脊髓灰質(zhì)炎合并康復(fù)治療個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒李某，男，5歲，漢族，籍貫河北省石家莊市，于202X年X月X日因“雙下肢無力伴活動受限1月余，加重3天”入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史，生長發(fā)育與同齡兒童一致，按國家免疫規(guī)劃程序完成1劑IPV（脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗）+3劑bOPV（二價口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗）接種。既往體健，無傳染病史、手術(shù)史、食物及藥物過敏史，家族中無脊髓灰質(zhì)炎及類似神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒1月余前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴全身乏力、食欲下降，無咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉等癥狀。家長自行給予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜?，體溫于3天后降至正常，但患兒逐漸出現(xiàn)雙下肢無力，站立時需家長攙扶，行走時步態(tài)不穩(wěn)、易摔倒。家長帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞43%，淋巴細胞54%，給予“維生素B110mg、維生素B120.5mg”肌肉注射治療1周，患兒癥狀無明顯改善。3天前患兒雙下肢無力加重，無法獨立站立，需持續(xù)臥床，夜間偶伴雙下肢肌肉酸痛，無肢體麻木、抽搐及大小便異常。為求進一步診治來我院，門診結(jié)合病史及初步檢查，以“疑似脊髓灰質(zhì)炎”收入兒科康復(fù)病房。入院時患兒精神尚可，飲食量約為正常同齡兒童的1/2，睡眠可，大小便正常，近1月體重下降1.5kg（從19.5kg降至18kg）。（三）輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞45%，淋巴細胞52%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，C反應(yīng)蛋白3.5mg/L（正常參考值0-10mg/L），提示無明顯細菌感染；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血鉀4.1mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖5.2mmol/L，各項指標(biāo)均在正常范圍；腦脊液檢查（入院第2天）：壓力120mmH?O（正常兒童40-100mmH?O，輕度升高），外觀清亮無凝塊，蛋白定量0.5g/L（正常0.2-0.4g/L），葡萄糖3.8mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），細胞數(shù)8×10?/L（正常0-10×10?/L），以淋巴細胞為主（占85%），符合脊髓灰質(zhì)炎典型“蛋白細胞分離”現(xiàn)象；病原學(xué)檢查：血清脊髓灰質(zhì)炎病毒IgM抗體陽性、IgG抗體陽性，腦脊液脊髓灰質(zhì)炎病毒IgM抗體陽性，明確病毒感染。影像學(xué)檢查脊髓MRI（入院第3天）：腰椎MRI平掃+增強示T2WI序列腰2-腰4節(jié)段脊髓前角區(qū)域可見斑片狀高信號影，邊界欠清，增強掃描未見明顯強化，余脊髓節(jié)段、神經(jīng)根及椎體結(jié)構(gòu)未見異常，提示腰段脊髓前角炎性病變，符合脊髓灰質(zhì)炎病理改變。神經(jīng)電生理檢查肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定（入院第4天）：雙側(cè)下肢脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度（MCV）分別為32m/s（正常40-50m/s）、30m/s（正常42-52m/s），較正常明顯減慢；感覺傳導(dǎo)速度（SCV）基本正常；雙側(cè)脛前肌、腓腸肌靜息時可見纖顫電位，輕收縮時運動單位動作電位（MUAP）波幅降低（左脛前肌0.8mV，右脛前肌0.5mV，正常1-5mV），時限延長，提示雙側(cè)下肢下運動神經(jīng)元損害，與脊髓灰質(zhì)炎神經(jīng)損傷特點一致。