一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民。因“腰背部疼痛伴雙下肢麻木、無(wú)力2個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）病情發(fā)展過(guò)程患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間及活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。同時(shí)伴有雙下肢麻木感，從足趾開(kāi)始逐漸向上發(fā)展至膝關(guān)節(jié)。1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒。1周前上述癥狀明顯加重，雙下肢無(wú)力加劇，無(wú)法獨(dú)立行走，伴有大小便功能障礙，尿潴留及大便失禁，遂來(lái)我院就診。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。腰椎生理曲度變直，L3-L5椎體棘突及椎旁壓痛明顯，叩擊痛陽(yáng)性。雙下肢肌張力增高，肌力：左下肢髂腰肌3級(jí)，股四頭肌2級(jí)，脛前肌1級(jí)，腓腸肌1級(jí)；右下肢髂腰肌3級(jí)，股四頭肌2級(jí)，脛前肌1級(jí)，腓腸肌1級(jí)。雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性（巴賓斯基征陽(yáng)性）。鞍區(qū)感覺(jué)減退。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查：腰椎X線片示L3-L5椎體骨質(zhì)輕度增生。腰椎CT示L3-L5椎管內(nèi)占位性病變，脊髓受壓。腰椎MRI示L3-L5水平椎管內(nèi)可見(jiàn)一大小約3.5cm×2.0cm×1.8cm的異常信號(hào)影，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，脊髓明顯受壓移位，脊髓水腫。神經(jīng)電生理檢查：肌電圖示雙下肢神經(jīng)源性損害，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者的癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“L3-L5椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤”。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）疼痛與脊髓腫瘤壓迫神經(jīng)及腫瘤本身刺激有關(guān)?；颊哐巢砍掷m(xù)性脹痛，疼痛評(píng)分（VAS）為7分，影響睡眠及日?；顒?dòng)。（二）軀體活動(dòng)障礙與脊髓受壓導(dǎo)致雙下肢肌力減退有關(guān)?；颊唠p下肢無(wú)力，無(wú)法獨(dú)立行走，日常生活自理能力下降。（三）感覺(jué)紊亂與脊髓腫瘤壓迫感覺(jué)神經(jīng)纖維有關(guān)?；颊唠p下肢麻木，鞍區(qū)感覺(jué)減退。（四）排尿排便功能障礙與脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)尿潴留及大便失禁。（五）焦慮與疾病預(yù)后不佳、擔(dān)心手術(shù)效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、失眠、對(duì)治療缺乏信心。（六）潛在并發(fā)癥壓瘡：與患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。深靜脈血栓形成：與患者下肢活動(dòng)減少、血流緩慢有關(guān)。肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱有關(guān)。泌尿系感染：與尿潴留留置導(dǎo)尿管有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分（VAS）降至3分以下，睡眠及日?；顒?dòng)不受影響。計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥物，采取非藥物止痛措施。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外，雙下肢肌力逐漸恢復(fù)，出院時(shí)能借助助行器行走。計(jì)劃：協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，提供安全的住院環(huán)境，指導(dǎo)患者正確使用助行器。（三）感覺(jué)紊亂護(hù)理目標(biāo)：患者雙下肢麻木及鞍區(qū)感覺(jué)減退癥狀得到改善，未發(fā)生燙傷、凍傷等意外傷害。計(jì)劃：評(píng)估感覺(jué)障礙的范圍及程度，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免患者接觸過(guò)冷、過(guò)熱物品。（四）排尿排便功能障礙護(hù)理目標(biāo)：患者尿潴留得到緩解，大便失禁情況改善，未發(fā)生泌尿系感染及肛周皮膚破損。計(jì)劃：妥善護(hù)理留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練，做好肛周皮膚護(hù)理。（五）焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療及護(hù)理。計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持及健康指導(dǎo)。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染及泌尿系感染。計(jì)劃：定期協(xié)助患者翻身、叩背，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，做好導(dǎo)尿管護(hù)理及皮膚護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次；疼痛難以控制時(shí)，肌肉注射鹽酸哌替啶50mg。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如仰臥位時(shí)在腰部墊一軟枕；進(jìn)行局部熱敷，每次15-20分鐘，每日2-3次；通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理安全護(hù)理：在患者床旁安裝床欄，地面保持干燥、整潔，避免放置障礙物。協(xié)助患者在床上翻身、坐起時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致患者跌倒。肢體功能鍛煉：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢的被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2-3次，以防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢的主動(dòng)收縮訓(xùn)練，如股四頭肌收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等，每次10-15分鐘，每日3-4次，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。