一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況張某，男，42歲，建筑工人，于2025年7月10日14時(shí)因工地腳手架坍塌被擠壓腹部及雙下肢，約2小時(shí)后被救出送入我院急診科。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者在工地進(jìn)行腳手架搭建作業(yè)時(shí)，腳手架突然坍塌，其腹部及雙下肢被坍塌的鋼管及磚塊擠壓，被困約2小時(shí)。期間患者意識(shí)清醒，主訴腹部及雙下肢劇烈疼痛，無(wú)法動(dòng)彈。被救出后，由120急救車緊急送往我院，途中給予靜脈補(bǔ)液等初步處理。（三）入院病情評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，GCS評(píng)分15分。生命體征：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)下）。腹部情況：腹膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱，約1次/分。雙下肢情況：雙下肢腫脹明顯，皮膚張力高，呈青紫色，可見(jiàn)多處皮膚擦傷及瘀斑。左小腿中段畸形，可觸及骨擦感，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。雙下肢活動(dòng)受限，感覺(jué)麻木。其他：患者訴惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)咖啡樣物。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，肌酸激酶12500U/L，肌紅蛋白850ng/ml，鉀離子5.8mmol/L，鈉離子132mmol/L，氯離子95mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間38.6秒，纖維蛋白原2.1g/L。腹部CT：提示腹腔積液，腸管擴(kuò)張，部分腸壁增厚，未見(jiàn)明顯游離氣體。雙下肢X線：左脛骨中段骨折，右腓骨上段骨折。雙下肢血管彩超：左下肢脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血流速度減慢，右下肢股動(dòng)脈血流尚通暢，足背動(dòng)脈血流減弱。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與腹部及雙下肢組織擠壓損傷、骨折有關(guān)患者主訴腹部及雙下肢劇烈疼痛，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分為8分，且出現(xiàn)痛苦表情、活動(dòng)受限等表現(xiàn)，結(jié)合患者的受傷情況及檢查結(jié)果，可診斷為急性疼痛。（二）組織灌注不足：與創(chuàng)傷后失血、血管損傷有關(guān)患者血壓95/60mmHg，低于正常范圍，脈搏110次/分，偏快，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，雙下肢血管彩超提示血流異常，這些均提示存在組織灌注不足的問(wèn)題。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚黏膜損傷、開(kāi)放性傷口（潛在）、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)患者雙下肢有多處皮膚擦傷及瘀斑，存在皮膚黏膜損傷，且創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示有感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四）軀體活動(dòng)障礙：與雙下肢骨折、疼痛、組織腫脹有關(guān)患者雙下肢骨折，活動(dòng)受限，且因疼痛及組織腫脹，無(wú)法自主活動(dòng)，導(dǎo)致軀體活動(dòng)障礙。（五）焦慮：與意外受傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因突發(fā)意外受傷，對(duì)病情及預(yù)后不了解，表現(xiàn)出精神緊張、情緒低落，存在焦慮情緒。（六）潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、骨筋膜室綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等患者肌酸激酶、肌紅蛋白明顯升高，血肌酐、尿素氮升高，鉀離子升高，提示有發(fā)生急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；雙下肢腫脹明顯，皮膚張力高，可能引發(fā)骨筋膜室綜合征；凝血功能檢查指標(biāo)有異常，存在彌散性血管內(nèi)凝血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，密切觀察疼痛變化，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助緩解疼痛。護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，患者能耐受疼痛。（二）針對(duì)組織灌注不足護(hù)理計(jì)劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)生命體征及末梢循環(huán)情況，觀察尿量變化。護(hù)理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者血壓維持在110/70mmHg以上，脈搏維持在60-100次/分，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，尿量每小時(shí)不少于30ml。（三）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期對(duì)傷口進(jìn)行換藥處理，觀察傷口情況，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。（四）針對(duì)軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者保持舒適體位，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)：患者在臥床期間無(wú)壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，骨折愈合后逐步恢復(fù)肢體活動(dòng)功能。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，向患者介紹病情及治療方案，給予心理支持，鼓勵(lì)家屬陪伴。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)，觀察雙下肢腫脹及疼痛變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象并報(bào)告醫(yī)生處理。護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生急性腎衰竭、骨筋膜室綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被早期發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液10mg皮下注射，用藥后30分鐘評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分降至5分。之后根據(jù)患者疼痛評(píng)分，每4-6小時(shí)遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片5mg口服，維持疼痛NRS評(píng)分在3分以下。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫受傷部位；通過(guò)與患者聊天、播放音樂(lè)等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，記錄疼痛變化情況。（二）組織灌注不足的護(hù)理立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于給藥。遵醫(yī)囑快速輸入平衡鹽溶液1500ml，右旋糖酐40注射液500ml，之后根據(jù)血壓及尿量情況調(diào)整補(bǔ)液速度。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量一次。觀察末梢循環(huán)情況，每小時(shí)檢查雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度及顏色變化，并記錄。準(zhǔn)確記錄尿量，給予留置導(dǎo)尿，每小時(shí)觀察并記錄尿量，確保尿量每小時(shí)不少于30ml。若尿量減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物多巴胺，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓變化調(diào)整藥物劑量，維持血壓在正常范圍。