急診科高滲高血糖綜合征個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者李某，男性，68歲，退休工人，籍貫為本地，現(xiàn)居住于市區(qū)老舊小區(qū)，由配偶陪同就診?；颊呱砀?72cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）21.8kg/m2，屬于正常體重范圍。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“口渴、多尿1周，意識模糊2小時”于某日14:30急診入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)口渴癥狀，每日飲水量約3000-3500ml，較平時明顯增加，同時伴隨尿量增多，每日尿量約2500-3000ml，尿液顏色加深，呈深黃色，但無明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀?；颊咂鸪跷粗匾?，認為是天氣干燥所致，未及時就醫(yī)，也未調(diào)整日常飲食及用藥。2小時前，患者配偶發(fā)現(xiàn)其臥床休息時呼之反應遲鈍，意識模糊，不能準確回答問題，無肢體抽搐、嘔吐、大小便失禁等情況，遂緊急撥打120送至我院急診科。（三）既往史患者有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次，早晚餐后）聯(lián)合格列美脲片（2mg，每日1次，早餐前）控制血糖，既往血糖控制情況尚可，空腹血糖多維持在7-8mmol/L，餐后2小時血糖10-12mmol/L。近1個月患者自行停用格列美脲片，僅服用二甲雙胍，未監(jiān)測血糖。有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次，早餐后），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物、藥物過敏史。（四）體格檢查入院時體格檢查：體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg。意識模糊，呼之能應，回答問題不切題，格拉斯哥昏迷評分（GCS）12分（睜眼反應3分，語言反應4分，運動反應5分）。全身皮膚黏膜干燥，彈性差，口唇明顯干裂，無黃染、皮疹及出血點。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血糖及代謝指標：入院即刻指尖血糖35.2mmol/L（血糖儀報警，超出常規(guī)測量上限，需稀釋后檢測）；靜脈血葡萄糖35.6mmol/L；血鈉152mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）；血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L）；血氯110mmol/L（正常參考值96-108mmol/L）；血滲透壓358mOsm/kg?H?O（計算公式：血滲透壓=2×（血鈉+血鉀）+血糖+尿素氮，正常參考值280-310mOsm/kg?H?O）；血尿素氮（BUN）12.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L）；血肌酐（Cr）135μmol/L（正常參考值53-106μmol/L）。血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L）；中性粒細胞百分比（N%）82%（正常參考值50-70%）；紅細胞計數(shù)（RBC）4.5×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L）；血紅蛋白（Hb）130g/L（正常參考值130-175g/L）；血小板計數(shù)（PLT）220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值7-40U/L）；谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）50U/L（正常參考值13-35U/L）；總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L）；白蛋白（ALB）38g/L（正常參考值40-55g/L）。