2025成人破傷風(fēng)診療及預(yù)防中國急診專家共識(shí)解讀權(quán)威解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)概述破傷風(fēng)基礎(chǔ)知識(shí)臨床表現(xiàn)與分型目錄第四章第五章第六章預(yù)防策略核心要點(diǎn)急診診療流程急危重癥護(hù)理要點(diǎn)共識(shí)概述1.破傷風(fēng)作為高致死率感染性疾病，在我國仍存在顯著疾病負(fù)擔(dān)，尤其未規(guī)范接種疫苗的成人群體風(fēng)險(xiǎn)突出，亟需標(biāo)準(zhǔn)化診療方案指導(dǎo)臨床實(shí)踐。疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻急診科是破傷風(fēng)首診及干預(yù)的核心環(huán)節(jié)，但既往存在被動(dòng)免疫制劑選擇混亂、傷口處理不規(guī)范等問題，共識(shí)制定可統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。急診關(guān)鍵作用基于最新臨床研究證據(jù)（如破傷風(fēng)單抗應(yīng)用數(shù)據(jù)）和國內(nèi)外指南，系統(tǒng)梳理預(yù)防與治療策略，填補(bǔ)我國成人破傷風(fēng)急診管理空白。循證醫(yī)學(xué)支撐配合"中國破傷風(fēng)日-雙0行動(dòng)"目標(biāo)，通過規(guī)范醫(yī)療行為降低發(fā)病率和病死率，助力公共衛(wèi)生防控體系建設(shè)。衛(wèi)生政策響應(yīng)背景與制定意義第二季度第一季度第四季度第三季度三級(jí)預(yù)防體系癥狀預(yù)警窗口多學(xué)科協(xié)作全流程管理強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)免疫接種（主動(dòng)預(yù)防）、暴露后被動(dòng)免疫（即時(shí)阻斷）與傷口清創(chuàng)（消除感染源）的協(xié)同作用，形成立體防御網(wǎng)絡(luò)。重點(diǎn)關(guān)注牙關(guān)緊閉、頸項(xiàng)強(qiáng)直等早期癥狀，結(jié)合外傷史實(shí)現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)診斷，避免延誤導(dǎo)致呼吸肌痙攣等危重情況。整合急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科資源，對重癥患者實(shí)施鎮(zhèn)靜肌松、氣道管理、循環(huán)支持等綜合干預(yù)措施。從院前傷口評估到出院后免疫規(guī)劃隨訪，建立閉環(huán)管理路徑，確保防治措施連貫性。核心原則：預(yù)防優(yōu)先、早期識(shí)別、綜合救治證據(jù)確定性梯度：高等級(jí)證據(jù)要求RCT研究且效應(yīng)值穩(wěn)定，極低等級(jí)僅依賴專家經(jīng)驗(yàn)，形成臨床決策的科學(xué)基礎(chǔ)。研究設(shè)計(jì)影響：RCT默認(rèn)高等級(jí)但可能因偏倚降級(jí)，觀察性研究通過大樣本/一致性可升級(jí)，體現(xiàn)方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。推薦強(qiáng)度關(guān)聯(lián)：強(qiáng)推薦需高等級(jí)證據(jù)+患者收益明確，弱推薦常見于低等級(jí)證據(jù)或風(fēng)險(xiǎn)收益平衡場景。臨床實(shí)踐指導(dǎo)：急診破傷風(fēng)診療中，傷口處理適用強(qiáng)推薦（高等級(jí)證據(jù)），而特殊人群免疫策略多為條件推薦（中等級(jí)證據(jù)）。GRADE系統(tǒng)優(yōu)勢：通過透明升降級(jí)標(biāo)準(zhǔn)整合隨機(jī)誤差、偏倚等要素，比傳統(tǒng)分級(jí)更全面反映證據(jù)可靠性。急診應(yīng)用價(jià)值：快速區(qū)分破傷風(fēng)預(yù)防的必須措施（強(qiáng)推薦）與可選方案（弱推薦），優(yōu)化醫(yī)療資源配置。