輸液科中心靜脈置管護(hù)理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02置管前準(zhǔn)備03置管操作指南04日常護(hù)理規(guī)范05并發(fā)癥管理06質(zhì)量與教育01概述與重要性01概述與重要性PART血管內(nèi)介入技術(shù)包括單腔、雙腔及多腔導(dǎo)管，材質(zhì)多為聚氨酯或硅膠，具有抗血栓性和生物相容性，導(dǎo)管末端常配備肝素帽或正壓接頭以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管類型與結(jié)構(gòu)適應(yīng)癥范圍適用于危重癥患者液體復(fù)蘇、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、化療藥物輸注及血液透析等場(chǎng)景，尤其對(duì)外周靜脈條件差的患者至關(guān)重要。中心靜脈置管（CVC）是通過(guò)穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等大血管，將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈或下腔靜脈的醫(yī)療操作，用于長(zhǎng)期輸液、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或輸注高滲性藥物。中心靜脈置管定義臨床應(yīng)用價(jià)值為血液凈化（如CRRT）、腫瘤化療及骨髓移植等提供穩(wěn)定血管通路。特殊治療支持長(zhǎng)期治療患者可避免每日外周靜脈穿刺，降低疼痛感和血管損傷，同時(shí)提升護(hù)理效率。減少反復(fù)穿刺通過(guò)導(dǎo)管直接測(cè)量中心靜脈壓（CVP），評(píng)估患者血容量及心臟前負(fù)荷，指導(dǎo)臨床補(bǔ)液治療。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管可快速輸注大量液體或高滲溶液（如TPN、血管活性藥物），避免外周靜脈損傷和藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)。高效輸液通道護(hù)理目標(biāo)設(shè)定預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換敷料和接頭，監(jiān)測(cè)穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液等感染征象，降低CLABSI（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）發(fā)生率。02040301減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切觀察氣胸、血胸、導(dǎo)管異位等穿刺相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)處理導(dǎo)管脫出、斷裂等意外事件。確保導(dǎo)管通暢規(guī)范沖管與封管流程，使用肝素或生理鹽水維持導(dǎo)管通暢，避免血栓形成或藥物沉積導(dǎo)致的堵塞。提升患者舒適度合理固定導(dǎo)管以減少牽拉，教育患者避免劇烈活動(dòng)或壓迫穿刺部位，維持導(dǎo)管功能的同時(shí)改善患者體驗(yàn)。02置管前準(zhǔn)備PART患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)凝血功能評(píng)估需檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，排除凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，避免置管后出血并發(fā)癥。血管條件評(píng)估通過(guò)超聲檢查評(píng)估目標(biāo)靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）的直徑、通暢性及解剖變異，確保穿刺路徑安全可行。感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查患者是否存在局部或全身感染征象（如發(fā)熱、皮膚破損），必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)或炎癥指標(biāo)檢測(cè)，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染概率?；A(chǔ)疾病評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注患者心肺功能、肝腎功能及免疫狀態(tài)，評(píng)估其對(duì)麻醉藥物或置管操作的耐受性。設(shè)備與材料清單包括中心靜脈導(dǎo)管（單腔/多腔）、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、穿刺針及縫合固定裝置，需根據(jù)患者年齡及治療需求選擇合適型號(hào)。穿刺套件含無(wú)菌鋪巾、手術(shù)衣、手套、口罩及帽子，確保操作全程符合無(wú)菌技術(shù)規(guī)范。無(wú)菌屏障配備高頻線陣探頭的超聲儀，用于實(shí)時(shí)可視化穿刺過(guò)程，提高成功率并減少并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)設(shè)備010302備齊腎上腺素、阿托品、生理鹽水及除顫儀，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的迷走神經(jīng)反射或心律失常等緊急情況。急救藥品與器械04無(wú)菌操作要求使用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液或碘伏進(jìn)行穿刺點(diǎn)及周圍皮膚消毒，范圍直徑不小于15cm，待干后避免二次污染。皮膚消毒規(guī)范操作者需穿戴無(wú)菌手術(shù)衣及手套，鋪設(shè)無(wú)菌洞巾覆蓋患者非穿刺區(qū)域，確保器械及導(dǎo)管全程不接觸非無(wú)菌物品。