血壓在正常范圍。目標(biāo)：患者在6小時內(nèi)血壓恢復(fù)至110/70mmHg左右，心率維持在80-100次/分。（四）針對清理呼吸道無效護(hù)理計劃：及時清理口腔及呼吸道分泌物，必要時進(jìn)行吸痰；指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰；保持室內(nèi)空氣濕潤，溫度適宜。目標(biāo)：患者呼吸道通暢，24小時內(nèi)肺部濕啰音明顯減少。（五）針對有皮膚完整性受損的風(fēng)險護(hù)理計劃：定期協(xié)助患者翻身，每2小時一次；保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?；使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（六）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計劃：在患者意識清醒、嘔吐停止后，先給予少量溫開水，觀察無不適后逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充能量和營養(yǎng)素。目標(biāo)：患者在72小時內(nèi)能夠正常進(jìn)食流質(zhì)飲食，一周內(nèi)營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降。（七）針對焦慮護(hù)理計劃：主動與患者家屬溝通，向其講解疾病的治療過程和預(yù)后情況，減輕其焦慮情緒；鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持。目標(biāo)：患者家屬焦慮情緒在24小時內(nèi)得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急處理患者入院后，立即將其安置在搶救室，平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。迅速給予氧氣吸入，流量為4L/min，維持血氧飽和度在95%以上。同時建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注解毒藥物。（二）洗胃護(hù)理遵醫(yī)囑立即給予洗胃治療。使用電動洗胃機(jī)，洗胃溶液為溫開水，溫度37℃左右。插入胃管后，先抽出胃內(nèi)容物約300ml，為帶有大蒜味的渾濁液體。然后進(jìn)行洗胃，每次灌入量300-500ml，反復(fù)沖洗，直至洗出液澄清無味為止，共洗胃約8000ml。洗胃過程中密切觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)心率加快至120次/分時，暫停洗胃，給予吸氧和對癥處理，待心率恢復(fù)正常后繼續(xù)洗胃。洗胃結(jié)束后，遵醫(yī)囑注入20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉。（三）用藥護(hù)理阿托品：遵醫(yī)囑給予阿托品靜脈注射，首次劑量5mg，之后根據(jù)患者病情每15-30分鐘追加2-3mg。用藥過程中密切觀察阿托品化的表現(xiàn)，如瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快等?；颊咴谟盟?小時后出現(xiàn)瞳孔直徑約3mm，口干，皮膚干燥，心率110次/分，達(dá)到阿托品化，遵醫(yī)囑減少阿托品用量，改為每2小時靜脈注射1mg。解磷定：遵醫(yī)囑給予解磷定靜脈滴注，劑量為1.0g，每6小時一次。用藥過程中觀察患者有無惡心、嘔吐、視物模糊等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。其他藥物：遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等藥物治療。靜脈滴注5%葡萄糖注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g，補(bǔ)充鉀離子；靜脈滴注復(fù)方氨基酸注射液250ml，提供營養(yǎng)支持。（四）病情監(jiān)測意識狀態(tài)：每30分鐘評估一次GCS評分，入院時GCS評分為9分，2小時后升至10分，6小時后升至11分，12小時后升至12分，24小時后升至13分，48小時后意識清醒，GCS評分為15分。生命體征：每15-30分鐘測量一次血壓、心率、呼吸、體溫。入院時血壓90/60mmHg，心率102次/分，呼吸24次/分；1小時后血壓95/65mmHg，心率100次/分，呼吸22次/分；3小時后血壓105/70mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分；6小時后血壓110/75mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分，之后生命體征維持在正常范圍。瞳孔變化：每小時觀察一次瞳孔大小及對光反射。入院時雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，對光反射遲鈍；3小時后瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏；之后瞳孔維持在正常范圍。膽堿酯酶活性：入院后第1天、第2天、第3天分別檢測一次膽堿酯酶活性，結(jié)果分別為2500U/L、3500U/L、5000U/L，逐漸恢復(fù)正常。血氣分析：入院后6小時、12小時、24小時各檢測一次血氣分析。6小時后pH7.35，PaCO?37mmHg，PaO?80mmHg，BE-3mmol/L；12小時后pH7.38，PaCO?36mmHg，PaO?85mmHg，BE-2mmol/L；24小時后pH7.40，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，BE0mmol/L，恢復(fù)正常。