《csco乳腺癌診療指南2025版》乳腺癌作為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其診療模式隨著分子生物學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)治療的發(fā)展持續(xù)演進(jìn)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南自2016年首次發(fā)布以來(lái)，始終以“基于中國(guó)人群特征、結(jié)合國(guó)際前沿證據(jù)、注重臨床可及性”為原則，為國(guó)內(nèi)乳腺癌規(guī)范化診療提供核心依據(jù)。2025版指南在2023版基礎(chǔ)上，結(jié)合近3年國(guó)內(nèi)外30余項(xiàng)III期關(guān)鍵研究數(shù)據(jù)、中國(guó)人群真實(shí)世界研究結(jié)果及多學(xué)科共識(shí)，對(duì)早期、局部晚期、轉(zhuǎn)移性及特殊類型乳腺癌的全程管理進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，重點(diǎn)強(qiáng)化分子分型指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療、多學(xué)科協(xié)作（MDT）的全程參與及患者生活質(zhì)量的綜合考量。一、早期乳腺癌：從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“個(gè)體化”的深度實(shí)踐早期乳腺癌（cT1-2N0-1M0）占新發(fā)病例的60%-70%，其治療目標(biāo)是通過(guò)局部控制與全身治療的優(yōu)化，最大程度降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并保留功能。2025版指南在診斷、手術(shù)及輔助治療環(huán)節(jié)均體現(xiàn)了“精準(zhǔn)分層”的核心思想。在診斷層面，指南進(jìn)一步明確了分子分型的臨床價(jià)值。除傳統(tǒng)的ER、PR、HER2及Ki-67檢測(cè)外，新增對(duì)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的推薦——對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如LuminalB型、淋巴結(jié)陽(yáng)性），術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月檢測(cè)ctDNA，若發(fā)現(xiàn)克隆性突變提示微小殘留病灶（MRD），需考慮強(qiáng)化輔助治療。影像學(xué)評(píng)估方面，超聲聯(lián)合鉬靶仍為初篩金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)致密型乳腺（ACR3-4類）或有高危家族史者，推薦將乳腺M(fèi)RI作為補(bǔ)充檢查（證據(jù)等級(jí)：2A），以提高≤1cm病灶的檢出率。手術(shù)策略的優(yōu)化聚焦于“功能保留”與“創(chuàng)傷最小化”。保乳手術(shù)的適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)展：原指南中“腫瘤直徑≤3cm”的限制調(diào)整為“腫瘤最大徑與乳房體積比例合適（如≤乳房體積1/4）”，且對(duì)于多中心病灶（≤2個(gè)象限、最大徑≤2cm），在確保切緣陰性的前提下可考慮保乳。前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）的應(yīng)用范圍擴(kuò)大至cN1患者經(jīng)新輔助治療降期后N0的情況，避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）。對(duì)于接受全乳切除的患者，即刻乳房重建的推薦級(jí)別從2B提升至1A，強(qiáng)調(diào)需在MDT討論中提前評(píng)估患者意愿、組織條件及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)先選擇自體組織（如DIEP皮瓣）以降低假體相關(guān)并發(fā)癥。輔助治療的更新圍繞“去化療”與“強(qiáng)化靶向/內(nèi)分泌”展開(kāi)。