脊髓炎合并尿失禁個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，農(nóng)民，于202X年X月X日因“雙下肢麻木無力1周，伴尿失禁3天”入院?；颊呶幕潭葹樾W(xué)，家庭支持系統(tǒng)良好（配偶及1名子女可每日陪護(hù)），無吸煙、飲酒史，已絕經(jīng)8年，既往有高血壓病史5年，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg，無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，麻木感從足底向上逐漸發(fā)展至膝關(guān)節(jié)水平，同時(shí)伴隨雙下肢無力，行走時(shí)需扶墻借力，未予重視及治療。3天前患者出現(xiàn)無法自主控制排尿，尿液不自主流出，每日尿失禁次數(shù)約8-10次，夜間需使用成人紙尿褲，同時(shí)伴隨下腹部脹痛不適，無發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐，無大便失禁、肢體抽搐等癥狀。在家自行服用“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無緩解，且雙下肢無力加重，無法獨(dú)立行走，為進(jìn)一步診治來院，門診以“脊髓病變？”收入神經(jīng)內(nèi)科。（三）體格檢查入院時(shí)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。意識(shí)清楚，精神狀態(tài)差，呈焦慮面容，言語清晰，對(duì)答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，會(huì)陰部皮膚潮紅，無破損、滲液；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無發(fā)紺，伸舌居中。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，膀胱區(qū)膨隆，叩診呈濁音，濁音界上至臍下2cm；腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形、壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)功能未見異常；雙上肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出（++）；雙下肢肌力近端3級(jí)、遠(yuǎn)端2級(jí)，肌張力降低，雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱（+）；T4脊髓平面以下痛溫覺明顯減退，觸覺減弱；雙側(cè)Babinski征、Chaddock征均未引出，腦膜刺激征陰性。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10^9/L；血生化示血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L；凝血功能未見異常；甲狀腺功能正常。尿常規(guī)示外觀渾濁，白細(xì)胞3+（50-60/HP），紅細(xì)胞1+（5-8/HP），尿蛋白1+，尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.020；尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)檢出大腸埃希菌，菌落計(jì)數(shù)10^5CFU/ml，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感。腦脊液檢查：壓力120mmH2O，外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×10^6/L，蛋白定量0.5g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未檢出細(xì)菌、真菌及抗酸桿菌，寡克隆區(qū)帶陰性。影像學(xué)檢查：胸段脊髓MRI示T3-T5節(jié)段脊髓增粗，T2WI序列呈不均勻高信號(hào)，T1WI序列呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見節(jié)段性輕度強(qiáng)化，符合急性非感染性脊髓炎影像學(xué)表現(xiàn)；泌尿系超聲示膀胱殘余尿量約350ml，雙腎輕度積水（左腎集合系統(tǒng)分離1.5cm，右腎集合系統(tǒng)分離1.2cm），雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，膀胱壁毛糙增厚。功能評(píng)估：采用膀胱功能評(píng)估量表評(píng)定為神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)型）；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)定得分為65分，提示中度焦慮；采用Barthel指數(shù)評(píng)定得分為30分，提示重度功能障礙（主要依賴他人護(hù)理）。