腎內(nèi)科急性腎小球腎炎護(hù)理指南培訓(xùn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02.護(hù)理評估04.藥物治療管理05.并發(fā)癥預(yù)防01.03.護(hù)理干預(yù)措施06.患者教育疾病概述疾病概述01PART定義與病因基礎(chǔ)免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)急性腎小球腎炎（AGN）是由免疫復(fù)合物沉積或原位形成引發(fā)的腎小球炎癥，常見于鏈球菌感染后（如扁桃體炎、皮膚感染），也可由其他細(xì)菌、病毒或自身免疫疾病觸發(fā)。感染后發(fā)病機(jī)制A組β-溶血性鏈球菌的M蛋白作為抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積于腎小球基底膜，激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致炎癥損傷。非感染性病因包括原發(fā)性IgA腎病、狼瘡性腎炎等自身免疫性疾病，以及藥物（如非甾體抗炎藥）、腫瘤等少見誘因。光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，中性粒細(xì)胞浸潤，電鏡下顯示上皮下"駝峰樣"電子致密物沉積。病理生理特征毛細(xì)血管內(nèi)皮增生IgG和C3呈顆粒狀沿毛細(xì)血管壁沉積，呈現(xiàn)"滿天星"樣特征性表現(xiàn)，補(bǔ)體激活導(dǎo)致C3水平顯著降低。免疫熒光表現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降源于毛細(xì)血管腔狹窄和系膜基質(zhì)增生，鈉水潴留引發(fā)高血壓和水腫，蛋白尿由濾過屏障破壞導(dǎo)致。腎功能損傷機(jī)制臨床表現(xiàn)要點(diǎn)經(jīng)典三聯(lián)征突發(fā)性眼瞼及顏面水腫（晨起加重）、肉眼血尿（呈洗肉水樣）和高血壓（舒張壓多＞90mmHg），兒童患者常伴鏈球菌感染史。實(shí)驗(yàn)室檢查特征尿常規(guī)顯示變形紅細(xì)胞管型和顆粒管型，血清補(bǔ)體C3一過性降低（8周內(nèi)恢復(fù)），ASO滴度升高提示近期鏈球菌感染。并發(fā)癥預(yù)警需密切監(jiān)測急性左心衰竭（呼吸困難、肺底濕啰音）、高血壓腦?。^痛、視物模糊）和急性腎損傷（少尿、肌酐升高）等危重情況。護(hù)理評估02PART病史采集關(guān)鍵感染史與誘因追溯重點(diǎn)詢問發(fā)病前1-4周是否有上呼吸道感染（如鏈球菌性咽炎）、皮膚感染（如膿皰瘡）等病史，明確可能的免疫觸發(fā)因素。需記錄發(fā)熱、咽痛、皮疹等伴隨癥狀及持續(xù)時(shí)間。01水腫與尿量變化詳細(xì)記錄患者水腫起始部位（如眼瞼、下肢）、進(jìn)展速度及尿量減少情況（24小時(shí)尿量<400ml為少尿），評估體液潴留程度及腎功能受損表現(xiàn)。既往腎臟疾病史詢問患者是否有慢性腎病、高血壓或糖尿病史，這些基礎(chǔ)疾病可能影響急性腎小球腎炎的預(yù)后和治療方案選擇。藥物與過敏史排查近期是否使用腎毒性藥物（如NSAIDs、抗生素），并記錄藥物過敏史以避免治療沖突。020304血壓監(jiān)測與心血管評估水腫特征檢查急性期患者常伴高血壓（尤其舒張壓升高），需動態(tài)監(jiān)測血壓變化；聽診心音及肺部濕啰音，警惕急性左心衰竭或肺水腫等并發(fā)癥。觀察水腫是否為凹陷性，測量體重變化（短期內(nèi)增加>2kg提示液體潴留），檢查頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征以評估循環(huán)負(fù)荷。體格檢查重點(diǎn)皮膚與黏膜觀察檢查皮膚是否存在紫癜、瘀斑（提示血管炎可能），觀察咽部充血或扁桃體化膿（鏈球菌感染證據(jù)），記錄黏膜干燥程度以輔助判斷脫水狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)評估嚴(yán)重高血壓可能導(dǎo)致頭痛、視物模糊甚至抽搐，需評估意識狀態(tài)及病理反射，警惕高血壓腦病。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)解讀尿常規(guī)異常分析鏡下血尿（紅細(xì)胞>3個/HP）和蛋白尿（+~+）是典型表現(xiàn)；管型尿（尤其是紅細(xì)胞管型）提示腎小球源性損傷，需結(jié)合尿蛋白定量（>3.5g/24h為腎病范圍蛋白尿）綜合判斷。