肺部啰音：每2小時聽診一次肺部呼吸音，入院時雙肺可聞及散在濕啰音；6小時后濕啰音減少；12小時后濕啰音明顯減少；24小時后肺部濕啰音消失。（五）呼吸道護(hù)理及時清理口腔及呼吸道分泌物，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰。當(dāng)患者呼吸道分泌物較多時，使用吸痰器進(jìn)行吸痰，吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每次吸痰時間不超過15秒。保持室內(nèi)空氣流通，每天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)濕度維持在50%-60%。（六）皮膚護(hù)理每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚一次，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍Ｊ褂脷鈮|床，減輕骶尾部、足跟等部位的壓力。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（七）營養(yǎng)支持患者入院后4小時嘔吐停止，意識逐漸清醒，先給予少量溫開水，觀察無不適后，于入院后6小時給予米湯50ml，之后逐漸增加攝入量。入院后第2天給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、牛奶等，每天5-6次，每次100-200ml。入院后第3天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等。同時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，直至患者能夠正常進(jìn)食。（八）心理護(hù)理主動與患者家屬溝通，詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案和預(yù)后情況，解答家屬的疑問，減輕其焦慮情緒。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持。在患者意識清醒后，與患者進(jìn)行交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）意識狀態(tài)恢復(fù)情況患者入院時GCS評分為9分，48小時后意識清醒，GCS評分為15分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。說明通過密切觀察病情、及時使用解毒藥物等護(hù)理措施，有效促進(jìn)了患者意識的恢復(fù)。（二）氣體交換改善情況患者入院時口唇發(fā)紺，血氧飽和度85%，血氣分析示PaO?65mmHg；24小時后口唇發(fā)紺緩解，血氧飽和度維持在96%以上，血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常。肺部濕啰音在24小時后消失，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。表明氧氣吸入、體位護(hù)理、藥物治療等措施有效改善了患者的氣體交換功能。（三）組織灌注恢復(fù)情況患者入院時血壓90/60mmHg，6小時后血壓恢復(fù)至110/75mmHg，心率維持在80-100次/分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。說明快速補(bǔ)液、使用血管活性藥物等護(hù)理措施有效維持了患者的有效循環(huán)血量，改善了組織灌注。（四）呼吸道通暢情況通過及時清理分泌物、翻身拍背、吸痰等護(hù)理措施，患者呼吸道通暢，24小時內(nèi)肺部濕啰音明顯減少，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（五）皮膚完整性情況住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。表明翻身、保持皮膚清潔干燥、使用氣墊床等護(hù)理措施有效預(yù)防了皮膚完整性受損。（六）營養(yǎng)狀況改善情況患者在72小時內(nèi)能夠正常進(jìn)食流質(zhì)飲食，一周后體重?zé)o明顯下降，營養(yǎng)狀況得到改善，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。說明循序漸進(jìn)的飲食指導(dǎo)和靜脈營養(yǎng)支持有效改善了患者的營養(yǎng)狀況。（七）焦慮情緒改善情況患者家屬在24小時內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。表明有效的溝通和心理支持有助于減輕家屬的焦慮情緒。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點搶救及時：患者入院后，醫(yī)護(hù)人員迅速采取了一系列搶救措施，如洗胃、吸氧、建立靜脈通路等，為患者的治療爭取了時間。病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。護(hù)理措施到位：各項護(hù)理措施如呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持等落實到位，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。心理護(hù)理有效：通過與患者家屬的溝通和心理疏導(dǎo)，減輕了其焦慮情緒，提高了家屬的配合度。（二）存在的問題與不足洗胃過程中，患者出現(xiàn)心率加快，雖然及時采取了處理措施，但反映出在洗胃前對患者病情的評估不夠充分，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥預(yù)見性不足。在為患者進(jìn)行吸痰操作時，由于患者痰液黏稠，一次吸痰效果不佳，需要多次吸痰，增加了患者