證據(jù)等級(jí)確定性描述研究類型示例推薦強(qiáng)度高真實(shí)效應(yīng)值接近估計(jì)值RCT研究強(qiáng)推薦中效應(yīng)值可能接近估計(jì)值降級(jí)RCT/升級(jí)觀察性研究條件推薦低真實(shí)效應(yīng)值可能與估計(jì)值差異大降級(jí)觀察性研究弱推薦極低效應(yīng)評估高度不確定病例報(bào)告專家意見GRADE證據(jù)分級(jí)應(yīng)用破傷風(fēng)基礎(chǔ)知識(shí)2.病原學(xué)特征（破傷風(fēng)梭菌）破傷風(fēng)梭菌為革蘭陽性厭氧芽胞桿菌，菌體細(xì)長（0.5~1.7μm×2.1~18.1μm），具有周鞭毛但無莢膜。其芽胞呈正圓形且直徑大于菌體，位于頂端形成典型的"鼓槌狀"形態(tài)特征。形態(tài)學(xué)特征嚴(yán)格厭氧環(huán)境是其繁殖的必要條件，芽胞對高溫、干燥及化學(xué)消毒劑有極強(qiáng)抵抗力，可在土壤、動(dòng)物糞便等環(huán)境中長期存活。1889年由北里柴三郎首次分離鑒定。生物學(xué)特性繁殖體在缺氧環(huán)境下可分泌兩種外毒素——痙攣毒素（神經(jīng)毒素）和溶血毒素，其中痙攣毒素毒性極強(qiáng)（致死量<1μg），是主要致病物質(zhì)。毒素產(chǎn)生毒素吸收途徑破傷風(fēng)痙攣毒素通過傷口周圍神經(jīng)末梢吸收，沿軸突逆行運(yùn)輸至脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，或經(jīng)血液循環(huán)擴(kuò)散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。毒素輕鏈作為鋅依賴性蛋白酶，特異性切割突觸小泡蛋白（如小突觸小泡蛋白），不可逆地阻斷抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（甘氨酸和γ-氨基丁酸）的釋放。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元持續(xù)興奮導(dǎo)致特征性肌肉強(qiáng)直，表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、角弓反張等；自主神經(jīng)功能障礙可引發(fā)心律失常、血壓波動(dòng)等并發(fā)癥。通常為3-21天，與傷口距中樞神經(jīng)距離呈正相關(guān)。深部刺傷、壞死組織多的傷口更易形成厭氧環(huán)境促進(jìn)毒素產(chǎn)生。分子作用機(jī)制臨床癥狀形成潛伏期特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制（外毒素作用）常見感染途徑皮膚或黏膜破損（如刺傷、撕裂傷）、不潔器械處理臍帶、污染異物嵌入等。土壤、鐵銹、動(dòng)物糞便中的芽胞是主要傳染源。高危傷口特征深而窄的傷口（如釘子刺傷）、伴有組織壞死或缺血、被土壤/糞便污染的傷口、未徹底清創(chuàng)的陳舊傷口等易形成厭氧環(huán)境。特殊風(fēng)險(xiǎn)人群農(nóng)民、建筑工人、軍人等職業(yè)暴露者；未完成基礎(chǔ)免疫或10年內(nèi)未加強(qiáng)接種的個(gè)體；糖尿病患者及外周循環(huán)障礙患者。感染途徑與高危傷口識(shí)別臨床表現(xiàn)與分型3.肌肉強(qiáng)直典型表現(xiàn)為從咀嚼肌開始逐漸蔓延至全身的持續(xù)性肌肉收縮，特征性癥狀包括牙關(guān)緊閉、苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直及角弓反張，嚴(yán)重時(shí)腹肌堅(jiān)硬如板狀。痙攣發(fā)作輕微刺激（如光線、聲響）即可誘發(fā)全身肌肉陣發(fā)性痙攣，發(fā)作時(shí)伴劇烈疼痛且意識(shí)清醒，間隔時(shí)間從每日數(shù)次到持續(xù)不止。自主神經(jīng)紊亂晚期出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)，包括大汗淋漓、心率增快、血壓波動(dòng)及高熱，需密切監(jiān)測以防多器官衰竭。