《中國急性感染性腹瀉臨床實踐指南》急性感染性腹瀉是由細菌、病毒、寄生蟲等病原體感染引起的以腹瀉為主要表現(xiàn)的急性腸道疾病，通常病程小于14天。作為我國常見的感染性疾病之一，其發(fā)病率高、人群普遍易感，尤其在兒童、老年人及免疫功能低下者中更易發(fā)生重癥。規(guī)范臨床診療行為對降低重癥率、減少并發(fā)癥及控制傳播具有重要意義。流行病學特征與病原體分布我國急性感染性腹瀉的流行病學呈現(xiàn)明顯的季節(jié)和人群差異。病毒性腹瀉多集中于秋冬季節(jié)，以輪狀病毒、諾如病毒為主要病原體，其中輪狀病毒是5歲以下兒童重癥腹瀉的首要病因；諾如病毒則常見于集體單位（如學校、養(yǎng)老院）暴發(fā)，成人和兒童均可感染。細菌性腹瀉好發(fā)于夏秋季節(jié)，以沙門菌屬、志賀菌屬、產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌（ETEC）、空腸彎曲菌及霍亂弧菌為主。沙門菌感染多與食用未煮熟的禽肉、蛋類相關(guān)；志賀菌（痢疾桿菌）通過糞口傳播，易在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)流行；ETEC是旅行者腹瀉的主要病原體；霍亂弧菌感染則與被污染的水源或海產(chǎn)品攝入密切相關(guān)。寄生蟲性腹瀉相對少見，以藍氏賈第鞭毛蟲和隱孢子蟲為主，多見于衛(wèi)生條件差或免疫抑制人群（如HIV感染者）。臨床表現(xiàn)與病情評估急性感染性腹瀉的核心癥狀為排便次數(shù)增多（每日≥3次）且糞便性狀改變（稀便、水樣便或黏液膿血便），可伴隨發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。根據(jù)病情嚴重程度可分為輕、中、重三型：輕型患者腹瀉次數(shù)≤10次/日，無脫水或僅有輕度脫水（口渴、尿量稍減、皮膚彈性正常）；中型患者腹瀉次數(shù)10-20次/日，伴中度脫水（煩躁或萎靡、尿量明顯減少、皮膚彈性差、眼窩凹陷）；重型患者腹瀉次數(shù)＞20次/日或出現(xiàn)血便，伴重度脫水（嗜睡、四肢濕冷、尿量極少或無尿、血壓下降）或全身中毒癥狀（高熱持續(xù)＞3天、意識障礙、抽搐）。不同病原體感染的臨床特征各有側(cè)重：輪狀病毒腹瀉常先有嘔吐，隨后出現(xiàn)水樣便，可伴發(fā)熱；諾如病毒感染起病急，嘔吐癥狀突出，兒童更常見；志賀菌感染多為黏液膿血便，伴里急后重（肛門墜脹、排便不盡感）；霍亂弧菌感染表現(xiàn)為劇烈水樣瀉（米泔水樣便），無明顯腹痛，易迅速進展為重度脫水；空腸彎曲菌感染糞便可帶血，腹痛劇烈似急腹癥；賈第蟲感染腹瀉呈糊狀或泡沫狀，有惡臭，可伴腹脹。診斷標準與鑒別要點臨床診斷需結(jié)合流行病學史（如近期聚餐史、旅行史、接觸腹瀉患者史）、癥狀體征及實驗室檢查。糞便常規(guī)檢查可見白細胞、紅細胞提示侵襲性細菌感染（如志賀菌、沙門菌）；無或少量白細胞多見于病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染（如ETEC）。病原學檢測是確診關(guān)鍵：病毒檢測可采用快速抗原檢測（如輪狀病毒、諾如病毒抗原檢測試劑）或核酸擴增技術(shù)（RT-PCR）；細菌檢測需進行糞便培養(yǎng)，同時可聯(lián)合使用糞便毒素檢測（如艱難梭菌毒素A/B檢測）；寄生蟲檢測依賴糞便直接鏡檢或抗原檢測（如賈第蟲抗原檢測）。需注意與非感染性腹瀉鑒別：炎癥性腸病（如潰瘍性結(jié)腸炎）病程多超過2周，糞便以黏液膿血為主，伴體重下降，內(nèi)鏡檢查可見腸黏膜潰瘍；藥物相關(guān)性腹瀉有明確用藥史（如抗生素、質(zhì)子泵抑制劑），停藥后緩解；腸易激綜合征以腹痛伴排便習慣改變?yōu)樘卣?，無感染證據(jù)及器質(zhì)性病變。治療原則與具體措施1.補液治療：糾正脫水與電解質(zhì)紊亂補液是治療的核心，需根據(jù)脫水程度選擇口服或靜脈補液?？诜a液鹽（ORS）III（每升含氯化鈉2.6g、枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、葡萄糖13.5g）為首選，適用于輕、中度脫水及預防脫水。