1.高血壓性腎損害2.腎動脈狹窄3.腎動脈栓塞和血栓形成4.腎靜脈血栓形成5.膽固醇結(jié)晶栓塞性腎臟病6.溶血性尿毒癥綜合征7.血栓性血小板減少性紫癜腎血管疾病高血壓性腎損害高血壓包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，我們主要講述原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎損害。高血壓診斷中的幾個問題

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測能更好的估計患者的真實(shí)血壓和血壓變化情況，對于心血管事件的預(yù)測更能反映靶器官損害。

在判斷預(yù)后上夜間血壓比白天血壓更重要，夜間血壓下降不明顯者（非勺型），靶器官損害患病率高，預(yù)后差。

清晨醒后2-4小時收縮壓均值超過夜間睡眠時最低壓50mmHg血壓晨峰現(xiàn)象與與心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。動態(tài)血壓監(jiān)測

夜間高血壓的危害

血壓晨峰現(xiàn)象及其危害

高血壓與腎損傷概論

腎臟是高血壓最常損害的靶器官之一，高血壓性腎損害通常是指原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟小動脈或腎實(shí)質(zhì)損害。損傷高血壓蛋白尿其他GFR高血壓蛋白尿其他腎衰良性小動脈性腎硬化癥惡性高血壓腎硬化癥高血壓高血壓腎損害的類型絕大多數(shù)臨床腎損害類型高血壓良性小動脈腎硬化所致的晚期腎功能衰竭約占終末期腎臟病患者的五分之一以上。良性小動脈性腎硬化癥腎小管濃縮功能異常較長期的高血壓尿化驗檢查輕度異常常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，及高血壓心、腦并發(fā)癥晚期出現(xiàn)腎小球功能減退與慢性腎炎等疾病比較，本病腎功能損害進(jìn)展較慢，貧血出現(xiàn)較晚且輕臨床表現(xiàn)

⑵輔助或參考條件：

①年齡在40~50歲以上；

②有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭

③有腦動脈硬化和/或腦血管意外史；

④血尿酸升高；

⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害；

⑥病情進(jìn)展緩慢。

臨床診斷早期診斷標(biāo)志物1.尿微量白蛋白（MA）2.尿β2微球蛋白（β2-MG）3.N-已酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）4.尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）5.胱抑素C（CysC）特點(diǎn)：分子量均較小，多帶負(fù)電荷，在常規(guī)腎功能指標(biāo)尚沒有出現(xiàn)異常時即升高，因此可以作為早期腎損害的標(biāo)志物。早期診斷尿白蛋白排泄良性高血壓腎硬化早期診斷？部分學(xué)者認(rèn)為它是高血壓導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓增高引起，往往在血壓控制后可消失，不能反映腎小球缺血性病變。預(yù)防及治療

治療時機(jī)：為有效地防止高血壓腎損害的發(fā)生，不但必須對3-4級高血壓的患者積極治療，對1-2級高血壓患者，乃至血壓正常偏高的患者也應(yīng)該積極治療，尤其1-2級病人數(shù)量極大，更應(yīng)該引起重視。治療1.非藥物治療

調(diào)整生活習(xí)慣、減肥、戒煙、、限鹽、限量飲酒、適量體力活動、正確對待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)。2.降壓藥治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)鈣通道阻滯劑（CCB）β受體阻斷劑利尿劑

定義：惡性高血壓（或急進(jìn)性高血壓）：血壓急劇升高舒張壓超過130mmHg，眼底呈Ⅲ級（出血、滲出）或Ⅳ級（視神經(jīng)乳頭水腫）病變。由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管和腎實(shí)質(zhì)損害即為惡性小動脈腎硬化癥。

惡性高血壓腎硬化癥臨床表現(xiàn)血壓明顯升高，舒張壓超過130mmHg

視網(wǎng)膜出血、棉絮狀滲出及視乳頭水腫等

腎臟損害：蛋白尿，血尿，腎功能進(jìn)行性惡化數(shù)周或數(shù)月進(jìn)入終末期腎衰竭其他靶器官損害

1.2.3.4.①有惡性高血壓，而且屬原發(fā)性；②有蛋白尿和血尿；③腎功能進(jìn)行性惡化。

診斷血管擴(kuò)張劑：硝普鈉鈣拮抗劑：佩爾地平α及β受體阻斷劑：拉貝洛爾降壓藥物聯(lián)合用藥，應(yīng)優(yōu)先選擇ARB、β受體阻斷劑；慎用利尿劑。要注意腎功能狀態(tài)對降壓藥應(yīng)用的影響。要注意透析對藥物血濃度的影響，應(yīng)給與相應(yīng)的調(diào)整。