（五）病情評(píng)估總結(jié)結(jié)合患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，明確診斷為：1.急性非感染性脊髓炎（T3-T5節(jié)段）；2.神經(jīng)源性尿失禁（逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)）；3.尿潴留；4.尿路感染（大腸埃希菌）；5.雙腎輕度積水；6.高血壓2級(jí)（中危）。患者當(dāng)前核心問題為脊髓損傷導(dǎo)致的膀胱功能障礙，表現(xiàn)為尿失禁與尿潴留并存，已引發(fā)尿路感染及腎積水，同時(shí)伴隨雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，患者因疾病突發(fā)及生活能力下降產(chǎn)生中度焦慮，且對(duì)疾病知識(shí)及護(hù)理方法缺乏認(rèn)知，需圍繞上述問題開展系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病情評(píng)估結(jié)果，確立以下護(hù)理問題與診斷：（一）神經(jīng)源性尿失禁與脊髓T3-T5節(jié)段損傷導(dǎo)致膀胱逼尿肌與括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱儲(chǔ)尿及排尿功能障礙有關(guān)證據(jù)支持：患者入院時(shí)存在尿液不自主流出（每日8-10次），膀胱區(qū)膨隆，膀胱殘余尿量350ml；泌尿系超聲提示雙腎輕度積水、輸尿管擴(kuò)張；尿常規(guī)示白細(xì)胞3+，尿培養(yǎng)檢出致病菌，符合神經(jīng)源性尿失禁合并感染的表現(xiàn)。（二）軀體活動(dòng)障礙與脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢肌力下降（近端3級(jí)、遠(yuǎn)端2級(jí)）及T4平面以下感覺減退有關(guān)證據(jù)支持：患者雙下肢無力，無法獨(dú)立行走，需依賴他人協(xié)助完成翻身、坐起等動(dòng)作；T4平面以下痛溫覺、觸覺減退，存在跌倒及碰撞風(fēng)險(xiǎn)；Barthel指數(shù)評(píng)分30分，日常生活活動(dòng)能力嚴(yán)重受損。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與尿失禁導(dǎo)致會(huì)陰部皮膚潮濕刺激、軀體活動(dòng)障礙致局部組織長期受壓有關(guān)證據(jù)支持：患者會(huì)陰部皮膚已出現(xiàn)潮紅；雙下肢活動(dòng)受限，長期臥床或坐立時(shí)骶尾部、足跟、內(nèi)外踝等部位易受壓；尿失禁后尿液刺激皮膚，若護(hù)理不及時(shí)易引發(fā)皮膚破損或壓瘡。（四）焦慮與疾病突發(fā)導(dǎo)致生活能力喪失、擔(dān)心預(yù)后（如排尿功能及肢體功能恢復(fù)）有關(guān)證據(jù)支持：患者入院時(shí)呈焦慮面容，主訴“擔(dān)心以后不能走路、不能控制排尿，給家人添麻煩”；SAS評(píng)分65分，符合中度焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)；夜間睡眠質(zhì)量差，需家屬陪伴才能入睡。（五）知識(shí)缺乏：缺乏脊髓炎疾病知識(shí)、神經(jīng)源性尿失禁護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)與患者文化程度低（小學(xué)）、未接受過相關(guān)健康指導(dǎo)有關(guān)證據(jù)支持：患者反復(fù)詢問“這病能不能治好？”“怎么才能不尿床？”；對(duì)間歇導(dǎo)尿、盆底肌訓(xùn)練等護(hù)理措施存在恐懼，拒絕配合初期訓(xùn)練；家屬無法準(zhǔn)確描述疾病病因及護(hù)理要點(diǎn)，存在護(hù)理操作不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)根據(jù)患者護(hù)理問題，結(jié)合臨床護(hù)理路徑及康復(fù)醫(yī)學(xué)指南，制定分階段護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，具體如下：（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）患者24小時(shí)尿失禁次數(shù)從8-10次減少至4-5次，膀胱殘余尿量降至200ml以下；會(huì)陰部皮膚潮紅明顯減輕，無新發(fā)生皮膚破損?；颊吣茉谧o(hù)士協(xié)助下完成每2小時(shí)翻身1次，掌握床旁坐起的正確方法（需護(hù)士保護(hù)），無跌倒、碰撞事件發(fā)生?；颊吣苤鲃?dòng)表達(dá)焦慮情緒，了解脊髓炎及尿失禁的基本病因與治療方向，SAS評(píng)分降至60分以下?；颊呒凹覍僬莆諘?huì)陰部清潔方法，能配合完成基礎(chǔ)盆底肌訓(xùn)練（每次收縮5秒，放松5秒，每組10次），知曉間歇導(dǎo)尿的目的與基本流程。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天）患者24小時(shí)尿失禁次數(shù)降至2-3次，膀胱殘余尿量≤100ml；尿路感染癥狀緩解，尿常規(guī)白細(xì)胞降至1+以下，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；雙腎積水程度減輕（集合系統(tǒng)分離≤1.0cm）?