輕度脫水補液量為50-80ml/kg，中度脫水80-100ml/kg，4小時內(nèi)分次服用；無脫水者每次稀便后補充50-100ml以預防脫水。重度脫水或無法口服者需靜脈補液，初始30-60分鐘內(nèi)快速輸注等滲晶體液（如0.9%氯化鈉）20-30ml/kg，之后根據(jù)脫水糾正情況調(diào)整速度。需監(jiān)測血電解質(zhì)（尤其鉀、鈉），低鉀血癥者需補鉀（濃度≤0.3%，滴速≤0.3mmol/kg·h）；高鈉或低鈉血癥需緩慢糾正（血鈉每日變化＜10mmol/L），避免腦損傷。2.飲食管理：維持營養(yǎng)供給腹瀉期間應繼續(xù)飲食，避免禁食。母乳喂養(yǎng)兒可繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒可予稀釋配方奶或酸奶；已添加輔食的兒童可給予粥、面條等易消化食物，避免高糖（如碳酸飲料）、高脂（如油炸食品）及高纖維（如芹菜）食物。成人患者建議低脂、少渣飲食，可適量補充含鉀食物（如香蕉、橙汁）。3.抗感染治療：合理使用抗菌藥物抗菌藥物僅適用于侵襲性細菌感染（糞便鏡檢白細胞增多、血便、發(fā)熱伴全身中毒癥狀）或特定病原體感染（如霍亂、艱難梭菌感染）。需避免對病毒性腹瀉或非侵襲性細菌性腹瀉（如ETEC）常規(guī)使用抗生素，以防菌群失調(diào)及耐藥性產(chǎn)生。具體用藥選擇：志賀菌感染首選三代頭孢（如頭孢克肟，兒童8-12mg/kg·d，分2次）或阿奇霉素（兒童10mg/kg·d，頓服，連用3天）；沙門菌感染（非傷寒）一般無需抗生素，免疫缺陷者或重癥患者可用環(huán)丙沙星（成人500mgbid）；空腸彎曲菌感染首選阿奇霉素（成人500mgqd，連用3天）；霍亂弧菌感染首選多西環(huán)素（成人200mgqd，連用3天）或環(huán)丙沙星（成人500mgbid，連用3天）；艱難梭菌感染（CDI）首選甲硝唑（成人500mgtid，連用10天）或萬古霉素（成人125mgqid，連用10天）。4.對癥與支持治療止瀉藥需謹慎使用，洛哌丁胺（成人2mg/次，最大16mg/d）禁用于兒童（＜2歲）及感染性腹瀉伴發(fā)熱或血便者（可能抑制腸蠕動，延長毒素停留時間）；蒙脫石散可吸附病原體及毒素，適用于各型腹瀉（成人3gtid，兒童酌減）。腹痛明顯者可予匹維溴銨（成人50mgtid）緩解腸道痙攣，但需排除外科急腹癥（如腸套疊）。微生態(tài)制劑（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）可調(diào)節(jié)腸道菌群，縮短腹瀉病程，推薦用于病毒性腹瀉或抗生素相關(guān)性腹瀉。預防策略與公共衛(wèi)生措施預防急性感染性腹瀉需采取綜合性措施：-個人衛(wèi)生：強調(diào)手衛(wèi)生（用肥皂和流動水洗手，尤其在如廁后、進食前），避免接觸污染的食物和水源；生熟食品分開處理，食物充分加熱（尤其是海鮮、肉類）。-疫苗接種：輪狀病毒疫苗（如五價輪狀病毒疫苗、單價輪狀病毒疫苗）可顯著降低兒童重癥輪狀病毒腹瀉的發(fā)生，推薦2月齡起接種；霍亂疫苗（口服滅活疫苗）適用于高風險地區(qū)人群。-公共衛(wèi)生管理：加強飲用水安全監(jiān)測，規(guī)范污水處理；醫(yī)療機構(gòu)需及時報告聚集性疫情（如48小時內(nèi)同一單位≥3例），對患者排泄物嚴格消毒（含氯消毒劑，有效氯濃度≥5000mg/L）；托幼機構(gòu)、養(yǎng)老院等集體單位需落實晨午檢制度，發(fā)現(xiàn)病例及時隔離。特殊人群管理嬰幼兒：腹瀉易快速進展為脫水，需密切觀察尿量、前囟及眼窩凹陷情況；避免使用含咖啡因或酒精的口服補液；抗菌藥物需嚴格掌握指征，首選副作用小的品種（如頭孢類）。老年人：常合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、腎功能不全），需注意補液速度（避免心功能不全），監(jiān)測血電解質(zhì)；使用抗菌藥物時需調(diào)整劑量（如根據(jù)肌酐清除率調(diào)整頭孢類藥物用量）。免疫抑制患者（如HIV感染者、腫瘤化療患者）：腹瀉可能由機會性病原體（如隱孢子蟲、巨細胞病毒）引起，需延長病原學檢測范圍（如糞便PC