（四）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），生命體征平穩(wěn)。意識與精神狀態(tài)：意識清楚，對答切題（能簡單回應(yīng)“疼”“不疼”“要媽媽”等），因活動受限偶有煩躁情緒，無嗜睡、煩躁不安或意識障礙。運動功能評估：采用肌力分級法（0-5級）評估：上肢：左上肢5級，右上肢5級，肌力正常，可自主完成抓握、舉高動作；下肢：左下肢髖屈肌3級、伸肌2級，膝屈肌2級、伸肌2級，踝背屈肌1級、跖屈肌1級；右下肢髖屈肌2級、伸肌1級，膝屈肌1級、伸肌1級，踝背屈肌0級、跖屈肌0級；肌張力：雙側(cè)下肢肌張力降低，呈松軟狀態(tài)；反射：左膝反射+，右膝反射±，左跟腱反射+，右跟腱反射-（正常為++），病理反射（巴賓斯基征）未引出；活動能力：無法自主翻身，需他人協(xié)助；坐位需背后墊軟枕支撐，無法獨立保持坐位；站立及行走功能喪失。感覺功能評估：雙側(cè)下肢淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）正常，深感覺（位置覺、振動覺）無異常，無感覺減退或過敏區(qū)域。其他系統(tǒng)評估：皮膚黏膜完整，無皮疹、破損；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊；腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常（4次/分）；排尿正常，尿常規(guī)無異常；顱神經(jīng)功能正常（視力、聽力、面神經(jīng)功能均正常）。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙與脊髓前角運動神經(jīng)元受損導(dǎo)致雙下肢肌力下降、肌張力降低有關(guān)。依據(jù)：患兒左下肢肌力1-3級，右下肢肌力0-2級，無法自主翻身、站立及行走，日?；顒有杷藚f(xié)助。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與患兒長期臥床、活動受限導(dǎo)致局部皮膚受壓、血液循環(huán)障礙有關(guān)。依據(jù)：患兒需持續(xù)臥床，無法自主改變體位，骶尾部、足跟部等骨隆突部位易受壓迫，且雙下肢活動能力喪失，增加皮膚破損風(fēng)險。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與患兒食欲下降、疾病消耗增加（炎癥反應(yīng)、肌肉修復(fù)需求）有關(guān)。依據(jù)：患兒近1月體重下降1.5kg，入院時飲食量僅為正常同齡兒童的1/2，血白蛋白35g/L（正常35-50g/L，處于正常下限），提示營養(yǎng)攝入不足。（四）焦慮（患兒家長）與家長對脊髓灰質(zhì)炎預(yù)后不確定、擔(dān)心患兒遠期運動功能恢復(fù)及生長發(fā)育受影響有關(guān)。依據(jù)：家長頻繁向醫(yī)護人員詢問“孩子能不能好”“會不會留后遺癥”，夜間陪伴時睡眠質(zhì)量差，主動上網(wǎng)查詢疾病相關(guān)信息，表現(xiàn)出明顯緊張、擔(dān)憂情緒。（五）知識缺乏（患兒家長）與家長對脊髓灰質(zhì)炎病因、治療過程、康復(fù)訓(xùn)練方法及家庭護理要點不了解有關(guān)。依據(jù)：家長詢問“已接種疫苗為何還會患病”“康復(fù)訓(xùn)練要做多久”“回家后怎么照顧孩子”，且為患兒擺放體位時動作不正確（如踝關(guān)節(jié)未保持中立位），康復(fù)訓(xùn)練配合度低。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期護理目標(biāo)（入院后1-2周）軀體活動障礙：患兒能在協(xié)助下完成床上自主翻身（左、右側(cè)翻），雙下肢肌力較入院時提升0.5-1級（左下肢髖屈肌達3+級，右下肢髖屈肌達2+級），可耐受每日2次、每次30分鐘的康復(fù)訓(xùn)練。