01腎功能與電解質(zhì)血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）升高反映腎小球?yàn)V過率下降；監(jiān)測血鉀（>5.5mmol/L為高鉀血癥）、血鈉（稀釋性低鈉常見）及HCO3-（代謝性酸中毒時(shí)降低）以指導(dǎo)對癥處理。02免疫學(xué)檢查意義抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度升高支持鏈球菌感染后腎炎；補(bǔ)體C3短期內(nèi)下降（6-8周恢復(fù)）是急性鏈球菌感染后腎炎的特征性表現(xiàn)。03炎癥標(biāo)志物與血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示感染活動期，C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）增高反映炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷是否需抗感染治療。04護(hù)理干預(yù)措施03PART每日記錄患者液體攝入量與排尿量，結(jié)合體重變化評估液體平衡狀態(tài)，避免容量負(fù)荷過重或脫水。根據(jù)患者水腫程度及血鈉水平，制定個性化低鈉飲食方案（每日鈉攝入量控制在2-3g），減少水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)。針對重度水腫患者，遵醫(yī)囑使用袢利尿劑（如呋塞米），同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）及腎功能指標(biāo)。對合并心力衰竭或高血壓患者，靜脈補(bǔ)液需嚴(yán)格控制滴速，優(yōu)先選擇等滲溶液并分次輸注。液體管理策略嚴(yán)格監(jiān)測出入量限制鈉鹽攝入分級利尿劑應(yīng)用動態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度營養(yǎng)支持方案優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg/d，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶等生物價(jià)高的動物蛋白，減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。02040301限磷限鉀飲食避免高磷食物（如內(nèi)臟、堅(jiān)果），血鉀偏高者需限制香蕉、橙子等富鉀食物，預(yù)防高磷血癥及高鉀血癥。熱量與維生素補(bǔ)充保證每日熱量供給（30-35kcal/kg/d），通過復(fù)合碳水化合物和適量脂肪補(bǔ)充能量，并補(bǔ)充B族維生素及維生素C。個體化營養(yǎng)評估定期監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，結(jié)合營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）調(diào)整膳食計(jì)劃。癥狀緩解方法對腰痛患者給予非甾體抗炎藥（需評估腎功能），并指導(dǎo)患者分時(shí)段活動以緩解疲勞感。疼痛與疲勞管理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔及會陰部護(hù)理，對留置導(dǎo)管患者每日評估感染征象（如發(fā)熱、膿尿）。感染預(yù)防抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，使用彈力襪預(yù)防深靜脈血栓；皮膚護(hù)理需保持清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。水腫護(hù)理聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）和β受體阻滯劑，監(jiān)測血壓波動，避免血壓驟降導(dǎo)致腎灌注不足。高血壓控制藥物治療管理04PART常用藥物介紹糖皮質(zhì)激素類藥物通過抑制免疫反應(yīng)減輕腎小球炎癥，常用藥物包括潑尼松、甲潑尼龍等，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整劑量以避免副作用。