Luminal型（HR+、HER2-）患者的分層更精細(xì)：對(duì)21基因檢測(cè)（OncotypeDX）RS≤25分且淋巴結(jié)0-3枚陽(yáng)性者，推薦豁免化療（證據(jù)等級(jí)：1A）；而RS>30分或淋巴結(jié)≥4枚陽(yáng)性者，仍需輔助化療（優(yōu)選TCb方案：多西他賽+卡鉑）。內(nèi)分泌治療方面，絕經(jīng)前患者的卵巢功能抑制（OFS）聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）的療程從5年延長(zhǎng)至10年（基于SOFT+TEXT研究12年隨訪數(shù)據(jù)，DFS絕對(duì)獲益5.1%）；絕經(jīng)后患者中，對(duì)初始AI治療5年無(wú)復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦延長(zhǎng)AI至10年（證據(jù)等級(jí)：2A）。HER2陽(yáng)性早期乳腺癌的輔助治療強(qiáng)調(diào)“雙靶”的核心地位：無(wú)論淋巴結(jié)狀態(tài)，曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗（“雙靶”）+化療（優(yōu)選THP方案：多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）為1類推薦；對(duì)小腫瘤（T1a-bN0）患者，新增“曲妥珠單抗單靶+化療”的可選方案（證據(jù)等級(jí)：2B），平衡療效與毒性。二、局部晚期乳腺癌：新輔助治療的“分型導(dǎo)向”與療效評(píng)估升級(jí)局部晚期乳腺癌（LABC，cT3-4或cN2-3M0）約占新發(fā)病例的15%-20%，其治療模式已從“手術(shù)優(yōu)先”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶螺o助治療優(yōu)先”。2025版指南重點(diǎn)優(yōu)化了新輔助方案的選擇及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。新輔助治療方案的制定嚴(yán)格基于分子分型：Luminal型推薦“AI+CDK4/6抑制劑”（如阿貝西利+來(lái)曲唑）作為首選（證據(jù)等級(jí)：1A），替代傳統(tǒng)化療；HER2陽(yáng)性型采用“雙靶+化療”（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+多西他賽），若腫瘤負(fù)荷大（如cT4或cN3）可加用卡培他濱（證據(jù)等級(jí)：1B）；三陰性乳腺癌（TNBC）則根據(jù)PD-L1表達(dá)分層：CPS≥10分者推薦“白蛋白紫杉醇+卡鉑+帕博利珠單抗”（KEYNOTE-522研究5年OS率64.8%vs51.2%），CPS<10分者采用“吉西他濱+順鉑”方案（基于GeparNuevo研究，tpCR率38.6%）。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)引入“動(dòng)態(tài)影像學(xué)+分子標(biāo)志物”雙維度。傳統(tǒng)的病理完全緩解（tpCR）仍為關(guān)鍵終點(diǎn)，但新增對(duì)治療后2周期的中期評(píng)估：通過(guò)超聲或MRI測(cè)量腫瘤最大徑縮小≥30%定義為“早期響應(yīng)”，未達(dá)者需考慮換用二線方案（如TNBC患者從白蛋白紫杉醇換用艾立布林）。此外，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）計(jì)數(shù)≥5個(gè)/7.5ml血液提示預(yù)后不良，需強(qiáng)化后續(xù)治療（如HER2陽(yáng)性患者延長(zhǎng)雙靶至1年）。手術(shù)時(shí)機(jī)與范圍的調(diào)整強(qiáng)調(diào)“降期后精準(zhǔn)切除”。新輔助治療后達(dá)tpCR的患者，腋窩可僅行SLNB（避免ALND）；未達(dá)tpCR的HER2陽(yáng)性患者，需行全乳切除+ALND；Luminal型患者即使未達(dá)tpCR，若原發(fā)灶縮小≥50%仍可嘗試保乳。術(shù)后輔助治療方面，未達(dá)tpCR的TNBC患者推薦卡培他濱節(jié)拍化療（1250mg/m2bid，d1-14，q3w，共6周期），基于CREATE-X研究，可降低34%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。