平衡功能訓(xùn)練：待患者雙下肢肌力有所恢復(fù)后，指導(dǎo)其進(jìn)行坐位平衡、站立平衡訓(xùn)練，如坐在床邊保持平衡，逐漸過(guò)渡到站立位平衡。助行器使用指導(dǎo)：當(dāng)患者雙下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)以上時(shí)，指導(dǎo)患者正確使用助行器，講解使用方法及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者進(jìn)行行走訓(xùn)練。（三）感覺(jué)紊亂護(hù)理感覺(jué)評(píng)估：每日評(píng)估患者雙下肢及鞍區(qū)感覺(jué)障礙的范圍及程度，記錄感覺(jué)異常的變化情況。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔、干燥，避免皮膚受壓。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。預(yù)防意外傷害：告知患者避免接觸過(guò)冷、過(guò)熱的物品，如熱水袋、冰袋等，以防燙傷、凍傷。協(xié)助患者進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)患者的肢體，避免碰撞、擠壓。（四）排尿排便功能障礙護(hù)理尿潴留護(hù)理：留置導(dǎo)尿管護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作下為患者留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管及集尿袋1次。觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。膀胱功能訓(xùn)練：夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時(shí)開(kāi)放1次，以促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，如收縮肛門及會(huì)陰部肌肉，每次收縮10-15秒，放松5-10秒，重復(fù)10-15次，每日3-4次。大便失禁護(hù)理：肛周皮膚護(hù)理：及時(shí)清理患者的大便，用溫水清洗肛周皮膚，涂抹護(hù)膚膏，保持肛周皮膚清潔、干燥，預(yù)防肛周皮膚破損。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蔬菜、水果等，多飲水，保持大便通暢。排便訓(xùn)練：每日定時(shí)協(xié)助患者排便，養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。（五）焦慮護(hù)理心理評(píng)估：通過(guò)與患者交談、觀察患者的情緒變化等方式，評(píng)估患者的焦慮程度及原因。心理支持：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予患者安慰及鼓勵(lì)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心及支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解緊張情緒。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時(shí)更換床單、被套。在患者骨隆突處放置氣墊或軟枕，減輕局部壓力。深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。密切觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。肺部感染預(yù)防：定時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。泌尿系感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好導(dǎo)尿管護(hù)理，定期更換導(dǎo)尿管及集尿袋。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以沖洗尿路，預(yù)防感染。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果患者入院時(shí)疼痛評(píng)分（VAS）為7分，經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理后，疼痛評(píng)分降至3分，睡眠及日?；顒?dòng)基本不受影響。2周后，疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2分以下。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理效果住院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外。經(jīng)過(guò)4周的肢體功能鍛煉，患者雙下肢肌力明顯恢復(fù)：左下肢髂腰肌4級(jí)，股四頭肌3級(jí)，脛前肌2級(jí)，腓腸肌2級(jí)；右下肢髂腰肌4級(jí)，股四頭肌3級(jí)，脛前肌2級(jí)，腓腸肌2級(jí)。出院時(shí)患者能借助助行器緩慢行走。（三）感覺(jué)紊亂護(hù)理效果患者雙下肢麻木及鞍區(qū)感覺(jué)減退癥狀逐漸改善，住院期間未發(fā)生燙傷、凍傷等意外傷害。（四）排尿排便功能障礙護(hù)理效果患者尿潴留癥狀得到緩解，住院2周后拔除導(dǎo)尿管，能自主排尿，但排尿次數(shù)較多。大便失禁情況改善，能定時(shí)排便，肛周皮膚未發(fā)生破損。（五）焦慮護(hù)理效果通過(guò)心理支持及健康指導(dǎo)，患者焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理，對(duì)治療充滿信心。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果患者住院期間未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染及泌尿系感染等并發(fā)癥。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。肢體功能鍛煉計(jì)劃制定合理，循序漸進(jìn)，患者雙下肢肌力得到了明顯恢復(fù)。對(duì)潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題在膀胱功能訓(xùn)練過(guò)程中，患者的依從性不夠高，有時(shí)未能按照計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，影響了訓(xùn)練效果。與患者的溝通交流還不夠深入，未能及時(shí)了解患者的心理變化及需求。對(duì)患者的出院指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)出院后的康復(fù)訓(xùn)練及注意事項(xiàng)了解不夠透徹。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)與患者的溝通交流，耐心向患者