所有接觸患者血液或體液的物品（如穿刺針、紗布）須丟棄于銳器盒或醫(yī)療廢物袋，并按感染性廢物規(guī)范處置。無(wú)菌區(qū)域建立導(dǎo)管置入后立即用無(wú)菌肝素帽或無(wú)針接頭封閉端口，避免空氣栓塞或血液反流，后續(xù)輸液前需嚴(yán)格消毒接口。導(dǎo)管連接管理01020403廢棄物處理03置管操作指南PART穿刺步驟詳解采用嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)，使用碘伏或氯己定對(duì)穿刺部位進(jìn)行徹底消毒，鋪無(wú)菌洞巾以建立無(wú)菌區(qū)域，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。皮膚消毒與鋪巾在穿刺點(diǎn)注射利多卡因進(jìn)行局部麻醉，通過(guò)超聲引導(dǎo)或解剖標(biāo)志定位目標(biāo)靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈），確保穿刺精準(zhǔn)度。以適當(dāng)角度進(jìn)針，回抽見(jiàn)靜脈血后固定穿刺針，輕柔置入導(dǎo)絲至預(yù)定深度，避免損傷血管內(nèi)膜或周圍組織。沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管至目標(biāo)位置，確認(rèn)回血通暢后縫合固定，覆蓋透明敷料并標(biāo)注置管日期及操作者信息。穿刺針進(jìn)針與導(dǎo)絲置入局部麻醉與定位導(dǎo)管置入與固定部位選擇原則穿刺時(shí)需避開(kāi)動(dòng)脈、神經(jīng)及胸膜等重要組織，通過(guò)超聲實(shí)時(shí)評(píng)估血管走行及深度，確保安全性。避免損傷鄰近結(jié)構(gòu)僅在緊急情況或上肢/頸部不可用時(shí)選擇，因感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，需密切監(jiān)測(cè)并盡早更換其他部位。股靜脈的臨時(shí)使用適用于需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者，但需注意氣胸風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)建議聯(lián)合影像學(xué)引導(dǎo)以提高成功率。鎖骨下靜脈的適用性該路徑并發(fā)癥較少，導(dǎo)管相關(guān)感染率低，且易于超聲引導(dǎo)下操作，適合長(zhǎng)期置管或高流量輸液需求患者。優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈所有器械及敷料必須無(wú)菌，操作者需穿戴口罩、帽子、無(wú)菌手套及手術(shù)衣，減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。選擇與導(dǎo)管型號(hào)匹配的導(dǎo)絲，避免因直徑不符導(dǎo)致置管困難或血管損傷，置入時(shí)動(dòng)作輕柔以防導(dǎo)絲彎曲或斷裂。操作中密切觀察患者生命體征，警惕氣胸、血腫或心律失常等并發(fā)癥，備齊急救設(shè)備以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。置管后立即行X線或超聲確認(rèn)導(dǎo)管位置，記錄穿刺過(guò)程、導(dǎo)管尖端位置及患者反應(yīng)，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。操作注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作導(dǎo)絲與導(dǎo)管匹配并發(fā)癥預(yù)防與處理術(shù)后評(píng)估與記錄04日常護(hù)理規(guī)范PART無(wú)菌操作規(guī)范更換敷料前需嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，佩戴無(wú)菌手套并使用無(wú)菌敷料包，確保操作過(guò)程符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)。觀察穿刺點(diǎn)情況移除舊敷料時(shí)應(yīng)檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或出血，記錄局部皮膚狀態(tài)并評(píng)估導(dǎo)管固定穩(wěn)定性。消毒步驟標(biāo)準(zhǔn)化使用氯己定或碘伏以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式向外消毒，直徑不小于15cm，待消毒劑完全干燥后再覆蓋透明敷料。敷料固定技巧采用無(wú)張力粘貼法固定敷料，避免皺褶或氣泡，邊緣用膠帶加強(qiáng)固定并標(biāo)注更換日期及操作者簽名。敷料更換流程導(dǎo)管功能監(jiān)測(cè)每日評(píng)估導(dǎo)管通暢性，通過(guò)回抽血液確認(rèn)位置，隨后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止血栓形成或藥物沉積?；匮囼?yàn)與沖管操作監(jiān)測(cè)輸液滴速，若出現(xiàn)流速減慢需檢查導(dǎo)管是否扭曲、受壓或部分脫出，必要時(shí)行影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。輸液速度異常排查記錄患者主訴如疼痛、胸悶等，結(jié)合導(dǎo)管周圍皮膚溫度、顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓或滲漏征象。并發(fā)癥早期識(shí)別感染預(yù)防措施最大無(wú)菌屏障管理置管及維護(hù)時(shí)使用無(wú)菌鋪巾覆蓋患者全身，操作者穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、口罩及帽子，降低病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。