；颊唠p下肢肌力提升至近端4級(jí)、遠(yuǎn)端3級(jí)，能自主坐起（床頭90°）并維持30分鐘，可在助行器輔助下床邊站立（需護(hù)士保護(hù)），每次站立10-15分鐘?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，夜間睡眠質(zhì)量改善（連續(xù)睡眠≥6小時(shí)），能主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練?；颊呒凹覍倌塥?dú)立完成間歇導(dǎo)尿操作（嚴(yán)格無菌），準(zhǔn)確記錄排尿日記（包括排尿時(shí)間、尿量、尿失禁次數(shù)），掌握盆底肌訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作（每次收縮10秒，每組15次）。（三）長期目標(biāo)（入院8-14天至出院）患者能自主控制排尿，24小時(shí)尿失禁次數(shù)≤1次，膀胱殘余尿量≤50ml；尿常規(guī)、尿培養(yǎng)均正常，雙腎積水完全消失；無泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（如結(jié)石、腎功能損傷）?；颊唠p下肢肌力恢復(fù)至近端4+級(jí)、遠(yuǎn)端4級(jí)，能獨(dú)立使用助行器行走50米以上，T4平面以下感覺明顯改善（痛溫覺、觸覺接近正常）；Barthel指數(shù)評(píng)分提升至60分以上，可獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱等日?；顒?dòng)。患者無皮膚破損，會(huì)陰部皮膚保持干燥清潔；SAS評(píng)分≤50分，能以積極心態(tài)面對(duì)疾病，主動(dòng)規(guī)劃出院后康復(fù)計(jì)劃?；颊呒凹覍偃嬲莆占膊∽晕夜芾碇R(shí)（包括飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練），能獨(dú)立完成出院后護(hù)理操作（如盆底肌訓(xùn)練、血壓監(jiān)測），知曉復(fù)查時(shí)間與緊急情況就醫(yī)指征。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施針對(duì)患者護(hù)理問題，結(jié)合制定的護(hù)理目標(biāo)，開展系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：（一）神經(jīng)源性尿失禁的護(hù)理干預(yù)1.膀胱功能重建與排尿管理（1）間歇導(dǎo)尿干預(yù)：入院當(dāng)天評(píng)估患者膀胱功能后，遵醫(yī)囑實(shí)施無菌間歇導(dǎo)尿，初始導(dǎo)尿間隔為每4小時(shí)1次（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00）。操作前向患者及家屬解釋導(dǎo)尿目的（減輕膀胱壓力、預(yù)防腎損傷），展示無菌用物（一次性導(dǎo)尿管、無菌手套、碘伏、生理鹽水），緩解患者恐懼。操作時(shí)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝外展，嚴(yán)格無菌操作：用碘伏棉球消毒尿道口（女性由內(nèi)向外消毒3次，范圍包括尿道口、小陰唇、大陰唇），戴無菌手套，將涂有潤滑劑的14F導(dǎo)尿管緩慢插入尿道約18-20cm，見尿后再插入1-2cm，緩慢引流尿液，每次導(dǎo)尿量控制在300-500ml（避免膀胱過度牽拉導(dǎo)致?lián)p傷）。導(dǎo)尿后觀察尿液顏色、性狀，記錄導(dǎo)尿量，用生理鹽水清潔尿道口周圍皮膚。入院第2天，患者自主排尿約50ml，導(dǎo)尿量300ml，24小時(shí)尿失禁8次；入院第3天，根據(jù)膀胱殘余尿量（200ml）調(diào)整導(dǎo)尿間隔為每6小時(shí)1次，自主排尿量增至100ml，尿失禁次數(shù)減少至5次；入院第5天，膀胱殘余尿量降至150ml，導(dǎo)尿間隔調(diào)整為每8小時(shí)1次，自主排尿150ml，尿失禁3次；入院第8天，殘余尿量80ml，改為每日導(dǎo)尿2次（8:00、20:00），自主排尿200ml，尿失禁1次；入院第12天，膀胱殘余尿量40ml，停止間歇導(dǎo)尿，患者可自主排尿，24小時(shí)尿失禁0-1次。（2）定時(shí)排尿訓(xùn)練：建立規(guī)律排尿時(shí)間表，每2小時(shí)協(xié)助患者嘗試自主排尿（根據(jù)肌力情況選擇仰臥位或坐立位）。坐立位排尿時(shí)，協(xié)助患者坐在床邊便椅上，雙手扶床欄，指導(dǎo)其集中注意力，配合腹部按摩（從臍下向恥骨聯(lián)合方向輕柔環(huán)形按摩，每次5-10分鐘，力度以患者無不適為宜），促進(jìn)膀胱收縮。若患者出現(xiàn)尿意，指導(dǎo)其深呼吸后用力屏氣，增加腹壓輔助排尿。每次排尿后記錄自主排尿量，結(jié)合導(dǎo)尿量調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。