呼吸功能障礙膈肌與肋間肌痙攣導(dǎo)致呼吸受限，可能出現(xiàn)喉梗阻、窒息甚至呼吸暫停，是主要致死原因之一。全身型破傷風(fēng)特征局部肌肉癥狀局部型表現(xiàn)為傷口附近肌肉持續(xù)性收縮或單個(gè)肢體僵硬，通常不伴全身癥狀，但可能進(jìn)展為全身型。顱神經(jīng)麻痹頭部型特征為顱神經(jīng)受累，出現(xiàn)面癱、吞咽困難、構(gòu)音障礙或動(dòng)眼神經(jīng)異常，易誤診為腦血管意外。特殊并發(fā)癥頭部型可能并發(fā)氣道梗阻和吸入性肺炎，需早期識(shí)別并進(jìn)行氣道保護(hù)，必要時(shí)行氣管插管。局部型與頭部型表現(xiàn)潛伏期短于7天者病情進(jìn)展迅猛，預(yù)后極差；超過10天者癥狀較輕，死亡率顯著降低。潛伏期相關(guān)性每日痙攣發(fā)作超過5次或持續(xù)狀態(tài)提示病情危重，需加強(qiáng)鎮(zhèn)靜與呼吸支持治療。痙攣頻率影響出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、難以控制的高血壓或體溫異常波動(dòng)者，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍。自主神經(jīng)癥狀新生兒及老年人因免疫力低下更易發(fā)展為重癥，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著高于青壯年。年齡因素潛伏期與預(yù)后判斷預(yù)防策略核心要點(diǎn)4.主動(dòng)免疫（疫苗規(guī)范接種）成人未完成基礎(chǔ)免疫者需接種3劑破傷風(fēng)類毒素疫苗(TTCV)，第1劑與第2劑間隔4-8周，第3劑在第1劑后6-12個(gè)月完成。高危職業(yè)者或免疫缺陷人群建議縮短加強(qiáng)間隔至5年?；A(chǔ)免疫程序完成基礎(chǔ)免疫后每10年需加強(qiáng)1劑TTCV。若發(fā)生清潔小傷口且距末次接種超過5年，或任何污染傷口無論接種史均需立即補(bǔ)種1劑。加強(qiáng)免疫時(shí)機(jī)被動(dòng)免疫（TAT/TIG應(yīng)用指征）高風(fēng)險(xiǎn)傷口處理：對于深部污染傷口（如動(dòng)物咬傷、生銹金屬致傷）且免疫史不詳者，需聯(lián)合使用破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG250-500IU)與疫苗。HTIG優(yōu)先用于孕婦及過敏體質(zhì)者，無需皮試且保護(hù)期達(dá)28天?？苟舅厥褂孟拗疲浩苽L(fēng)抗毒素(TAT)需皮試陰性后使用，劑量1500-3000IU，保護(hù)期僅7-10天。馬源F(ab')2制劑過敏風(fēng)險(xiǎn)低于TAT但仍需皮試，適用于HTIG不可及的情況。時(shí)效性要求：被動(dòng)免疫制劑應(yīng)在受傷后24小時(shí)內(nèi)注射，最遲不超過2周。與疫苗聯(lián)合使用時(shí)，兩者需在不同部位注射，HTIG不影響疫苗的主動(dòng)免疫效果。清潔傷口處理完整皮膚表淺劃傷且完成基礎(chǔ)免疫者，僅需常規(guī)消毒。若末次接種超過10年則需加強(qiáng)1劑疫苗，無需被動(dòng)免疫。污染傷口處置存在壞死組織或異物殘留的傷口需徹底清創(chuàng)，聯(lián)合使用過氧化氫沖洗。無論免疫史均需接種疫苗，未完成基礎(chǔ)免疫者額外給予HTIG或TAT。傷口分級(jí)管理原則急診診療流程5.輸入標(biāo)題典型癥狀觀察外傷史評估重點(diǎn)詢問開放性損傷、深部創(chuàng)傷或污染傷口史，包括受傷時(shí)間、環(huán)境（如接觸土壤或鐵銹）及清創(chuàng)處理情況，尤其關(guān)注未接種疫苗或免疫缺陷患者。需排除腦膜炎、狂犬病、士的寧中毒等，依據(jù)特征性肌肉強(qiáng)直及無發(fā)熱的清醒狀態(tài)可區(qū)分。血常規(guī)顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；傷口分泌物培養(yǎng)可能檢出破傷風(fēng)梭菌；血清破傷風(fēng)抗體檢測可輔助診斷，但陰性結(jié)果不排除感染。