皮膚完整性：患兒骶尾部、足跟部等受壓部位皮膚保持完整，無發(fā)紅、壓痛、硬結(jié)等壓瘡前期表現(xiàn)，皮膚彈性良好。營養(yǎng)失調(diào)：患兒食欲改善，每日進食量達到正常同齡兒童的2/3以上，體重較入院時無進一步下降（或增長≥0.2kg），白蛋白維持在35g/L以上。家長焦慮：家長能主動與醫(yī)護人員溝通病情，焦慮情緒緩解，能描述2種緩解焦慮的方法（如聽音樂、與其他患兒家長交流），夜間睡眠質(zhì)量改善。知識缺乏：家長能正確說出脊髓灰質(zhì)炎的主要病因（病毒感染脊髓前角運動神經(jīng)元）及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，能正確為患兒擺放雙下肢良肢位，掌握1-2項簡單家庭康復(fù)動作（如被動活動踝關(guān)節(jié)）。（二）長期護理目標(biāo)（入院后2-3個月）軀體活動障礙：患兒能獨立完成床上翻身、坐起，可借助兒童專用助行器站立≥5分鐘，雙下肢肌力恢復(fù)至3級以上（左下肢肌力達4級，右下肢肌力達3級），能獨立行走≥5米。皮膚完整性：患兒住院期間無壓瘡發(fā)生，家長掌握居家壓瘡預(yù)防方法，能自主進行皮膚評估。營養(yǎng)失調(diào)：患兒食欲恢復(fù)正常，每日進食量達到正常同齡兒童水平，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平（19.5kg）或增長0.5-1kg，白蛋白維持在38g/L以上。家長焦慮：家長焦慮情緒明顯緩解，能以積極心態(tài)配合治療，對患兒預(yù)后有合理預(yù)期，無明顯緊張、擔(dān)憂表現(xiàn)。知識缺乏：家長全面掌握脊髓灰質(zhì)炎康復(fù)期家庭護理要點（康復(fù)訓(xùn)練、皮膚護理、營養(yǎng)支持），能獨立為患兒進行日?？祻?fù)訓(xùn)練，可識別康復(fù)異常情況（如肢體腫脹、疼痛加重）并及時就醫(yī)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）軀體活動障礙的護理干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練護理（1）被動運動訓(xùn)練：每日2次（上午9:00-9:20，下午15:00-15:20），由康復(fù)師指導(dǎo)、護理人員協(xié)助完成。訓(xùn)練部位包括雙側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)按“屈曲-伸展”“內(nèi)收-外展”“內(nèi)旋-外旋”方向被動活動，動作輕柔緩慢，避免過度牽拉（防止關(guān)節(jié)損傷），每個動作保持5-10秒，重復(fù)10-15次。例如：髖關(guān)節(jié)被動屈曲時，護理人員一手托住患兒膝關(guān)節(jié)后側(cè)，另一手托住足跟，緩慢將下肢抬至髖關(guān)節(jié)屈曲90°，保持8秒后緩慢放下；踝關(guān)節(jié)被動背屈時，一手固定小腿下段，另一手握住足跟，緩慢將足背向小腿方向牽拉，保持5秒后恢復(fù)中立位。訓(xùn)練中若患兒哭鬧、表現(xiàn)出疼痛（如皺眉、拒按），立即暫停并調(diào)整動作幅度。（2）主動輔助運動訓(xùn)練：入院1周后，待患兒左下肢髖屈肌達3級時開始，每日1次（上午10:00-10:15）。采用“護理人員輔助+患兒主動用力”模式，如訓(xùn)練左下肢髖屈曲時，護理人員輕托患兒左膝關(guān)節(jié)下方，鼓勵患兒主動抬起下肢，輔助力量根據(jù)患兒主動用力情況調(diào)整（患兒用力明顯時減少輔助，不足時增加輔助），每次主動屈曲保持3-5秒，重復(fù)8-10次，配合語言鼓勵（如“寶寶真棒，再抬一點就能碰到玩具啦”）。（3）肌力強化訓(xùn)練：入院2周后，針對肌力較弱肌群（雙側(cè)踝背屈肌、右下肢伸?。╅_展抗阻訓(xùn)練，每日1次（下午16:00-16:15）。使用兒童專用彈力帶（阻力等級1級），如訓(xùn)練踝背屈肌時，將彈力帶一端固定在床架上，另一端套在患兒足背，護理人員協(xié)助保持膝關(guān)節(jié)伸直，指導(dǎo)患兒主動背屈踝關(guān)節(jié)對抗阻力，每個動作重復(fù)10次，組間休息2分鐘，共2組。