尿常規(guī)：尿糖++++，尿酮體陰性，尿比重1.030（正常參考值1.015-1.025），尿蛋白±，白細胞陰性。其他：心電圖示竇性心動過速，心率103次/分，無ST-T段異常改變；胸部X線片示雙肺紋理清晰，無明顯滲出性病變。二、護理問題與診斷（一）體液不足：與高血糖導致滲透性利尿、水分攝入不足有關依據(jù)：患者血壓95/60mmHg（低于正常范圍），全身皮膚黏膜干燥、彈性差，口唇干裂，每日尿量2500-3000ml（滲透性利尿?qū)е履蛄吭龆啵?，血滲透壓358mOsm/kg?H?O（明顯高于正常），血尿素氮12.5mmol/L、血肌酐135μmol/L（輕度升高，提示腎灌注不足）。（二）血糖過高：與胰島素分泌不足、患者自行停用降糖藥物有關依據(jù)：患者有2型糖尿病病史，近1個月自行停用格列美脲片，入院時靜脈血葡萄糖35.6mmol/L（顯著高于正常），指尖血糖超出血糖儀常規(guī)測量上限，尿常規(guī)示尿糖++++，無尿酮體，符合高滲高血糖綜合征（HHS）血糖升高且無明顯酮癥的特點。（三）有感染的風險：與高血糖狀態(tài)抑制機體免疫功能、白細胞及中性粒細胞升高有關依據(jù)：患者體溫37.8℃（低熱），血常規(guī)示白細胞計數(shù)11.2×10?/L、中性粒細胞百分比82%（均高于正常），高血糖狀態(tài)下白細胞吞噬能力下降，機體抵抗力降低，易發(fā)生感染。（四）意識障礙：與高滲狀態(tài)導致腦組織脫水、腦細胞功能受損有關依據(jù)：患者入院時意識模糊，呼之能應但回答問題不切題，GCS評分12分，血滲透壓358mOsm/kg?H?O（高滲狀態(tài)可引起腦組織脫水，導致意識障礙）。（五）焦慮：與病情危重、意識模糊時對環(huán)境陌生及家屬對疾病預后擔憂有關依據(jù)：患者清醒后表現(xiàn)出煩躁不安，頻繁詢問“自己是不是快不行了”；家屬陪伴期間情緒緊張，反復向醫(yī)護人員確認治療效果及患者預后，存在明顯焦慮情緒。（六）知識缺乏：與對2型糖尿病用藥管理、高滲高血糖綜合征誘因及預防措施認知不足有關依據(jù)：患者近1個月自行停用降糖藥物格列美脲片，未監(jiān)測血糖，出現(xiàn)口渴、多尿癥狀1周未及時就醫(yī)，對糖尿病藥物調(diào)整需遵醫(yī)囑、高滲高血糖綜合征誘因（如停藥、脫水）及早期癥狀識別缺乏了解；家屬對患者日常用藥監(jiān)督及病情觀察重視程度不足。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院24小時內(nèi)）糾正體液不足：患者血壓維持在110/70mmHg以上，皮膚彈性改善，口唇濕潤，尿量維持在50-70ml/h，血滲透壓降至320mOsm/kg?H?O以下，血尿素氮、血肌酐恢復至正常范圍?？刂蒲撬剑貉且悦啃r3-5mmol/L的速度平穩(wěn)下降，24小時內(nèi)降至10-12mmol/L，避免發(fā)生低血糖（血糖<3.9mmol/L）。改善意識狀態(tài)：意識由模糊轉(zhuǎn)為清醒，GCS評分提升至15分，能準確回答問題，定向力（時間、地點、人物）恢復正常。控制感染風險：體溫降至37.3℃以下，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比恢復至正常范圍，無新增感染癥狀（如咳嗽、咳痰、尿痛等）。（二）長期目標（住院期間至出院）血糖穩(wěn)定：空腹血糖維持在7-8mmol/L，餐后2小時血糖維持在10-12mmol/L，無血糖大幅波動。預防并發(fā)癥：無感染、低血糖、腦水腫、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）等并發(fā)癥發(fā)生。心理狀態(tài)改善：患者及家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理，對疾病預后有合理認知。知識掌握：患者及家屬掌握2型糖尿病用藥方法、血糖監(jiān)測技巧、高滲高血糖綜合征誘因及預防措施，出院后能自主管理疾病。