兒科小兒哮喘急癥護(hù)理管理規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE急性發(fā)作識(shí)別緊急處理流程關(guān)鍵藥物應(yīng)用癥狀監(jiān)護(hù)與護(hù)理轉(zhuǎn)歸與出院標(biāo)準(zhǔn)健康教育要點(diǎn)01急性發(fā)作識(shí)別患兒表現(xiàn)為呼吸頻率輕度增快，能平臥且說(shuō)話成句，血氧飽和度維持在正常范圍，肺部聽(tīng)診可聞及散在哮鳴音但未出現(xiàn)三凹征。臨床表現(xiàn)分級(jí)評(píng)估輕度發(fā)作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)明顯呼吸困難伴輔助呼吸肌參與，說(shuō)話呈短句狀態(tài)，血氧飽和度輕度下降，聽(tīng)診雙肺廣泛哮鳴音伴呼氣相延長(zhǎng)。中度發(fā)作臨床特征患兒呈端坐呼吸、大汗淋漓、單字發(fā)音或不能言語(yǔ)，出現(xiàn)紫紺和意識(shí)改變，聽(tīng)診呼吸音減弱甚至消失，提示存在呼吸肌疲勞。重度發(fā)作識(shí)別要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)危象表現(xiàn)心率持續(xù)增快超過(guò)正常值，出現(xiàn)奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降超過(guò)10mmHg），四肢末梢循環(huán)不良伴皮膚花斑。循環(huán)系統(tǒng)代償征象神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡等意識(shí)狀態(tài)改變，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐或昏迷，提示存在嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥。呼吸頻率異常增快或減慢，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸、三凹征明顯，聽(tīng)診存在沉默胸現(xiàn)象，提示嚴(yán)重氣道阻塞。危重體征快速識(shí)別需詳細(xì)詢問(wèn)異物吸入史，突發(fā)起病多見(jiàn)，常表現(xiàn)為單側(cè)呼吸音減低，胸部影像學(xué)可見(jiàn)縱隔擺動(dòng)或肺不張。氣道異物鑒別診斷多有心臟病史，聽(tīng)診肺部濕啰音為主，可伴肝大和下肢水腫，心臟超聲檢查可見(jiàn)心功能異常。心源性喘息特點(diǎn)多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，有長(zhǎng)期氧療史，癥狀呈持續(xù)性而非發(fā)作性，高分辨率CT可見(jiàn)特征性肺結(jié)構(gòu)改變。支氣管肺發(fā)育不良特征鑒別診斷關(guān)鍵要點(diǎn)02緊急處理流程初始急救措施實(shí)施快速評(píng)估病情嚴(yán)重程度通過(guò)觀察患兒呼吸頻率、血氧飽和度、輔助呼吸肌使用情況及意識(shí)狀態(tài)，判斷哮喘發(fā)作分級(jí)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。保持呼吸道通暢建立靜脈通路立即清除口鼻腔分泌物，采用頭側(cè)位防止誤吸，必要時(shí)使用吸痰設(shè)備輔助清理，確保氣道開(kāi)放。優(yōu)先選擇上肢靜脈穿刺，確保急救藥物（如糖皮質(zhì)激素、腎上腺素）可快速輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)以防休克。123支氣管擴(kuò)張劑給藥路徑霧化吸入優(yōu)先原則首選短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，通過(guò)面罩或咬嘴給藥，每20分鐘重復(fù)一次直至癥狀緩解。皮下注射備用方案對(duì)重度發(fā)作伴循環(huán)不穩(wěn)定者，可皮下注射腎上腺素，但需排除禁忌癥（如先天性心臟?。┎⒊掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)。靜脈給藥適應(yīng)癥若霧化吸入無(wú)效或患兒無(wú)法配合，轉(zhuǎn)為靜脈輸注氨茶堿或特布他林，需嚴(yán)格計(jì)算劑量并監(jiān)測(cè)心率、血鉀水平以防心律失常。目標(biāo)氧飽和度維持協(xié)助患兒取半臥位或前傾坐位，減少膈肌壓迫，改善通氣效率；避免平臥位以防腹內(nèi)壓升高加重呼吸困難。體位優(yōu)化策略無(wú)創(chuàng)通氣輔助對(duì)常規(guī)氧療無(wú)效者，采用雙水平正壓通氣（BiPAP）支持，設(shè)置吸氣壓力8-12cmH2O，呼氣壓力4-6cmH2O，并密切觀察胸廓起伏度。