枸櫞酸鈉抗凝使用標(biāo)準(zhǔn)操作流程一、引言枸櫞酸鈉（檸檬酸鈉）通過螯合血漿鈣離子降低體外循環(huán)管路內(nèi)凝血活性，是連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、血液透析濾過等體外循環(huán)支持的核心抗凝手段。相較于肝素類藥物，其出血風(fēng)險(xiǎn)更低，但需嚴(yán)格遵循操作規(guī)范以平衡抗凝效果與代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)。本流程旨在規(guī)范臨床應(yīng)用，保障治療安全高效實(shí)施。二、操作前準(zhǔn)備（一）物資準(zhǔn)備1.抗凝藥物：枸櫞酸鈉注射液（常用濃度4%或10%），需確認(rèn)有效期、無渾濁沉淀。2.體外循環(huán)裝置：血液凈化機(jī)（含枸櫞酸鈉泵、鈣泵模塊）、一次性管路（動(dòng)脈端、靜脈端、濾器）、血管通路器材（穿刺針/導(dǎo)管）。3.監(jiān)測(cè)設(shè)備：血?dú)夥治鰞x（檢測(cè)離子鈣、pH、乳酸）、凝血檢測(cè)儀（ACT/APTT）、心電監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵。4.急救用藥：10%氯化鈣/葡萄糖酸鈣（糾正低鈣）、碳酸氫鈉（代謝性堿中毒）、生理鹽水（預(yù)沖/沖洗）。（二）患者評(píng)估1.基礎(chǔ)狀態(tài)：評(píng)估肝腎功能（肝功能不全影響枸櫞酸代謝）、電解質(zhì)（基線離子鈣）、酸堿平衡（代謝性堿中毒為相對(duì)禁忌）、氧合（低氧血癥降低代謝效率）。2.凝血功能：檢測(cè)APTT、PT、血小板計(jì)數(shù)，評(píng)估出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)。3.治療適應(yīng)性：排除禁忌證（嚴(yán)重肝功能衰竭、不可糾正低氧血癥、高鈉血癥、過敏等）。（三）人員準(zhǔn)備操作及監(jiān)護(hù)人員需具備血液凈化資質(zhì)，熟悉抗凝原理、參數(shù)設(shè)置及并發(fā)癥處理，操作前核對(duì)治療方案與患者信息。三、操作流程（一）管路預(yù)沖與抗凝啟動(dòng)1.管路安裝：按設(shè)備手冊(cè)安裝管路，確保濾器方向正確、管路無扭曲、接頭緊密。2.預(yù)沖抗凝：用含枸櫞酸鈉的預(yù)沖液（或生理鹽水+枸櫞酸鈉，終濃度0.8%~1.2%）以200~300ml/min流速預(yù)沖，排盡空氣，預(yù)沖液總量≥800ml。（二）患者連接與參數(shù)設(shè)置1.血管通路建立：經(jīng)中心/外周血管通路連接管路，確認(rèn)通路通暢（回抽血液順利、推注無阻力）。2.血流速設(shè)置：根據(jù)體重、治療模式設(shè)置血流速（100~300ml/min），啟動(dòng)體外循環(huán)。3.泵速計(jì)算：枸櫞酸鈉泵速：公式為*泵速（ml/h）=血流速（ml/min）×60×抗凝倍數(shù)（1.5~3.0）/1000×濃度校正系數(shù)*（如4%枸櫞酸鈉，系數(shù)約為1）。臨床常用經(jīng)驗(yàn)值：血流速200ml/min時(shí)，泵速240~300ml/h。鈣泵速：?jiǎn)?dòng)含鈣液（如10%氯化鈣）泵入，初始泵速按*鈣泵速（ml/h）=枸櫞酸鈉泵速（ml/h）×0.02*設(shè)置，后續(xù)依體內(nèi)離子鈣（目標(biāo)1.0~1.2mmol/L）調(diào)整。（三）治療監(jiān)測(cè)與參數(shù)調(diào)整1.離子鈣監(jiān)測(cè)：前30分鐘每15分鐘測(cè)濾器前（體外，0.25~0.35mmol/L）及體內(nèi)（外周，1.0~1.2mmol/L）離子鈣；穩(wěn)定后每1~2小時(shí)測(cè)1次，參數(shù)調(diào)整后30分鐘復(fù)測(cè)。2.凝血功能監(jiān)測(cè)：每4~6小時(shí)測(cè)APTT/ACT（目標(biāo)APTT為基礎(chǔ)值1.5~2.0倍，ACT180~240秒），結(jié)合濾器凝血情況（跨膜壓、顏色）調(diào)整抗凝強(qiáng)度。3.代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每2~4小時(shí)測(cè)血?dú)猓╬H、乳酸、HCO??）、電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣），警惕代謝性堿中毒（pH>7.5）、高鈉血癥（血鈉>150mmol/L）。（四）治療結(jié)束與管路處理1.抗凝停用：結(jié)束前30分鐘停用枸櫞酸鈉，繼續(xù)體外循環(huán)；依體內(nèi)離子鈣調(diào)整鈣泵速（正常則提前15分鐘停用）。2.管路沖洗：生理鹽水200ml/min沖洗管路，排盡殘留血液，觀察濾器無凝血后夾閉、斷開患者。3.患者觀察：監(jiān)測(cè)生命體征、出血情況，4小時(shí)內(nèi)復(fù)查離子鈣、凝血功能。四、注意事項(xiàng)1.禁忌證把控：嚴(yán)重肝功能不全、低氧血癥（SaO?<90%）、代謝性堿中毒（pH>7.55）、高鈉血癥（血鈉>155mmol/L）禁用/慎用，改用阿加曲班等。2.藥物配置：枸櫞酸鈉與含鈣液分路泵入，嚴(yán)禁同通路輸注。3.無菌操作：管路連接、預(yù)沖嚴(yán)格無菌，避免導(dǎo)管感染。4.空氣栓塞預(yù)防：預(yù)沖及治療中確保管路無氣泡，動(dòng)脈端負(fù)壓不宜過大。五、并發(fā)癥處理（一）枸櫞酸鈉過量（體內(nèi)低鈣）表現(xiàn)：手足抽搐、口周麻木、心律失常、血壓下降。處理：停用枸櫞酸鈉，靜推10%氯化鈣10~20ml（≤5ml/min），后續(xù)1~2ml/min泵入，每15分鐘測(cè)離子鈣。（二）體外循環(huán)凝血表現(xiàn)：濾器變色、跨膜壓驟升、管路血栓。處理：抗凝不足則增枸櫞酸鈉泵速（10%~20%），30分鐘復(fù)測(cè)；血流過慢則提升流速（≥150ml/min）；嚴(yán)重凝血需更換濾器管路。（三）出血并發(fā)癥表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血、牙齦/消化道出血。處理：減枸櫞酸鈉泵速（10%~20%），30分鐘復(fù)測(cè)體外離子鈣（目標(biāo)0.35~0.45mmol/L）；嚴(yán)重出血停用抗凝，補(bǔ)充凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀）。六、