（3）飲水管理：制定個(gè)體化飲水計(jì)劃，每日總飲水量控制在2000-2500ml，分多次飲用（每次200-300ml），避免一次性大量飲水導(dǎo)致膀胱過度充盈。早餐后1小時(shí)、午餐后1小時(shí)、晚餐后1小時(shí)各飲水300ml，上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)各飲水200ml，睡前2小時(shí)減少飲水量（約100ml），避免夜間尿失禁加重影響睡眠。每日記錄24小時(shí)出入量，確保尿量維持在1500-2000ml，達(dá)到稀釋尿液、沖洗尿道的目的。2.尿路感染的護(hù)理（1）抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每8小時(shí)1次。用藥前嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、藥物過敏史（患者無青霉素及頭孢類藥物過敏史），配置藥液時(shí)確保無菌操作，輸注時(shí)控制滴速為40滴/分，避免速度過快引發(fā)不良反應(yīng)。用藥期間密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等過敏或胃腸道反應(yīng)，每日監(jiān)測體溫變化（4次/日），記錄尿液顏色、渾濁度。入院第3天，患者尿液渾濁減輕，體溫維持在36.5-37.0℃；入院第7天，復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞1+（5-8/HP），尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性，遵醫(yī)囑將抗生素改為口服頭孢地尼膠囊0.1g，每日3次，繼續(xù)抗感染治療3天。（2）尿道口及會(huì)陰部護(hù)理：每次尿失禁后或?qū)蚝?，?8-40℃溫水清洗會(huì)陰部（女性從尿道口向肛門方向擦拭，避免逆行感染），禁用肥皂、酒精等刺激性清潔用品。清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干（避免摩擦損傷皮膚），在會(huì)陰部皮膚涂抹氧化鋅軟膏（每日2次），形成保護(hù)膜，減少尿液刺激。每日更換棉質(zhì)寬松內(nèi)褲，尿失禁時(shí)及時(shí)更換成人紙尿褲（選擇透氣性好、吸收能力強(qiáng)的產(chǎn)品），保持會(huì)陰部干燥。入院第2天，患者會(huì)陰部皮膚潮紅明顯減輕；入院第4天，潮紅完全消退，皮膚恢復(fù)正常色澤。3.排尿日記與病情監(jiān)測指導(dǎo)患者及家屬記錄排尿日記，內(nèi)容包括：每次排尿時(shí)間、排尿方式（自主排尿/導(dǎo)尿）、自主排尿量、導(dǎo)尿量、尿失禁發(fā)生時(shí)間及誘因（如活動(dòng)、咳嗽、情緒激動(dòng)）、尿液性狀（顏色、渾濁度）。每日整理排尿日記數(shù)據(jù)，分析尿失禁規(guī)律（如發(fā)現(xiàn)患者餐后1小時(shí)尿失禁次數(shù)增多），調(diào)整飲水計(jì)劃（餐后適當(dāng)減少飲水量，分多次少量飲用），優(yōu)化護(hù)理方案。同時(shí)，每周復(fù)查尿常規(guī)1次，每2周復(fù)查泌尿系超聲1次，監(jiān)測膀胱殘余尿量、腎積水變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)。入院第10天，患者膀胱殘余尿量40ml，雙腎積水完全消失；入院第14天，尿常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。（二）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理與壓力管理（1）臥床體位護(hù)理：臥床期間，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身1次（左側(cè)臥→平臥→右側(cè)臥交替），翻身時(shí)保持脊柱中立位，避免拖、拉、推等動(dòng)作（防止脊髓進(jìn)一步損傷）。平臥時(shí)，在雙下肢下方墊軟枕（高度10-15cm），維持膝關(guān)節(jié)微屈（15-20°），防止足下垂；在足底放置足板，保持踝關(guān)節(jié)中立位（90°），避免踝關(guān)節(jié)畸形。側(cè)臥時(shí)，在兩膝之間夾軟枕，維持髖關(guān)節(jié)外展15-20°，減少髖關(guān)節(jié)壓力；在肩背部墊軟枕，維持脊柱生理曲度。同時(shí)，保持床單位平整、干燥、無碎屑，避免皮膚摩擦損傷。（2）體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，逐步開展體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。入院第3天，開始協(xié)助患者坐起訓(xùn)練：先將床頭搖高30°，觀察患者有無頭暈、心慌等不適（若出現(xiàn)不適立即降低床頭），適應(yīng)5分鐘后，逐漸將床頭搖高至45°、60°、90°，每次維持15-30分鐘，每日3次。