靜脈應(yīng)用藥物※二、腎動脈狹窄概念：腎動脈狹窄是指一側(cè)或兩側(cè)腎動脈主干或主要分支狹窄≥50%，腎動脈距腹主動脈<5mm處的狹窄為腎動脈入口處狹窄。腎血管性高血壓①高血壓進(jìn)展迅速，舒張壓明顯增高，并可表現(xiàn)為惡性高血壓。②有時腹部可聞及血管雜音：高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。③彩超可見患腎縮?。▋赡I長徑相差1.5cm以上）④低鉀血癥：血漿醛固酮增多⑤尿改變輕微：輕度蛋白尿，少量紅細(xì)胞及管型⑥單側(cè)腎動脈狹窄后期高血壓導(dǎo)致對側(cè)腎損害時，或雙側(cè)腎動脈狹窄時可出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退缺血性腎?、俪Ｒ娪诰哂卸嗖课粍用}粥樣硬化表現(xiàn)的老年人，可伴或不伴高血壓（常為近期出現(xiàn)或加重的難治性高血壓）。②腎功能進(jìn)行性減退：腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)較早，夜尿增多、尿比重及尿滲透壓減低，之后出現(xiàn)腎小球功能受損，血肌酐升高、肌酐清除率下降等。③輕度尿改變：輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞尿及管型。④腎體積漸進(jìn)性縮小腎動脈狹窄分級輕度：狹窄<50%一般不影響血供；中度：50%～75%為中度狹窄；重度：>75%為重度狹窄。治療1.藥物治療主要目的是控制高血壓,預(yù)防腎功能惡化。2.腎動脈成形術(shù)(PTRA)治療本病的首選方法3.外科手術(shù)目的在于緩解高血壓防止腎萎縮與腎功能衰竭預(yù)后血管造影的回顧性研究表明，40%～70%的狹窄呈進(jìn)行性發(fā)展。9%～15%患者于28～56個月內(nèi)病變血管完全堵塞，于此同時出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變及惡性高血壓。狹窄血管完全堵塞的危險因素是：①最初血管造影時腎動脈狹窄>75%以上;②超聲檢查時腎動脈狹窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是腎動脈狹窄進(jìn)展的敏感性指標(biāo)。病因：腎動脈栓塞的栓子多來源于心臟（房顫或心急梗死后的附壁血栓），也可來源于心臟外（脂肪栓子、腫瘤栓子），血栓多發(fā)生在腎動脈損傷或血液病變的部位三、腎動脈栓塞和血栓形成臨床表現(xiàn)臨床上是否出現(xiàn)癥狀及癥狀輕重，主要取決于腎動脈阻塞程度及范圍。小分支梗塞無明顯癥狀，主干堵塞導(dǎo)致腎梗死，引起患側(cè)劇烈腰痛、腎區(qū)叩痛、血尿及蛋白尿；雙側(cè)腎動脈廣泛阻塞時，常致無尿及急性腎衰；由于腎缺血導(dǎo)致RAS激活出現(xiàn)高血壓；診斷可疑病例應(yīng)做放射性核素腎顯影檢查，若存在節(jié)段性腎灌注缺損或腎灌注完全缺如，則提示本病。但最直接可靠的診斷手段仍為選擇性腎動脈造影。治療主要包括經(jīng)皮經(jīng)腔腎動脈插管局部灌注纖溶酶原激活劑溶栓，全身抗凝及外科手術(shù)取栓等四、腎靜脈血栓形成病因及發(fā)病機(jī)制腎靜脈血栓常在下列情況下發(fā)生：1.血液高凝狀態(tài)（腎病綜合征），最常見2.腎靜脈受壓，血流瘀滯（如腫瘤、血腫壓迫）3.腎靜脈血管壁受損（如腫瘤侵犯）。臨床表現(xiàn)主要取決于被阻塞靜脈大小、血栓形成快慢、血流阻斷程度及有無側(cè)枝循環(huán)形成。大多腎病綜合征患者并發(fā)的腎靜脈血栓形成（RVT）并無臨床癥狀；急性腎靜脈血栓的典型臨床表現(xiàn)：①患側(cè)腰肋痛或腹痛；②尿常規(guī)異常、出現(xiàn)血尿及蛋白尿；③腎功能異常，雙側(cè)腎靜脈主干大血栓可致急性腎衰竭；④病腎體積增加；慢性RVT可引起腎小管功能異常呈現(xiàn)腎性糖尿；有可能脫落導(dǎo)致肺栓塞；