通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩供氧，將血氧飽和度維持在92%以上，高濃度氧療時(shí)需加溫濕化以避免氣道干燥損傷。氧療與體位管理規(guī)范03關(guān)鍵藥物應(yīng)用速效β2受體激動(dòng)劑用法首選吸入給藥短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）通過(guò)霧化吸入或定量氣霧劑給藥，能快速舒張支氣管平滑肌，5-10分鐘內(nèi)起效，需根據(jù)患兒年齡調(diào)整劑量（如0.15mg/kg/次，最高5mg/次）。030201重復(fù)給藥指征若首次給藥后癥狀未完全緩解，可每20分鐘重復(fù)1次，連續(xù)3次；嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需聯(lián)合異丙托溴銨增強(qiáng)療效，并監(jiān)測(cè)心率（避免心動(dòng)過(guò)速）。靜脈給藥限制僅用于無(wú)法吸入或極重度發(fā)作，需嚴(yán)格計(jì)算劑量（如沙丁胺醇靜脈滴注1μg/kg/min起始），同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（因可能引發(fā)低鉀血癥）。急性發(fā)作時(shí)口服潑尼松龍（1-2mg/kg/d，最大40mg/d）或靜脈甲潑尼龍（0.6-1mg/kg/次，q6h），持續(xù)3-5天以抑制氣道炎癥，無(wú)需逐步減量。全身性糖皮質(zhì)激素使用原則早期足量應(yīng)用優(yōu)先選用短效制劑（如氫化可的松）用于合并腎上腺功能不全者，長(zhǎng)效制劑（如地塞米松）因半衰期長(zhǎng)、HPA軸抑制風(fēng)險(xiǎn)高而慎用。劑型選擇依據(jù)監(jiān)測(cè)血糖（尤其糖尿病患兒）、消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑），并評(píng)估感染征象（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）。不良反應(yīng)防控持續(xù)霧化治療對(duì)瀕危狀態(tài)患兒采用沙丁胺醇+異丙托溴銨持續(xù)霧化（如0.5mg/kg/h），配合高流量氧療（維持SpO2≥92%），每1-2小時(shí)評(píng)估呼吸頻率及輔助呼吸肌活動(dòng)。重癥患兒特殊給藥方案靜脈聯(lián)合用藥若支氣管舒張劑無(wú)效，可加用硫酸鎂（25-75mg/kg，最大2g）靜脈滴注，需監(jiān)測(cè)血壓及深腱反射（預(yù)防鎂中毒）。機(jī)械通氣準(zhǔn)備對(duì)進(jìn)行性呼吸衰竭者，提前準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP）或插管指征評(píng)估，避免延遲干預(yù)導(dǎo)致呼吸肌疲勞。04癥狀監(jiān)護(hù)與護(hù)理呼吸功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雠c肺功能指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率與節(jié)律每1-2小時(shí)進(jìn)行肺部聽(tīng)診，記錄哮鳴音分布范圍及強(qiáng)度變化，評(píng)估支氣管痙攣緩解情況。通過(guò)床旁監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)記錄患兒呼吸頻率、深度及是否存在三凹征等異常呼吸模式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆。定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ鏟aO?、PaCO?）及呼氣峰流速（PEF），量化評(píng)估通氣功能與氧合狀態(tài)。123肺部聽(tīng)診與哮鳴音評(píng)估氧飽和度維持策略根據(jù)SpO?監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整氧流量，維持SpO?≥94%，采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。目標(biāo)氧療方案使用加溫濕化器保證吸入氣體溫度接近37℃、濕度達(dá)100%，減少冷空氣對(duì)氣道的刺激。濕化與溫化氣道抬高床頭30°-45°，必要時(shí)采用俯臥位通氣改善通氣/血流比例，嚴(yán)重者需無(wú)創(chuàng)通氣支持。體位管理與呼吸輔助010203患兒焦慮情緒干預(yù)非藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)通過(guò)安撫玩具、音樂(lè)療法或家長(zhǎng)陪伴轉(zhuǎn)移注意力，降低患兒因呼吸困難引發(fā)的恐懼感。呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)教會(huì)患兒緩慢腹式呼吸技巧，配合護(hù)理人員口令節(jié)律（如“吸氣-屏氣-呼氣”），緩解過(guò)度換氣癥狀。家屬溝通與心理支持向家長(zhǎng)解釋治療進(jìn)展，避免其焦慮情緒傳導(dǎo)至患兒，必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診制定個(gè)體化干預(yù)方案。05轉(zhuǎn)歸與出院標(biāo)準(zhǔn)臨床穩(wěn)定指征確認(rèn)呼吸功能改善患兒呼吸頻率恢復(fù)正常范圍，無(wú)明顯喘息或呼吸困難，血氧飽和度持續(xù)穩(wěn)定在安全水平以上?；顒?dòng)能力恢復(fù)患兒可自主進(jìn)食、玩耍，日?；顒?dòng)無(wú)明顯受限，精神狀態(tài)良好。肺部體征緩解聽(tīng)診雙肺哮鳴音顯著減少或消失，無(wú)濕啰音或其他異常呼吸音，胸部X線檢查顯示炎癥或滲出明顯吸收。生命體征平穩(wěn)心率、血壓、體溫等指標(biāo)均處于正常范圍，無(wú)持續(xù)發(fā)熱或循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)。家庭用藥方案制定控制藥物規(guī)范使用根據(jù)患兒病情制定長(zhǎng)期吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）或聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑的劑量與頻次，明確用藥時(shí)間及方法。指導(dǎo)家長(zhǎng)備妥速效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）吸入裝置，并培訓(xùn)其正確使用時(shí)機(jī)與操作步驟。告知家長(zhǎng)常見(jiàn)副作用（如聲音嘶啞、口腔真菌感染）的識(shí)別與預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)漱口和裝置清潔的重要性。結(jié)合患兒既往發(fā)作頻率、誘因及季節(jié)特點(diǎn)，提供藥物減量或加量的動(dòng)態(tài)管理原則。急救藥物配備藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)個(gè)性化調(diào)整建議復(fù)診與隨訪計(jì)劃定期專(zhuān)科評(píng)估安排出院后1周內(nèi)首次復(fù)診，后續(xù)根據(jù)病情每1-3個(gè)月復(fù)查肺功能及哮喘控制測(cè)試（ACT），評(píng)估長(zhǎng)期療效。癥狀日記記錄要求家長(zhǎng)每日記錄患兒咳嗽、夜間憋醒次數(shù)及急救藥物使用情況，作為復(fù)診時(shí)調(diào)整方案的依據(jù)。環(huán)境干預(yù)隨訪定期核查家庭過(guò)敏原（如塵螨、寵物皮屑）規(guī)避措施執(zhí)行情況，必要時(shí)推薦過(guò)敏原檢測(cè)或免疫治療。緊急情況應(yīng)對(duì)明確需立即返院的指征（如呼吸急促持續(xù)加重、藥物無(wú)效），并提供24小時(shí)急診聯(lián)絡(luò)途徑。06健康教育要點(diǎn)急性發(fā)作誘因規(guī)避極端溫度、濕度變化及霧霾天氣易誘發(fā)哮喘，建議患兒外出佩戴防護(hù)口罩，室內(nèi)使用加濕器或除濕機(jī)維持適宜環(huán)境。氣候與空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)保持室內(nèi)清潔，定期通風(fēng)除塵，避免接觸塵螨、霉菌、寵物皮屑等常見(jiàn)過(guò)敏原，使用防螨床品和空氣凈化設(shè)備降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境控制措施指導(dǎo)患兒避免劇烈運(yùn)動(dòng)，采用間歇式活動(dòng)方式；通過(guò)心理疏導(dǎo)減少焦慮、哭鬧等情緒波動(dòng)對(duì)氣道的影響。運(yùn)動(dòng)與情緒管理裝置類(lèi)型選擇與演示針對(duì)不同年齡患兒匹配霧化器、壓力定量吸入器或干粉吸入器，通過(guò)視頻教程和實(shí)物演示強(qiáng)調(diào)“搖勻-呼氣-含住-按壓-屏氣”標(biāo)準(zhǔn)化步驟。吸入裝置操作培訓(xùn)常見(jiàn)錯(cuò)誤糾正重點(diǎn)解決患兒吸氣不同步、噴藥后未屏氣、裝置清潔不及時(shí)等問(wèn)題，采用熒光劑模擬訓(xùn)練評(píng)估藥物沉積效果。家屬監(jiān)督機(jī)制建立用藥記錄卡，要求家長(zhǎng)拍攝操作視頻供醫(yī)護(hù)人員復(fù)查，定期開(kāi)展醫(yī)院工作坊強(qiáng)化操作規(guī)范性。哮喘行動(dòng)計(jì)劃制定分級(jí)癥狀識(shí)別表