2025年病歷書寫規(guī)范模板一般項(xiàng)目患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等信息應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫。確?；颊咝彰c身份證一致，年齡記錄實(shí)足年齡，避免使用“成”“幼”等模糊表述。聯(lián)系方式應(yīng)確?？呻S時(shí)聯(lián)系到患者或其家屬。主訴主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。癥狀要具體，如“反復(fù)上腹痛3年，再發(fā)1周”，避免使用診斷術(shù)語(yǔ)，如“患冠心病5年”應(yīng)改為“發(fā)作性胸痛5年”。若有多個(gè)癥狀，應(yīng)按發(fā)生先后順序排列?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史的核心部分，圍繞主訴詳細(xì)描述患者從發(fā)病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療經(jīng)過(guò)。起病情況與患病時(shí)間：記錄起病的緩急及具體時(shí)間，如“2小時(shí)前突然出現(xiàn)劇烈頭痛”“漸進(jìn)性呼吸困難1個(gè)月余”。主要癥狀的特點(diǎn)：詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素等。如描述腹痛時(shí)，要說(shuō)明是上腹部、下腹部還是全腹疼痛；是隱痛、絞痛還是脹痛；疼痛程度是輕微、中度還是重度；發(fā)作是陣發(fā)性還是持續(xù)性等。病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、減輕還是有反復(fù)，以及有無(wú)新癥狀出現(xiàn)。如“起初咳嗽較輕，無(wú)咳痰，近3天咳嗽加重，伴有大量黃色膿痰”。伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷有重要意義。如發(fā)熱伴有皮疹、頭痛、關(guān)節(jié)痛等。對(duì)于陰性的重要伴隨癥狀也應(yīng)記錄，以排除相關(guān)疾病。診療經(jīng)過(guò)：記錄患者在本次就診前在外院或本院的檢查、診斷、治療情況，包括檢查項(xiàng)目及結(jié)果、使用的藥物名稱、劑量、用法及治療效果等。如“在外院查血常規(guī)示白細(xì)胞升高，給予阿莫西林口服治療3天，癥狀無(wú)明顯緩解”。病程中的一般情況：記錄患者患病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體力及體重變化等，以了解患者的全身狀況。既往史記錄患者過(guò)去的健康狀況和曾經(jīng)患過(guò)的疾病，包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。按時(shí)間順序詳細(xì)記錄既往疾病的診斷、治療情況及轉(zhuǎn)歸。藥物過(guò)敏史應(yīng)記錄具體的過(guò)敏藥物名稱及過(guò)敏表現(xiàn)。個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、職業(yè)、工作條件、有無(wú)疫區(qū)接觸史等。生活習(xí)慣：記錄生活起居、飲食規(guī)律、煙酒嗜好等情況。如“吸煙20年，每日20支；飲酒10年，每周飲白酒約500ml”。月經(jīng)史：女性患者應(yīng)記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)量、有無(wú)痛經(jīng)等。格式為：初潮年齡（經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù)）末次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡。如“13（5/30）20241201”?；橛罚河涗浕橐鰻顩r、結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。生育情況包括妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、早產(chǎn)、流產(chǎn)情況及有無(wú)死胎、新生兒死亡等。家族史詢問(wèn)患者家族中有無(wú)類似疾病、遺傳性疾病及傳染病等。如家族中有無(wú)高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病患者，以及患病的年齡和轉(zhuǎn)歸情況。體格檢查按照系統(tǒng)全面、規(guī)范有序的原則進(jìn)行體格檢查，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。生命體征：記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓，測(cè)量方法及單位應(yīng)規(guī)范。一般情況：記錄發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、面容、表情、步態(tài)等情況。皮膚黏膜：檢查并記錄皮膚的顏色、濕度、彈性、有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、水腫等情況。淋巴結(jié)：檢查全身淺表淋巴結(jié)，記錄有無(wú)腫大、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。頭部及其器官：依次檢查頭顱、眼、耳、鼻、口等部位，記錄檢查結(jié)果。如“頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏”。頸部：記錄頸部有無(wú)抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈充盈情況，甲狀腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)等。胸部胸廓：檢查胸廓形態(tài)，有無(wú)畸形、壓痛等。肺部：視診呼吸運(yùn)動(dòng)情況，觸診語(yǔ)顫，叩診肺部清音界及有無(wú)異常叩診音，聽診呼吸音有無(wú)增強(qiáng)、減弱或消失，有無(wú)啰音等。心臟：視診心前區(qū)有無(wú)隆起、心尖搏動(dòng)位置及范圍，觸診心尖搏動(dòng)、有無(wú)震顫，叩診心界大小，聽診心率、心律、心音、有無(wú)雜音及雜音的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)等。腹部視診：觀察腹部外形、有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波等。觸診：從左下腹開始，逆時(shí)針方向依次檢查全腹，記錄有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾大小、質(zhì)地、邊緣情況，有無(wú)包塊等。叩診：檢查肝濁音界、移動(dòng)性濁音等。聽診：聽診腸鳴音，記錄其頻率、音調(diào)等。肛門直腸、外生殖器：根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查，記錄有無(wú)異常。脊柱四肢：檢查脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、畸形，活動(dòng)是否正常等。神經(jīng)系統(tǒng)：檢查生理反射（如角膜反射、腹壁反射、膝反射等）、病理反射（如巴賓斯基征等）及腦膜刺激征（如頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征等）。?？魄闆r根據(jù)不同?？萍膊〉奶攸c(diǎn)，詳細(xì)描述與該專科相關(guān)的體征和檢查結(jié)果。如外科手術(shù)患者應(yīng)記錄手術(shù)切口情況，有無(wú)滲血、滲液、紅腫等；眼科患者應(yīng)記錄視力、眼壓、眼底等檢查結(jié)果。輔助檢查記錄患者本次就診前做過(guò)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他特殊檢查結(jié)果。包括檢查日期、檢查項(xiàng)目名稱及具體結(jié)果，如“20241210血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85；20241215胸部X線示雙肺紋理增粗”。對(duì)于重要的檢查結(jié)果，可適當(dāng)引用原文或附上檢查報(bào)告復(fù)印件。初步診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者所患疾病做出初步診斷。