（三）預(yù)防感染的護(hù)理對(duì)雙下肢擦傷部位進(jìn)行清潔消毒，用生理鹽水沖洗傷口，去除異物及污垢，然后用碘伏消毒，無(wú)菌紗布覆蓋，每日換藥一次。觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染征象。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿、換藥等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，預(yù)防感染。用藥期間觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例變化，評(píng)估感染控制情況。（四）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理協(xié)助患者取平臥位，在雙下肢下方墊軟枕，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。左小腿骨折部位給予石膏固定，保持石膏清潔干燥，觀察石膏固定部位的血液循環(huán)情況。指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如進(jìn)行足趾的伸屈活動(dòng)、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每日3-4次，每次15-20分鐘，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止壓瘡發(fā)生。翻身前后檢查受壓部位皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，床鋪平整無(wú)碎屑。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。每日協(xié)助患者拍背2-3次，促進(jìn)痰液排出。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其心理狀態(tài)。向患者介紹病情、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋各項(xiàng)檢查及治療的目的和意義，減輕患者的顧慮。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。向患者介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理。關(guān)注患者的情緒變化，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒加重的情況，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理急性腎衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)變化，每日復(fù)查血肌酐、尿素氮、鉀、鈉、氯等指標(biāo)。遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉靜脈滴注，堿化尿液，促進(jìn)肌紅蛋白排泄。保持尿量在每小時(shí)30ml以上，若出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好血液透析的準(zhǔn)備。骨筋膜室綜合征的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察雙下肢腫脹情況，測(cè)量下肢周徑，每4小時(shí)一次，對(duì)比兩側(cè)肢體的變化。觀察患者有無(wú)出現(xiàn)“5P”征，即疼痛（pain）、蒼白（pallor）、感覺(jué)異常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、無(wú)脈（pulselessness）。若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好切開(kāi)減壓的準(zhǔn)備。彌散性血管內(nèi)凝血的預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等，每日一次。觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，注射部位有無(wú)滲血、血腫，胃腸道有無(wú)出血等情況。若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物或止血藥物。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)護(hù)理前患者疼痛NRS評(píng)分為8分，護(hù)理24小時(shí)后降至2分，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)?；颊咦允鎏弁疵黠@緩解，能夠安靜休息，無(wú)痛苦表情。（二）組織灌注改善效果評(píng)價(jià)護(hù)理前患者血壓95/60mmHg，脈搏110次/分，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或微弱。護(hù)理48小時(shí)后，血壓維持在115/75mmHg左右，脈搏85次/分左右，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，尿量每小時(shí)均在35ml以上，組織灌注得到有效改善。（三）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者體溫一直維持在36.5-37.2℃之間，雙下肢擦傷傷口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。血常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸下降，出院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，無(wú)感染發(fā)生，達(dá)到了預(yù)防感染的護(hù)理目標(biāo)。（四）軀體活動(dòng)障礙改善效果評(píng)價(jià)患者臥床期間未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)肢體功能鍛煉，患者足趾活動(dòng)靈活，股四頭肌力量逐漸恢復(fù)。出院時(shí)，左小腿石膏固定良好，骨折部位無(wú)移位，雙下肢腫脹明顯消退，為后續(xù)肢體功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（五）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療和護(hù)理。家屬的陪伴也讓患者感受到了支持和溫暖，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間，患者血肌酐、尿素氮逐漸下降，出院時(shí)血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；鉀離子、鈉離子、氯離子等電解質(zhì)指標(biāo)恢復(fù)正常；凝血功能指標(biāo)無(wú)異常變化；雙下肢未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的征象，成功預(yù)防了潛在并發(fā)癥的發(fā)生。（七）各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析指標(biāo)護(hù)理前護(hù)理后（48小時(shí)）出院時(shí)疼痛NRS評(píng)分（分）82-血壓（mmHg）95/60115/75120/80脈搏（次/分）1108578白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L）15.610.26.8中性粒細(xì)胞比例（%）85.272.565.3血肌酐（μmol/L）15610585尿素氮（mmol/L）10.27.86.2肌酸激酶（U/L）1250052001200肌紅蛋白（ng/ml）85032080鉀離子（mmol/L）5.84.54.2六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。組織灌注不足的護(hù)理中，及時(shí)建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)生命體征及尿量變化，為患者的病情穩(wěn)定奠定了基礎(chǔ)。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，合理使用抗生素，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足在肢體功能鍛煉方面，患者初期對(duì)鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足，鍛煉的積極性不高，導(dǎo)致鍛煉效果不夠理想。后期通過(guò)加強(qiáng)健康宣教，患者才逐漸配合。心理護(hù)理的深度不夠，雖然患者焦慮情緒有所緩解，但未進(jìn)行系