四、護理過程與干預措施（一）體液不足糾正護理靜脈通路建立與補液方案執(zhí)行：入院后立即建立兩條外周靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于胰島素泵入及藥物輸注。遵醫(yī)囑首選0.9%氯化鈉注射液（等滲鹽水）快速補液，初始補液速度設定為500ml/h，前4小時累計補液2000ml。補液過程中每30分鐘測量一次血壓、脈搏，每小時記錄一次尿量，每2小時復查一次血鈉、血滲透壓。入院1小時后，患者血壓升至100/65mmHg，尿量約80ml/h，皮膚彈性略有改善；入院4小時后，血壓升至110/70mmHg，口唇濕潤，血鈉150mmol/L，血滲透壓342mOsm/kg?H?O，遵醫(yī)囑將補液速度調(diào)整為300ml/h，并更換為0.45%氯化鈉注射液（低滲鹽水）以糾正高鈉血癥。入院6小時后，復查血鈉148mmol/L，血滲透壓330mOsm/kg?H?O，尿量維持在70ml/h，繼續(xù)以300ml/h速度補液；入院12小時后，血鈉145mmol/L，血滲透壓322mOsm/kg?H?O，改為0.9%氯化鈉注射液，補液速度調(diào)整為200ml/h；入院24小時后，血鈉142mmol/L，血滲透壓310mOsm/kg?H?O，血尿素氮8.2mmol/L，血肌酐105μmol/L，均恢復正常，補液速度調(diào)整為100ml/h，維持靜脈通路。病情監(jiān)測與調(diào)整：密切觀察患者皮膚彈性、口唇濕潤度、眼窩凹陷情況，評估體液不足改善效果；記錄每小時尿量，若尿量<30ml/h，提示腎灌注不足，及時報告醫(yī)生調(diào)整補液速度；監(jiān)測血壓變化，若血壓持續(xù)低于90/60mmHg，排除心功能異常后，適當加快補液速度，但避免短時間內(nèi)大量補液導致心力衰竭（患者無心臟病史，補液期間未出現(xiàn)胸悶、氣促等心衰表現(xiàn)）?？谇慌c皮膚護理：每2小時用溫水濕潤患者口唇，防止口唇干裂加重；意識模糊期間，協(xié)助患者用生理鹽水漱口（避免嗆咳），每日2次，保持口腔清潔；定時翻身（每2小時一次），翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽，防止皮膚破損，保持皮膚干燥清潔，床單平整無褶皺，預防壓瘡發(fā)生。（二）血糖控制護理胰島素治療與監(jiān)測：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入方案，將普通胰島素25U加入0.9%氯化鈉注射液250ml中，配置成0.1U/ml的胰島素溶液，初始泵速根據(jù)患者體重（65kg）設定為0.1U/（kg?h），即6.5U/h。每小時監(jiān)測一次指尖血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整泵速：若血糖下降3-5mmol/L/h，維持原泵速；若下降<3mmol/L/h，增加泵速1-2U/h；若下降>5mmol/L/h，減少泵速1-2U/h，防止血糖下降過快引發(fā)腦水腫。入院2小時，血糖31.2mmol/L（下降4.4mmol/L/h），維持原泵速；入院4小時，血糖26.8mmol/L（下降4.4mmol/L/h），仍維持原泵速；入院6小時，血糖22.5mmol/L（下降4.3mmol/L/h），繼續(xù)維持；入院12小時，血糖16.3mmol/L，血滲透壓322mOsm/kg?H?O，遵醫(yī)囑將胰島素泵速調(diào)整為5U/h，并開始輸注5%葡萄糖注射液（按糖：胰島素=6:1的比例加入胰島素，即每6g葡萄糖加入1U胰島素），防止血糖進一步下降過快；入院18小時，血糖12.5mmol/L，胰島素泵速調(diào)整為4U/h，葡萄糖輸注速度維持不變；入院24小時，血糖10.2mmol/L，遵醫(yī)囑停用靜脈胰島素泵入，改為皮下注射胰島素治療（三餐前短效胰島素，劑量分別為6U、5U、5U；睡前長效胰島素，劑量為10U），注射后30分鐘監(jiān)測血糖，確保無低血糖發(fā)生。血糖異常處理：若監(jiān)測到血糖<3.9mmol/L，立即停用胰島素，給予50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，15分鐘后復查血糖；若血糖仍<3.9mmol/L，重復推注50%葡萄糖注射液10-20ml。