入院第5天，患者可自主坐起（床頭90°），維持30-60分鐘；入院第7天，開展床邊站立訓(xùn)練：協(xié)助患者移至床邊，雙腳與肩同寬，雙手扶床欄，護(hù)士在患者身后保護(hù)（雙手扶其腰部），指導(dǎo)其緩慢站立，每次站立10-15分鐘，每日2次；入院第10天，患者可在助行器輔助下行走（護(hù)士在旁保護(hù)，防止跌倒），每次行走20-30米，每日3次；入院第14天，患者能獨(dú)立使用助行器行走50米以上，步態(tài)平穩(wěn)，無明顯乏力。2.肌力與平衡功能訓(xùn)練（1）雙下肢肌力訓(xùn)練：①踝泵運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者主動(dòng)做足背屈（勾腳，使腳尖朝向頭部）和跖屈（繃腳，使腳尖朝向床尾）動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作維持5秒，放松5秒，每組20次，每日3組。入院第3天，患者能完成跖屈動(dòng)作（肌力2級(jí)），足背屈需護(hù)士協(xié)助；入院第7天，可自主完成踝泵運(yùn)動(dòng)（肌力3級(jí)）。②直腿抬高訓(xùn)練：協(xié)助患者平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°-40°，維持5秒后緩慢放下，每組10次，每日3組。入院第5天，患者能抬高下肢至20°（肌力3級(jí)）；入院第10天，可抬高至40°（肌力4級(jí)）。③股四頭肌收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮大腿前側(cè)肌肉（如“用力繃緊大腿”），維持5秒后放松，每組15次，每日3組。入院第4天，患者能完成收縮動(dòng)作（肌力3級(jí)）；入院第9天，收縮力量明顯增強(qiáng)（肌力4級(jí)）。（2）平衡功能訓(xùn)練：入院第8天，開始平衡訓(xùn)練。首先協(xié)助患者站立在平衡墊上（雙腳與肩同寬），雙手扶床欄，維持平衡10-15秒，逐漸減少手部支撐（先松開一只手，適應(yīng)后再松開另一只手），直至能獨(dú)立站立30秒，每日2次。入院第12天，患者能獨(dú)立站立1分鐘，無搖晃、傾倒；入院第14天，可完成閉眼站立10秒（增強(qiáng)平衡穩(wěn)定性）。（3）感覺功能訓(xùn)練：用不同質(zhì)地的物品（如棉質(zhì)毛巾、軟毛刷、棉花球）輕擦患者T4平面以下皮膚（從近端向遠(yuǎn)端，如大腿→小腿→足部），每次15-20分鐘，每日2次。操作時(shí)詢問患者“是否能感覺到觸碰”“觸碰部位在哪里”，根據(jù)患者反饋調(diào)整刺激強(qiáng)度，促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。入院第10天，患者T4平面以下痛溫覺、觸覺較前明顯敏感，能準(zhǔn)確指出觸碰部位。3.安全防護(hù)措施（1）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)：入院時(shí)采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)定得分為65分（高風(fēng)險(xiǎn)），立即采取防護(hù)措施：床欄拉起（夜間及患者休息時(shí)），床旁放置呼叫鈴（患者可觸及），地面保持干燥（衛(wèi)生間、床旁放置防滑墊），病房內(nèi)無障礙物（如電線收納整齊）。告知患者及家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者起床時(shí)遵循“臥床30秒→坐起30秒→站立30秒→行走”的流程，避免體位性低血壓引發(fā)跌倒。（2）輔助器具使用指導(dǎo)：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，選擇合適的輔助器具（如助行器、防滑鞋），指導(dǎo)患者正確使用助行器（雙手握住扶手，身體直立，邁腳時(shí)先邁患側(cè)下肢，再邁健側(cè)下肢），確保使用安全。入院第7天，患者首次使用助行器時(shí)，護(hù)士全程在旁保護(hù)，糾正錯(cuò)誤姿勢（如避免身體前傾過度），直至患者掌握正確方法。（三）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)1.心理溝通與情緒疏導(dǎo)每日與患者進(jìn)行30-60分鐘的一對(duì)一溝通，采用傾聽、共情的溝通技巧，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受（如“你現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”“有什么不舒服可以隨時(shí)告訴我”）。針對(duì)患者“擔(dān)心預(yù)后”的焦慮，用通俗易懂的語言解釋：“脊髓炎恢復(fù)需要時(shí)間，但通過藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，大部分患者的排尿和肢體功能都能逐漸改善，之前有個(gè)和你情況類似的患者，住院2周后就能自主排尿，出院3個(gè)月后能正常行走”，同時(shí)展示康復(fù)成功案例的圖片（經(jīng)患者同意），增強(qiáng)患者信心。對(duì)于患者因尿失禁產(chǎn)生的自卑情緒，給予安慰：“尿失禁是疾病導(dǎo)致的，不是你的問題，通過護(hù)理和訓(xùn)練，很快就能改善”，避免患者產(chǎn)生自我否定心理。2.