訓(xùn)練前檢查彈力帶完整性，訓(xùn)練中控制阻力（以患兒能完成動作為宜，不引起疼痛）。（4）平衡與坐起訓(xùn)練：入院1周后開始，每日1次（上午11:00-11:15）。先進行床上平衡訓(xùn)練：協(xié)助患兒取坐位（背后墊軟枕），指導(dǎo)雙手撐床保持上半身直立，逐漸減少支撐（從雙手撐床到無支撐），每次保持平衡10-20秒，重復(fù)5-8次；坐位平衡穩(wěn)定后開展坐起訓(xùn)練：護理人員一手托肩、一手托腰，指導(dǎo)患兒先側(cè)臥位，再用肘部支撐身體緩慢坐起，每日訓(xùn)練5-6次，逐漸減少輔助。（5）步態(tài)訓(xùn)練：入院6周后，待患兒雙下肢肌力達3級以上時開始，使用兒童四輪助行器（高度調(diào)至患兒握扶手時肘關(guān)節(jié)呈150°屈曲），每日1次（下午14:00-14:20）。護理人員在患兒后方保護（雙手扶腰），指導(dǎo)先移助行器，再邁左下肢（肌力較強側(cè)），后邁右下肢，步幅15-20cm，速度8-10步/分鐘，每次行走5-10米，休息2分鐘后重復(fù)，逐漸增加距離。體位護理（1）良肢位擺放：每日定時擺放，避免關(guān)節(jié)攣縮。仰臥位時：膝關(guān)節(jié)下方墊5cm厚軟枕（使膝關(guān)節(jié)微屈15-20°），足底墊軟枕保持踝關(guān)節(jié)中立位（足背與小腿呈90°），雙下肢間夾軟枕防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收；側(cè)臥位時（左、右側(cè)交替）：下方膝關(guān)節(jié)屈曲60-90°，上方膝關(guān)節(jié)屈曲90-120°，兩膝間夾軟枕，踝關(guān)節(jié)保持中立位。每2小時協(xié)助更換體位1次，記錄體位及皮膚情況。（2）臥床活動指導(dǎo)：鼓勵患兒每日3次、每次10分鐘進行上肢活動（如抓握玩具、舉高上肢），促進全身血液循環(huán)，避免上肢肌力下降。物理因子治療護理（1）低頻脈沖電療：采用KT-90A低頻脈沖電療儀，電極片貼于左脛前肌、右股四頭肌，電流強度0.1-0.3mA/cm2（以肌肉輕微收縮、患兒無不適為宜），頻率2Hz，每次20分鐘，每日1次（上午8:30-8:50）。治療前檢查電極片及皮膚，治療中觀察患兒反應(yīng)，治療后清潔皮膚。（2）神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）：針對右下肢踝背屈?。×?級），采用HB-ZP1神經(jīng)肌肉電刺激儀，主電極置于腓總神經(jīng)走行區(qū)（膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方），副電極置于脛前肌，電流強度5-10mA（以出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背屈動作為宜），每次20分鐘，每日1次（下午16:30-16:50）。治療前向家長解釋目的，治療中固定電極片，觀察肌肉收縮情況。（3）溫水?。好恐?次（周二、周五下午15:30-16:00），水溫38-40℃（水溫計測量），浴盆內(nèi)放防滑墊，護理人員全程守護，bath時間15分鐘，促進血液循環(huán)、緩解肌肉酸痛，浴后擦干保暖。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險的護理干預(yù)皮膚評估：每日7:00、19:00全面評估皮膚，重點檢查骶尾部、足跟部、肩胛部等受壓部位，觀察皮膚顏色（有無發(fā)紅、發(fā)紫）、溫度（有無灼熱感）、完整性及壓痛（輕壓皮膚30秒內(nèi)不褪色提示壓瘡前期），記錄評估結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常立即干預(yù)。壓瘡預(yù)防措施（1）定時翻身：嚴格執(zhí)行每2小時翻身1次，動作輕柔避免拖、拉、推，翻身前后檢查受壓皮膚。如從仰臥翻至左側(cè)臥時，先屈患兒雙下肢，一手托肩、一手托臀，緩慢翻向左側(cè)，背部、臀部墊軟枕使身體與床面呈30°角（減少壓力）。（2）減壓設(shè)備：使用防壓瘡氣墊床（交替充氣模式，壓力20-25mmHg），每日檢查氣墊床充氣情況；足跟部墊10cm高軟枕懸空，骶尾部貼3M1541水膠體敷料保護；保持床面平整干燥，無碎屑、褶皺床單。