本次護理中，患者未出現(xiàn)低血糖情況。同時，每日留取尿常規(guī)，監(jiān)測尿糖、尿酮體變化，入院后尿糖由++++逐漸降至++（24小時后），尿酮體始終為陰性，符合HHS治療過程中尿糖變化規(guī)律。（三）感染預防護理體溫監(jiān)測與降溫：每4小時測量一次體溫，入院時患者體溫37.8℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處），擦浴時間15-20分鐘，避免受涼。鼓勵患者在補液允許范圍內(nèi)多飲水（意識清醒后），每日飲水量約1500-2000ml，促進散熱與代謝廢物排出。入院6小時，體溫降至37.3℃；入院12小時，體溫降至37.0℃；此后持續(xù)監(jiān)測，體溫維持在36.5-37.0℃，無再次升高。抗生素使用與觀察：因患者白細胞及中性粒細胞升高，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，療程3天。用藥前嚴格執(zhí)行皮試（結(jié)果陰性），滴注速度控制在40滴/分，觀察患者有無皮疹、瘙癢、胸悶等過敏反應。用藥期間，每日復查血常規(guī)，入院3天后，血常規(guī)示W(wǎng)BC8.5×10?/L、N%75%，均恢復正常，遵醫(yī)囑停用抗生素，患者無過敏反應及其他藥物不良反應。感染部位預防：保持呼吸道通暢，意識清醒后鼓勵患者自主咳嗽、咳痰，定時協(xié)助翻身、拍背（每2小時一次），拍背時由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，促進痰液排出；加強尿道口護理，每日用溫水清洗外陰（女性患者）或尿道口（男性患者）2次，保持局部清潔干燥，避免泌尿系統(tǒng)感染；嚴格執(zhí)行無菌操作，靜脈穿刺時皮膚消毒范圍≥5cm，輸液器每日更換，避免輸液相關感染。（四）意識障礙護理意識狀態(tài)監(jiān)測：每小時采用GCS評分評估患者意識狀態(tài)，記錄睜眼反應、語言反應、運動反應變化。入院6小時，患者意識較前清晰，能簡單回答姓名、年齡，GCS評分13分；入院12小時，能準確回答當前地點（醫(yī)院），GCS評分14分；入院24小時，意識完全清醒，定向力（時間、地點、人物）恢復正常，GCS評分15分，可正常交流。安全防護：意識模糊期間，給予床欄防護，床頭懸掛“防墜床”標識，防止患者墜床；將呼叫器、水杯等物品放在患者隨手可及處（意識清醒后），告知患者及家屬呼叫器使用方法；保持病房環(huán)境安全，地面干燥無積水，通道無障礙物，燈光柔和，避免強光刺激影響患者意識恢復；24小時留家屬陪伴，告知家屬避免患者自行下床活動，防止跌倒。營養(yǎng)支持：意識模糊時，患者無法經(jīng)口進食，遵醫(yī)囑給予糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（如瑞代）鼻飼，初始劑量50ml/h，用營養(yǎng)泵控制輸注速度，觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應。入院12小時，患者無胃腸道不適，將鼻飼速度調(diào)整為100ml/h；入院24小時，患者意識清醒，遵醫(yī)囑拔除胃管，改為半流質(zhì)飲食（如小米粥、雞蛋羹、蔬菜泥），指導患者少量多餐，避免一次進食過多引起腹脹，逐漸過渡至普通糖尿病飲食。（五）焦慮緩解護理溝通與信息告知：患者意識清醒后，用溫和、通俗易懂的語言向其解釋病情，說明高滲高血糖綜合征是糖尿病的急性并發(fā)癥，及時治療后預后較好，減輕患者對疾病的恐懼；每日定時向患者及家屬反饋病情變化（如血糖下降情況、血滲透壓恢復情況），解答家屬疑問（如“為什么要補這么多液體”“胰島素要打多久”），讓家屬了解治療進展，增強治療信心。心理支持：鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對于患者的煩躁情緒給予理解，告知“病情恢復需要過程，目前各項指標都在好轉(zhuǎn)，不用著急”；向家屬提供心理疏導，告知家屬情緒穩(wěn)定對患者病情恢復的積極影響，指導家屬通過陪伴、安慰等方式給予患者情感支持，緩解患者焦慮。