2025年病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際，制定2025年病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度。病歷書寫基本規(guī)范一般要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病歷管理制度病歷保管制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求患者住院期間所提供的個人信息真實(shí)、準(zhǔn)確。住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。病歷借閱制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱制度，以規(guī)范病歷的借閱流程。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師因醫(yī)療活動需要查閱、借閱病歷，應(yīng)當(dāng)向病歷保管人員提出申請，說明借閱目的、借閱時間等信息，經(jīng)批準(zhǔn)后辦理借閱手續(xù)。借閱病歷一般不得超過規(guī)定的時間，如需延長借閱時間，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。外單位因科研、教學(xué)等需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)持有單位介紹信，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱或借閱。借閱病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)制、涂改、損毀病歷。借閱結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時歸還病歷，病歷保管人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對病歷的完整性。病歷復(fù)印制度患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭髲?fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系，對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。成立病歷質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范和要求書寫病歷，確保病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量檢查分為環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和終末質(zhì)量檢查。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查主要對病歷書寫的及時性、完整性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。終末質(zhì)量檢查主要對出院病歷進(jìn)行綜合評價，按照病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的病歷進(jìn)行通報批評，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，不斷改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量和管理水平。電子病歷管理制度電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷系統(tǒng)，完善電子病歷的創(chuàng)建、存儲、傳輸、使用等功能。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備用戶身份識別、授權(quán)管理、電子簽名等功能，確保電子病歷的安全性、真實(shí)性和完整性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照電子病歷書寫規(guī)范和要求，在電子病歷系統(tǒng)中及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存和管理，備份保存期限應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)