放松訓(xùn)練與睡眠改善指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒（腹部隆起），屏氣2秒，緩慢呼氣6秒（腹部凹陷），重復(fù)10-15次，每日2次（晨起、睡前）。在患者焦慮情緒明顯時(shí)（如尿失禁后），協(xié)助其進(jìn)行放松訓(xùn)練，分散注意力，緩解情緒。同時(shí)，改善睡眠環(huán)境：保持病房安靜（夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾），溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；指導(dǎo)患者睡前避免飲用咖啡、濃茶，可聽輕柔音樂（如舒緩的鋼琴曲），促進(jìn)睡眠。入院第5天，患者主訴“焦慮感減輕，能平靜入睡”；入院第7天，SAS評(píng)分降至50分；入院第12天，SAS評(píng)分40分，焦慮情緒明顯緩解，夜間可連續(xù)睡眠6-7小時(shí)。3.家庭支持與社會(huì)參與與患者家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，參與護(hù)理過程（如協(xié)助翻身、記錄排尿日記、陪同康復(fù)訓(xùn)練），讓患者感受到家庭溫暖。同時(shí)，邀請(qǐng)同病房康復(fù)進(jìn)展較好的患者與張某交流，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)（如“盆底肌訓(xùn)練要堅(jiān)持，我練了1周就有效果了”），減少患者孤獨(dú)感，增強(qiáng)治療信心。入院第10天，患者家屬能獨(dú)立協(xié)助完成康復(fù)訓(xùn)練，患者主動(dòng)與其他患者交流，情緒狀態(tài)明顯改善。（四）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)根據(jù)患者文化程度（小學(xué)），采用“通俗語言+圖文手冊(cè)”的方式開展健康指導(dǎo)，避免使用專業(yè)術(shù)語。每日講解1個(gè)疾病相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：入院第1天，講解脊髓炎的病因（“身體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題，攻擊了脊髓，導(dǎo)致麻木、無力和尿失禁”）；入院第2天，講解治療方案（“用藥物減輕脊髓炎癥，配合訓(xùn)練恢復(fù)功能”）；入院第3天，講解預(yù)后（“恢復(fù)需要1-3個(gè)月，堅(jiān)持訓(xùn)練很重要”）。發(fā)放圖文并茂的健康手冊(cè)（包含脊髓炎示意圖、尿失禁護(hù)理步驟），護(hù)士逐頁講解，每日通過提問鞏固（如“今天我們學(xué)了怎么清潔會(huì)陰部，你能說一下步驟嗎？”），確?；颊呃斫?。入院第7天，患者能準(zhǔn)確說出疾病的主要癥狀及治療目的；入院第14天，能復(fù)述出院后的注意事項(xiàng)。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（1）盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運(yùn)動(dòng)）：指導(dǎo)患者識(shí)別盆底?。ā跋袢套∨拍蚧蚺疟愕膭?dòng)作，收縮肛門周圍的肌肉”），初始訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士用無菌手套（患者同意）讓患者將手指插入肛門，感受肌肉收縮，幫助患者找到正確的肌肉。標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練方法：收縮盆底肌10秒，放松5秒，每組15-20次，每日3組。針對(duì)患者初期難以堅(jiān)持10秒的問題，采用循序漸進(jìn)的方式：先從收縮5秒開始，逐漸增加至10秒。入院第5天，患者能正確完成收縮動(dòng)作（每次10秒）；入院第10天，能獨(dú)立完成訓(xùn)練，無需護(hù)士指導(dǎo)。（2）間歇導(dǎo)尿操作指導(dǎo)：向家屬詳細(xì)演示間歇導(dǎo)尿的全流程（準(zhǔn)備用物→消毒→插入導(dǎo)尿管→引流尿液→拔管→用物處理），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)無菌操作（如“消毒時(shí)要從內(nèi)向外，導(dǎo)尿管只能用一次”）。指導(dǎo)家屬進(jìn)行操作練習(xí)，護(hù)士在旁觀察，及時(shí)糾正錯(cuò)誤（如插入角度不當(dāng)、消毒范圍不足）。入院第7天，家屬能獨(dú)立完成間歇導(dǎo)尿操作，無操作失誤；入院第10天，能準(zhǔn)確記錄導(dǎo)尿量及排尿情況。（3）血壓管理指導(dǎo)：告知患者高血壓對(duì)脊髓炎恢復(fù)的影響，指導(dǎo)其繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，每日定時(shí)測量血壓（早晚各1次），記錄血壓值，若血壓超過140/90mmHg或低于110/70mmHg，及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，指導(dǎo)患者低鹽飲食（每日鹽攝入量≤5g），避免情緒激動(dòng)、過度勞累，減少血壓波動(dòng)。