診斷必須依靠選擇性腎靜脈造影檢查，若發(fā)現(xiàn)靜脈腔缺損充盈或靜脈分支不顯影即可確診治療腎靜脈血栓確診后就應(yīng)早開始溶栓及抗凝治療。腎靜脈主干大血栓溶栓無效且反復(fù)導(dǎo)致肺栓塞時，可考慮手術(shù)取栓。五、膽固醇結(jié)晶栓塞性腎臟病膽固醇結(jié)晶栓塞性腎病為老年腎臟動脈粥樣硬化性疾病中的一類，來源于粥樣硬化斑塊碎片中的膽固醇結(jié)晶，主要侵犯腎動脈開口處或近端，形成阻塞、錐狀狹窄、偏心狹窄，狹窄后繼發(fā)性擴(kuò)張，并伴有鈣化，可見于單側(cè)或雙側(cè)病變?？梢鹉I臟供血不足、腎萎縮、腎功能下降、腎血管性高血壓等，常與眼底、肢體、心、腦等閉塞性動脈疾病并存。

臨床表現(xiàn)1.腎臟受累表現(xiàn)可出現(xiàn)不同程度的蛋白尿、血尿和白細(xì)胞尿，約34%的患者就診已發(fā)生腎衰竭，多數(shù)腎功能呈進(jìn)行性下降直到進(jìn)入終未期。2.腎外表現(xiàn)可有低熱、頭痛、肌肉痛；皮膚表現(xiàn)有下肢、臀部或腹部的風(fēng)狀青斑；腳趾皮膚的藍(lán)紫色斑點(diǎn)，又稱“藍(lán)趾綜合征”是較為特異的臨床表現(xiàn)。治療目前缺乏特異治療，以預(yù)防及對癥處理為主，確診或懷疑本病，應(yīng)避免或停止使用抗凝劑。出現(xiàn)腎衰竭應(yīng)盡早透析。六、溶血性尿毒癥綜合征溶血性尿毒癥綜合征（HUS）是一類原因不明的急性血管內(nèi)溶血性貧血伴腎功能衰竭的綜合征。本病累及多系統(tǒng)，以微血管病性溶血、急性腎衰竭和血小板減少為主要特征，是小兒急性腎衰竭常見的病因之一病因1.感染因素:是誘發(fā)HUS的首要因素。2.遺傳因素3.藥物及治療因素：抗排斥藥、化療藥4.繼發(fā)性：繼發(fā)于SLE、系統(tǒng)性硬化癥等5.特發(fā)性臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為出血性結(jié)腸炎，有腹痛嘔吐、腹瀉、大便呈粘液或血性。2.腎臟：急性腎衰為本病突出表現(xiàn)。3.血液系統(tǒng)：急性期有溶血性貧血和血小板減少。4.神經(jīng)系統(tǒng)：有易激惹、失眠、行為異常、震顫、眩暈等。5.循環(huán)及呼吸系統(tǒng)：心肌炎、心源性休克、呼吸窘迫綜合征。治療1.急腎衰處理2.控制高血壓3.抗凝治療4.糾正貧血預(yù)后主要決定于腎受累的輕重，個別因神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致死亡，無前驅(qū)病者、復(fù)發(fā)者及有家族傾向者，預(yù)后差。七、血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(ThromboticThrombocytopenicPurpura，TTP)是一種嚴(yán)重的彌散性血栓性微血管病，以微血管病性溶血性貧血、血小板聚集消耗性減少，以及微血栓形成造成器官損害（如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）為特征臨床表現(xiàn)

1、發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱2、神經(jīng)系統(tǒng)改變：包括頭痛、精神改變、局部運(yùn)動或感覺缺陷、視覺模糊甚至昏迷。3.血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一4、微血管病性溶血性貧血：不同