每次連接輸液裝置前，用酒精棉片多方位摩擦消毒接頭端口15秒以上，確保微生物滅活效果。指導(dǎo)患者避免敷料接觸水漬，若發(fā)生潮濕、污染或松動(dòng)需立即更換，并評(píng)估是否需進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)檢測(cè)。醫(yī)護(hù)人員接觸導(dǎo)管前后均需執(zhí)行七步洗手法，患者及家屬接受手衛(wèi)生教育，減少交叉感染概率。導(dǎo)管接頭消毒程序敷料完整性維護(hù)手衛(wèi)生依從性強(qiáng)化05并發(fā)癥管理PART常見(jiàn)類型識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）01表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫或膿性分泌物，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞升高及血培養(yǎng)陽(yáng)性，需通過(guò)臨床癥狀結(jié)合導(dǎo)管尖端培養(yǎng)確診。導(dǎo)管堵塞02分為血栓性堵塞（血液回流受阻）和非血栓性堵塞（藥物沉淀或機(jī)械性扭曲），可通過(guò)超聲或造影檢查明確堵塞部位及性質(zhì)。導(dǎo)管移位或脫出03影像學(xué)檢查顯示導(dǎo)管尖端位置異常（如誤入頸內(nèi)靜脈或心房），臨床表現(xiàn)為輸液困難或局部滲液，需立即評(píng)估復(fù)位或更換導(dǎo)管。氣胸或血胸04置管后突發(fā)呼吸困難、胸痛或低氧血癥，胸部X線可見(jiàn)肺壓縮或胸腔積液，需緊急胸腔閉式引流處理。每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性，每周更換透明敷料（污染時(shí)立即更換），沖封管使用肝素鹽水預(yù)防血栓形成。定期維護(hù)與監(jiān)測(cè)采用縫合加透明敷料雙重固定，避免導(dǎo)管牽拉或扭曲，對(duì)躁動(dòng)患者使用彈性繃帶加強(qiáng)保護(hù)。導(dǎo)管固定優(yōu)化01020304置管前使用氯己定消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾最大化屏障保護(hù)，操作者穿戴無(wú)菌手套、口罩及帽子，降低病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作定期開(kāi)展置管及維護(hù)技能培訓(xùn)，建立并發(fā)癥預(yù)警清單，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握預(yù)防措施。團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)與標(biāo)準(zhǔn)化流程預(yù)防策略要點(diǎn)緊急處理步驟嘗試尿激酶溶栓（5000U/mL注入導(dǎo)管保留30分鐘），無(wú)效時(shí)考慮導(dǎo)管造影或更換導(dǎo)管，同時(shí)評(píng)估患者抗凝治療指征。血栓性堵塞處理氣胸緊急處置導(dǎo)管斷裂應(yīng)急立即拔除可疑導(dǎo)管并送培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬(wàn)古霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。立即停止操作，給予高流量吸氧，行胸腔穿刺抽氣或置管引流，必要時(shí)請(qǐng)胸外科會(huì)診。近端斷裂時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)并手術(shù)取出殘留導(dǎo)管，遠(yuǎn)端斷裂需通過(guò)介入或血管外科技術(shù)回收，避免栓塞風(fēng)險(xiǎn)。感染處理06質(zhì)量與教育PART培訓(xùn)內(nèi)容框架無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范包括手衛(wèi)生、消毒范圍與順序、無(wú)菌屏障建立等核心操作要點(diǎn)，確保置管全程符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管類型與適應(yīng)癥掌握培訓(xùn)需涵蓋不同材質(zhì)、管徑的中心靜脈導(dǎo)管特性，以及針對(duì)患者病情選擇合適導(dǎo)管的臨床決策能力。并發(fā)癥識(shí)別與應(yīng)急處理重點(diǎn)講解導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染、氣胸等常見(jiàn)并發(fā)癥的早期癥狀識(shí)別及標(biāo)準(zhǔn)化處理流程。模擬實(shí)操與考核評(píng)估通過(guò)高仿真模型演練穿刺、固定、維護(hù)等操作，并設(shè)置理論+實(shí)操雙重考核機(jī)制確保技能達(dá)標(biāo)。文檔記錄標(biāo)準(zhǔn)置管前評(píng)估完整性詳細(xì)記載穿刺部位、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)絲置入深度、影像學(xué)確認(rèn)結(jié)果及術(shù)中異常事件（如誤穿動(dòng)脈）。術(shù)中操作細(xì)節(jié)歸檔術(shù)后維護(hù)日志規(guī)范不良事件上報(bào)流程記錄患者凝血功能、血管條件、既往置管史等關(guān)鍵指標(biāo)，并附有醫(yī)師評(píng)估簽名及知情同意書(shū)。每日記錄導(dǎo)管通暢性、敷料更換時(shí)間、沖封管液體量及患者主訴，要求數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、可追溯。明確導(dǎo)管相關(guān)感染或脫出等事件的記錄模板，包括發(fā)生時(shí)間、處理措施及根本原因分析報(bào)告。質(zhì)量改進(jìn)方法定期