3.出院指導(dǎo)（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋1個(gè)/日、牛奶250ml/日、瘦肉50g/日、新鮮蔬菜500g/日），促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與肌肉恢復(fù)；每日飲水2000ml（分多次飲用），避免憋尿；避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、濃茶），減少泌尿系統(tǒng)刺激。（2）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：制定出院后康復(fù)訓(xùn)練表，明確每日訓(xùn)練內(nèi)容與時(shí)間（如盆底肌訓(xùn)練3組/日，每組15次；踝泵運(yùn)動(dòng)3組/日，每組20次；行走訓(xùn)練30分鐘/日），告知患者訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累（如出現(xiàn)下肢酸痛，應(yīng)減少訓(xùn)練時(shí)間）。（3）皮膚護(hù)理：保持會(huì)陰部干燥，每日用溫水清洗（從前向后），穿棉質(zhì)內(nèi)褲；若活動(dòng)仍受限，繼續(xù)每2小時(shí)翻身1次，避免局部受壓；出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢時(shí)，及時(shí)涂抹氧化鋅軟膏，若出現(xiàn)破損，立即就醫(yī)。（4）復(fù)查與就醫(yī)指征：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月分別復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系超聲、肌力評(píng)估；若出現(xiàn)尿失禁加重、下肢無力明顯、發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、腰痛、尿液渾濁帶血等情況，需立即就診。（5）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥（硝苯地平緩釋片），不可自行停藥或調(diào)整劑量；告知藥物常見不良反應(yīng)（如面部潮紅、頭痛），若出現(xiàn)嚴(yán)重不適（如皮疹、心慌），及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院14天，出院時(shí)各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：尿失禁改善：能自主控制排尿，24小時(shí)尿失禁0次，膀胱殘余尿量40ml；尿常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，尿培養(yǎng)陰性；雙腎積水完全消失，無泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。軀體功能恢復(fù)：雙下肢肌力提升至近端4+級(jí)、遠(yuǎn)端4級(jí)，能獨(dú)立使用助行器行走50米以上；T4平面以下感覺明顯改善，能準(zhǔn)確識(shí)別痛溫覺及觸覺；Barthel指數(shù)評(píng)分提升至65分，可獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱等日?；顒?dòng)，無需他人協(xié)助。皮膚與心理狀態(tài)：會(huì)陰部及全身皮膚完整，無破損、壓瘡；SAS評(píng)分降至40分，焦慮情緒明顯緩解，能積極面對(duì)疾病，主動(dòng)規(guī)劃出院后康復(fù)計(jì)劃。知識(shí)掌握情況：患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述脊髓炎疾病知識(shí)、尿失禁護(hù)理方法及康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，家屬能獨(dú)立完成盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo)、血壓監(jiān)測，知曉復(fù)查及就醫(yī)指征。（二）護(hù)理過程中存在的問題盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo)初期效果不佳：患者因文化程度低，對(duì)“收縮盆底肌”的指令理解困難，入院前3天未能正確找到盆底肌位置，訓(xùn)練動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)，影響膀胱功能恢復(fù)進(jìn)度；未及時(shí)采用輔助工具（如生物反饋儀），導(dǎo)致訓(xùn)練效率較低。間歇導(dǎo)尿初期患者依從性差：患者因擔(dān)心導(dǎo)尿疼痛、感染，入院第1天拒絕接受間歇導(dǎo)尿，經(jīng)反復(fù)溝通后才配合，延遲了膀胱減壓時(shí)間，增加了腎積水加重的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)患者的恐懼心理評(píng)估不足，未提前采