早期表現(xiàn)為咀嚼肌緊張（牙關(guān)緊閉）、苦笑面容，逐步發(fā)展為頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張；陣發(fā)性痙攣可由聲光刺激誘發(fā)，伴意識(shí)清醒但疼痛劇烈。鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室輔助檢查早期識(shí)別與診斷標(biāo)準(zhǔn)抗毒素使用規(guī)范破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或人免疫球蛋白（HTIG）需在確診后立即使用，TAT靜脈滴注2萬～5萬IU，HTIG單次肌注3000～6000U，以中和游離毒素，但對已結(jié)合神經(jīng)的毒素?zé)o效。盡早中和毒素重癥患者首日后每日追加TAT1萬～2萬IU，持續(xù)3～5天；新生兒可靜脈或臍周注射，合并蛛網(wǎng)膜下腔給藥時(shí)需聯(lián)用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)。劑量與療程使用TAT前需皮試，陽性者采用脫敏療法；HTIG無過敏風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先推薦用于過敏體質(zhì)患者。過敏預(yù)防長期監(jiān)測康復(fù)期評估肌張力恢復(fù)情況，逐步進(jìn)行功能訓(xùn)練；接種疫苗完成主動(dòng)免疫，避免復(fù)發(fā)。痙攣控制單人隔離病房減少刺激，輕癥用地西泮、苯巴比妥鎮(zhèn)靜；重癥聯(lián)用硫酸鎂或肌松劑（如維庫溴銨），必要時(shí)機(jī)械通氣避免窒息。傷口處理徹底清創(chuàng)并開放引流，3%過氧化氫或高錳酸鉀溶液沖洗，壞死組織需手術(shù)清除，已愈合傷口無需再處理。并發(fā)癥管理肺部感染需抗生素（如甲硝唑）聯(lián)合體位引流；喉痙攣或呼吸衰竭時(shí)氣管切開；維持水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)支持吞咽困難者。支持治療與并發(fā)癥防治急危重癥護(hù)理要點(diǎn)6.溫濕度調(diào)控維持恒定室溫25-28℃，濕度60%±5%，采用中央空調(diào)系統(tǒng)避免氣流直吹，床單位配備恒溫電熱毯防止低溫誘發(fā)強(qiáng)直發(fā)作。避光隔音環(huán)境將患者安置于單人隔離病房，使用深色窗簾遮擋自然光，墻面采用隔音材料處理，保持室內(nèi)光線柔和、噪音低于30分貝，避免聲光刺激誘發(fā)肌肉痙攣。操作集中管理制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)將治療操作集中在鎮(zhèn)靜藥物峰值效應(yīng)時(shí)段執(zhí)行，限制每日訪客不超過1人次，醫(yī)護(hù)人員需著軟底鞋并降低語音音量至耳語水平。環(huán)境管理與刺激控制痙攣強(qiáng)度分級(jí)記錄采用改良的Ablett分級(jí)量表每小時(shí)評估1次，記錄牙關(guān)緊閉程度、角弓反張角度及發(fā)作持續(xù)時(shí)間，重度痙攣（Ⅲ級(jí)以上）需立即靜脈推注地西泮5-10mg。多模式藥物聯(lián)用建立咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注為基礎(chǔ)（0.05-0.1mg/kg/h），聯(lián)合苯巴比妥鈉肌注（100mgq8h）的三階梯給藥方案，頑固性痙攣加用硫酸鎂靜脈滴注（血鎂濃度維持在2-3mmol/L）。自主神經(jīng)監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)關(guān)注心率變異性，每4小時(shí)測量血壓波動(dòng)范圍，出現(xiàn)交感風(fēng)暴時(shí)備用拉貝洛爾注射液（5mgivprn）。并發(fā)癥預(yù)防床旁備氣管切開包及肌松藥，骶尾部使用硅膠減壓墊，每2小時(shí)軸向翻身時(shí)觀察皮膚受壓情況，記錄尿量預(yù)防尿潴留。01020304痙攣癥狀監(jiān)測與干預(yù)氣道通暢保障床頭抬高30°防止誤吸，配備雙通道負(fù)壓吸