（3）皮膚清潔保護：每日用溫水清潔皮膚（重點腋窩、腹股溝、肛周），柔軟毛巾輕擦，清潔后涂嬰兒潤膚露；大小便后及時更換紙尿褲，溫水清潔肛周并涂護臀膏；衣物選純棉柔軟材質(zhì)，避免過緊。營養(yǎng)支持：通過高蛋白、高維生素飲食增強皮膚抵抗力（詳見“營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)”）。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)飲食評估：入院當(dāng)日用STRONGkids工具評估為“中度營養(yǎng)風(fēng)險”，詢問家長患兒既往飲食習(xí)慣（喜歡甜食、軟爛食物）、食欲下降表現(xiàn)（拒絕固體食物），記錄每日進食量，每周一早晨空腹測體重。飲食計劃制定：聯(lián)合營養(yǎng)師制定方案，每日總熱量120kcal/kg（18kg患兒約2160kcal），蛋白質(zhì)占比15%-20%（81-108g），脂肪25%-30%（60-72g），碳水化合物50%-60%（270-324g）。主食選小米粥、軟面條；蛋白質(zhì)選雞蛋、牛奶、瘦肉末、魚肉泥；蔬菜水果選香蕉、蘋果泥、菠菜泥；加餐選酸奶、餅干、堅果醬。飲食護理措施（1）少量多餐：每日5-6餐（三餐+2-3次加餐），如早餐（7:00）：小米粥200ml+雞蛋羹1個；上午加餐（10:00）：牛奶200ml+餅干2塊；午餐（12:00）：軟面條1碗（面條50g）+瘦肉末20g+菠菜泥30g；下午加餐（15:30）：酸奶100ml+蘋果泥50g；晚餐（18:00）：米飯50g+魚肉泥30g+南瓜泥50g；睡前加餐（20:30）：牛奶200ml。（2）促進食欲：創(chuàng)造安靜進食環(huán)境，避免進食時進行治療；用卡通餐具、將食物擺成動物形狀，鼓勵患兒自主進食，進食后表揚（如“寶寶今天吃了好多，真厲害”）；根據(jù)喜好調(diào)整口味（如粥加少量冰糖）。（3）觀察調(diào)整：進食中觀察有無腹脹、嘔吐，若腹脹則減少每餐量、增加次數(shù)；拒絕某類食物時用同類替代（如拒絕牛奶用酸奶替代）；每周根據(jù)體重調(diào)整方案，體重?zé)o增長則增加高熱量食物（如粥中加植物油）。（四）家長焦慮的護理干預(yù)心理評估：入院當(dāng)日用SAS量表評估患兒母親得分為58分（輕度焦慮），通過溝通了解焦慮原因（擔(dān)心預(yù)后、康復(fù)時間），建立信任關(guān)系。心理支持措施（1）病情溝通：每日16:00-16:30用通俗語言告知病情（如“今天寶寶左下肢肌力從3級升到3+級，明天增加主動訓(xùn)練”）、檢查結(jié)果及次日計劃，避免信息不明確引發(fā)焦慮。（2）情感支持：共情家長情緒（如“我理解你擔(dān)心，寶寶每天都在進步，我們一起努力”），鼓勵家長表達感受，提供家屬休息室，提醒家長休息。（3）社會支持：介紹家長加入脊髓灰質(zhì)炎康復(fù)家長群，分享康復(fù)成功案例（如“之前有個類似患兒3個月后能走路了”），增強信心。（五）家長知識缺乏的護理干預(yù)宣教內(nèi)容：包括脊髓灰質(zhì)炎病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后；康復(fù)訓(xùn)練方法、頻率、注意事項；家庭護理要點（皮膚、營養(yǎng)、體位）；異常情況識別（肢體腫脹、疼痛加重）及處理。宣教實施（1）口頭講解：利用護理間隙碎片化宣教，如擺放體位時講解“膝關(guān)節(jié)墊軟枕可防止關(guān)節(jié)攣縮”。（2）示范指導(dǎo)：康復(fù)訓(xùn)練時邀請家長觀看，共同示范動作（如被動活動踝關(guān)節(jié)），糾正不正確操作，確保家長掌握。（3）資料與視頻：發(fā)放圖文手冊，拍攝康復(fù)訓(xùn)練視頻發(fā)家長手機，方便復(fù)習(xí)。（4）考核反饋：每周考核家長技能（如良肢位擺放），針對問題再次指導(dǎo)，直至掌握。五、護理反思與改進（一）護理效果評價經(jīng)過3個月護理，患兒及家長達到預(yù)期目標(biāo)：軀體活動障礙：左下肢肌力4級（髖屈?。?、3+級（伸?。?、3+級（膝屈?。?、3級（膝伸?。?級（踝背屈/跖屈）；右下肢肌力3級（髖