三、轉(zhuǎn)移性乳腺癌：“亞型細(xì)化”與“全程管理”的突破轉(zhuǎn)移性乳腺癌（MBC）的治療目標(biāo)從“延長(zhǎng)生存”向“延長(zhǎng)生存+改善生活質(zhì)量”雙重目標(biāo)轉(zhuǎn)變。2025版指南根據(jù)分子分型細(xì)化了一線、二線及后線治療策略，并強(qiáng)調(diào)維持治療的重要性。HR+/HER2-型MBC占轉(zhuǎn)移性病例的60%-70%，其治療核心是“內(nèi)分泌治療聯(lián)合靶向”。一線治療中，CDK4/6抑制劑聯(lián)合AI（如哌柏西利+來(lái)曲唑）仍為1類推薦（基于MONALEESA-3研究，中位PFS27.9個(gè)月）；對(duì)內(nèi)臟危象（如肝轉(zhuǎn)移灶>5個(gè)或肝功能異常）或進(jìn)展迅速者，推薦化療（優(yōu)選白蛋白紫杉醇）聯(lián)合CDK4/6抑制劑（證據(jù)等級(jí)：2B）。二線治療新增“SERD（如戈舍瑞林+阿貝西利）”方案（基于EMERALD研究，中位PFS7.3個(gè)月vs3.7個(gè)月），尤其適用于AI治療失敗的患者。后線治療中，對(duì)PI3KCA突變患者推薦阿培利司+氟維司群（證據(jù)等級(jí)：2A），需治療前通過(guò)腫瘤組織或ctDNA檢測(cè)確認(rèn)突變狀態(tài)。HER2陽(yáng)性MBC的治療進(jìn)入“ADC藥物主導(dǎo)”時(shí)代。一線治療推薦“雙靶+化療”（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+多西他賽），但對(duì)既往未接受過(guò)抗HER2治療的腦轉(zhuǎn)移患者，新增“德曲妥珠單抗（DS-8201）”單藥方案（基于DESTINY-Breast01研究，ORR61.4%，中位PFS19.4個(gè)月）。二線治療中，DS-8201作為“跨線治療”選擇（無(wú)論一線是否使用過(guò)曲妥珠單抗），證據(jù)等級(jí)從2B提升至1A；拉帕替尼+卡培他濱僅保留為3類推薦（適用于經(jīng)濟(jì)條件有限者）。后線治療推薦恩美曲妥珠單抗（T-DM1）或圖卡替尼+曲妥珠單抗+卡培他濱（基于HER2CLIMB研究，腦轉(zhuǎn)移患者OS延長(zhǎng)6.1個(gè)月）。TNBC的治療聚焦“生物標(biāo)志物驅(qū)動(dòng)”。一線治療中，PD-L1CPS≥10分者首選“帕博利珠單抗+白蛋白紫杉醇”（KEYNOTE-355研究5年OS率25%vs15%）；BRCA1/2突變者推薦“奧拉帕利+卡鉑”（基于OlympiA研究，gBRCA突變患者3年iDFS絕對(duì)獲益8.8%）。二線治療新增“戈沙妥珠單抗（SG）”單藥（基于ASCENT研究，ORR35%，中位PFS5.6個(gè)月），適用于既往接受過(guò)≥2線化療的患者。后線治療中，對(duì)NTRK融合陽(yáng)性患者推薦拉羅替尼（證據(jù)等級(jí)：3B），需通過(guò)NGS檢測(cè)確認(rèn)融合類型。四、特殊類型乳腺癌：從“罕見(jiàn)”到“精準(zhǔn)”的關(guān)注提升特殊類型乳腺癌包括男性乳腺癌（MBC）、妊娠相關(guān)性乳腺癌（PABC）及BRCA突變攜帶者，2025版指南針對(duì)其獨(dú)特病理特征與治療限制進(jìn)行了專門闡述。男性乳腺癌占乳腺癌總數(shù)的1%-2%，90%以上為HR+型，HER2陽(yáng)性率約20%。治療策略強(qiáng)調(diào)“內(nèi)分泌治療為主”：無(wú)論年齡，初始治療推薦AI+OFS（如阿那曲唑+戈舍瑞林），療程至少10年（基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)分析，5年OS較單藥內(nèi)分泌提高22%）；HER2陽(yáng)性者需聯(lián)合曲妥珠單抗（不推薦帕妥珠單抗，因缺乏男性患者數(shù)據(jù)）；晚期患者若出現(xiàn)內(nèi)臟危象，可短期使用化療（優(yōu)選多西他賽），但需密切監(jiān)測(cè)心臟毒性（男性對(duì)曲妥珠單抗的心臟耐受性低于女性）。妊娠相關(guān)性乳腺癌（妊娠期間或產(chǎn)后1年內(nèi)診斷）的治療需平衡母體生存與胎兒安全。妊娠早期（≤12周）推薦終止妊娠后按常規(guī)方案治療；妊娠中晚期（13-34周）可耐受化療（優(yōu)選紫杉醇類，避免蒽環(huán)類及靶向治療），手術(shù)可延遲至產(chǎn)后；產(chǎn)后乳腺癌按非妊娠患者處理，但需暫停哺乳。放療需避開(kāi)妊娠期，哺乳期患者放療前需確認(rèn)乳汁中無(wú)放射性物質(zhì)殘留。