環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜，避免大聲喧嘩，控制探視人數(shù)（每次不超過2人），探視時間不超過30分鐘，為患者提供良好的休息環(huán)境；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度50-60%，讓患者感覺舒適，減少環(huán)境因素對情緒的影響。（六）健康宣教護理用藥指導：向患者及家屬詳細講解降糖藥物的種類、劑量、用法及注意事項：二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次，早晚餐后服用，不可掰開或嚼碎；格列美脲片2mg，每日1次，早餐前30分鐘服用；皮下注射胰島素（短效+長效）的注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)），指導患者輪換注射部位（每次注射間隔至少1cm），避免長期在同一部位注射導致皮下脂肪增生；演示胰島素注射方法（皮膚消毒、捏皮、注射角度90°、注射后停留10秒再拔針），讓患者及家屬回示教，直至掌握。強調(diào)“不可自行停藥或調(diào)整劑量，需遵醫(yī)囑”，告知低血糖反應的癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感）及處理方法（立即口服15g碳水化合物，如半杯果汁、3塊糖果，15分鐘后復查血糖，若仍低重復補充）。血糖監(jiān)測指導：教會患者使用血糖儀監(jiān)測指尖血糖，步驟包括：洗手→酒精消毒指尖→待酒精干后采血→棄去第一滴血→用試紙蘸取血滴→讀取結(jié)果→記錄。告知監(jiān)測頻率：空腹、三餐后2小時、睡前各一次，若出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖波動較大時，隨時監(jiān)測；記錄血糖結(jié)果，復診時攜帶記錄單，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。飲食指導：制定個性化糖尿病飲食計劃，根據(jù)患者體重及活動量，計算每日總熱量約1600kcal，合理分配三餐（早餐500kcal、午餐600kcal、晚餐500kcal）；指導患者選擇低糖、低脂、高膳食纖維的食物，如蔬菜（菠菜、芹菜、黃瓜等，每日500g）、粗糧（燕麥、玉米、蕎麥等，替代部分精米白面）、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶，每日總量約150g）；避免高糖食物（如糖果、蛋糕、含糖飲料）、高脂食物（如油炸食品、動物內(nèi)臟）、高鹽食物（如腌制食品，每日鹽攝入量<5g）；告知患者定時定量進餐，避免暴飲暴食或過度饑餓，戒煙限酒。并發(fā)癥預防指導：講解高滲高血糖綜合征的常見誘因（如自行停藥、感染、脫水、飲食不當、應激狀態(tài)），告知預防措施：按時服藥，定期監(jiān)測血糖；注意保暖，預防感冒，出現(xiàn)感染癥狀（如發(fā)熱、咳嗽）及時就醫(yī)；保證每日飲水量（1500-2000ml，除非有特殊限制），避免脫水；出現(xiàn)口渴、多尿、乏力、意識異常等癥狀時，立即就醫(yī)。同時，講解糖尿病其他慢性并發(fā)癥（如糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變）的預防：每日檢查雙腳（有無破損、紅腫），溫水洗腳（水溫<37℃），穿寬松透氣的鞋襪；定期檢查眼底（每年一次），避免長時間看手機、電腦，保護視力。五、護理反思與改進（一）護理成效指標改善：患者入院24小時內(nèi)，體液不足得到糾正，血壓、血滲透壓、血尿素氮、血肌酐均恢復正常；血糖平穩(wěn)下降至10.2mmol/L，無低血糖發(fā)生；意識由模糊轉(zhuǎn)為清醒，GCS評分達15分；體溫恢復正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞降至正常范圍，無感染并發(fā)癥發(fā)生。心理與認知改善：患者及家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理；患者掌握了降糖藥物使用、血糖監(jiān)測及飲食原則，家屬能協(xié)助患者進行胰