正畸退費(fèi)協(xié)議書(shū)甲方（正畸服務(wù)提供方）：名稱：[正畸機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]地址：[機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（正畸服務(wù)接受方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受正畸服務(wù)，現(xiàn)因[具體退費(fèi)原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就正畸退費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、正畸服務(wù)具體描述1.正畸治療項(xiàng)目乙方在甲方處接受的正畸治療項(xiàng)目為[詳細(xì)說(shuō)明正畸治療包含的具體內(nèi)容，如固定矯治、隱形矯治等，并列舉所涉及的具體治療步驟和階段]。2.治療周期及進(jìn)度預(yù)計(jì)正畸治療周期為[X]個(gè)月，自[起始日期]開(kāi)始。截至本協(xié)議簽訂之日，乙方已接受正畸治療[X]個(gè)月，處于[具體治療階段，如排齊階段、調(diào)整咬合階段等]。3.已產(chǎn)生的費(fèi)用明細(xì)乙方已支付的正畸服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：正畸治療費(fèi)：人民幣[X]元檢查費(fèi)：人民幣[X]元[如有其他相關(guān)費(fèi)用，依次羅列]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行退費(fèi)相關(guān)義務(wù)。對(duì)乙方提供的退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)證明材料進(jìn)行審核。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向乙方退還相應(yīng)費(fèi)用。向乙方提供已發(fā)生的正畸服務(wù)費(fèi)用清單及相關(guān)票據(jù)。在收到乙方退費(fèi)申請(qǐng)及完整材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核，并給予乙方明確的審核結(jié)果通知。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。對(duì)甲方的審核結(jié)果有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方作出解釋。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)證明材料，包括但不限于病歷、繳費(fèi)憑證等。配合甲方完成退費(fèi)相關(guān)事宜的辦理，如簽署必要文件、提供銀行賬戶信息等。在收到甲方退還的費(fèi)用后，向甲方出具收款確認(rèn)收據(jù)（如有需要）。三、退費(fèi)金額及方式（一）退費(fèi)金額計(jì)算1.根據(jù)乙方已接受的正畸服務(wù)進(jìn)度及實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)向乙方退還的費(fèi)用為人民幣[X]元。該退費(fèi)金額計(jì)算方式如下：已完成治療階段對(duì)應(yīng)的費(fèi)用：人民幣[X]元（按照已完成治療階段占總治療周期的比例計(jì)算，即已完成治療月數(shù)÷總治療月數(shù)×已支付總費(fèi)用）。未發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用：人民幣[X]元（根據(jù)剩余治療周期及預(yù)計(jì)費(fèi)用計(jì)算）。其他已支付但未實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用（如有）：人民幣[X]元（詳細(xì)說(shuō)明該項(xiàng)費(fèi)用未發(fā)生的原因及計(jì)算依據(jù)）。2.上述退費(fèi)金額為雙方最終確定的金額，乙方不得再就已接受的正畸服務(wù)向甲方主張其他費(fèi)用。（二）退費(fèi)方式甲方應(yīng)在本協(xié)議生效且收到乙方完整退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)材料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將退費(fèi)金額支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號(hào)：[賬號(hào)]戶名：[賬戶所有人姓名]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方退還費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部應(yīng)退費(fèi)用及按照上述標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。2.若甲方在審核乙方退費(fèi)申請(qǐng)時(shí)故意拖延或拒絕退還費(fèi)用，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此產(chǎn)生的利息損失、交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的退費(fèi)申請(qǐng)及相關(guān)證明材料，甲方有權(quán)拒絕退還費(fèi)用，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于甲方因處理虛假材料而產(chǎn)生的調(diào)查費(fèi)用、法律費(fèi)用等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方辦理退費(fèi)相關(guān)事宜，導(dǎo)致退費(fèi)延遲或無(wú)法辦理的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果，且甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供后續(xù)正畸服務(wù)（如有）。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期