BRCA1/2突變攜帶者的管理從“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”延伸至“全程干預(yù)”。對(duì)未患癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群（如BRCA1突變），推薦從30歲起每年進(jìn)行乳腺M(fèi)RI+超聲篩查（替代鉬靶）；預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除可降低80%-90%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（需充分知情同意）。已患癌的突變攜帶者，早期患者推薦含鉑化療（如TCb方案），晚期患者優(yōu)先使用PARP抑制劑（奧拉帕利或他拉唑帕尼），并延長(zhǎng)輔助內(nèi)分泌治療至15年（基于POLO研究，BRCA突變患者中位PFS延長(zhǎng)4.3個(gè)月）。五、支持治療與隨訪：“全周期健康管理”的深化支持治療是乳腺癌全程管理的重要組成部分，2025版指南從癥狀控制、并發(fā)癥預(yù)防及心理支持三方面進(jìn)行了細(xì)化。在癥狀控制方面，化療相關(guān)惡心嘔吐（CINV）的預(yù)防推薦“5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松”三聯(lián)方案（高致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物）；骨髓抑制的管理強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)升白”：對(duì)絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）<1.0×10?/L或發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（FN）病史者，預(yù)防性使用長(zhǎng)效G-CSF（如聚乙二醇化非格司亭）。靶向治療相關(guān)不良反應(yīng)中，CDK4/6抑制劑的骨髓抑制需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每2周1次），3級(jí)以上中性粒細(xì)胞減少需暫停用藥；HER2靶向治療的心臟毒性需每3個(gè)月檢測(cè)LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)），下降≥10%且<50%時(shí)暫停治療。并發(fā)癥預(yù)防聚焦骨健康與血栓管理。接受AI治療的絕經(jīng)后患者，推薦每6個(gè)月檢測(cè)骨密度（DXA），T值≤-2.5時(shí)啟動(dòng)雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸）治療；接受OFS的絕經(jīng)前患者，需補(bǔ)充鈣劑（1200mg/d）+維生素D（800IU/d）。晚期患者中，KPS評(píng)分≤70分或接受含蒽環(huán)類化療者，需進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini評(píng)分≥3分），預(yù)防性使用低分子肝素（LMWH）。隨訪方案采用“風(fēng)險(xiǎn)分層”策略：低風(fēng)險(xiǎn)患者（如LuminalA型、淋巴結(jié)0枚、無(wú)高危因素）每6個(gè)月隨訪1次（前5年），之后每年1次；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如TNBC、HER2陽(yáng)性、淋巴結(jié)≥4枚）每3個(gè)月隨訪1次（前2年），之后每6個(gè)月1次（3-5年），5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：臨床查體、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（CA15-3、CEA）、乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)超聲（每年1次鉬靶或MRI），胸部CT（每1-2年）及腹部超聲（每6個(gè)月）。此外，指南新增對(duì)“survivorshipcare”的關(guān)注，強(qiáng)調(diào)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（如低脂高纖維飲食）、運(yùn)動(dòng)干預(yù)（每周150分鐘中等強(qiáng)