免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、他克莫司等，用于重癥或激素耐藥患者，需密切監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能。利尿劑呋塞米、氫氯噻嗪等可緩解水腫癥狀，使用時(shí)需注意電解質(zhì)平衡及尿量變化。降壓藥物ACEI/ARB類藥物（如貝那普利、纈沙坦）可降低蛋白尿并保護(hù)腎功能，需定期監(jiān)測血壓及血鉀水平?？诜o藥糖皮質(zhì)激素建議晨間頓服以模擬生理節(jié)律，免疫抑制劑需固定時(shí)間服用以保證血藥濃度穩(wěn)定。靜脈給藥環(huán)磷酰胺等藥物需嚴(yán)格稀釋后緩慢靜滴，避免外滲導(dǎo)致組織損傷。皮下注射低分子肝素用于抗凝時(shí)需規(guī)范輪換注射部位，防止皮下出血或硬結(jié)。藥物相互作用管理避免NSAIDs與利尿劑聯(lián)用加重腎損傷，ACEI類藥物慎與保鉀利尿劑合用。給藥方式規(guī)范不良反應(yīng)監(jiān)測激素相關(guān)副作用觀察庫欣綜合征、血糖升高、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)，長期用藥者需補(bǔ)充鈣劑及維生素D。免疫抑制劑使用期間每周監(jiān)測血常規(guī)，警惕白細(xì)胞減少或血小板下降。他克莫司等藥物可能導(dǎo)致血肌酐升高，需定期檢測腎功能并調(diào)整劑量。首次使用生物制劑時(shí)備好抗過敏藥物，密切監(jiān)測皮疹、呼吸困難等速發(fā)過敏癥狀。骨髓抑制腎毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)并發(fā)癥預(yù)防05PART嚴(yán)格控制每日鈉鹽攝入量低于5克，避免腌制食品、加工食品等高鈉食物，同時(shí)指導(dǎo)患者識別隱形鹽來源。限制鈉鹽攝入根據(jù)患者年齡、合并癥及藥物敏感性選擇ACEI/ARB類、鈣通道阻滯劑等降壓藥物，定期評估療效與不良反應(yīng)。個體化用藥方案01020304采用24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)，精準(zhǔn)評估患者血壓波動規(guī)律，及時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量與給藥時(shí)間，避免血壓驟升或驟降。動態(tài)血壓監(jiān)測制定低脂、高纖維飲食計(jì)劃，結(jié)合有氧運(yùn)動（如步行、游泳）每周3-5次，每次30分鐘以上，減輕體重對血壓的影響。生活方式干預(yù)高血壓控制要點(diǎn)腎功能惡化預(yù)警記錄每小時(shí)尿量，若持續(xù)少于30ml/h或出現(xiàn)醬油色尿，提示可能存在急性腎小管壞死或溶血現(xiàn)象。尿量及尿色觀察每日檢測血肌酐上升幅度超過基線值50%或尿素氮急劇升高，需警惕急性腎損傷進(jìn)展。通過肺部聽診濕啰音、頸靜脈怒張及下肢水腫程度，判斷是否存在液體潴留導(dǎo)致的心衰風(fēng)險(xiǎn)。血肌酐與尿素氮監(jiān)測重點(diǎn)關(guān)注血鉀水平，若血鉀>5.5mmol/L伴心電圖T波高尖，需立即啟動降鉀處理流程。電解質(zhì)紊亂識別01020403容量負(fù)荷評估感染風(fēng)險(xiǎn)評估評估患者免疫狀態(tài)后，推薦接種肺炎球菌疫苗及流感疫苗，降低呼吸道感染誘發(fā)腎炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種建議定期進(jìn)行痰液、尿液及血液培養(yǎng)，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性感染灶，針對性使用窄譜抗生素。病原學(xué)篩查對使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，實(shí)施保護(hù)性隔離措施，避免接觸呼吸道感染人群。免疫抑制患者防護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)尿管、深靜脈置管等操作的消毒規(guī)范，每日評估導(dǎo)管留置必要性，減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染概率。侵入性操作管理患者教育06PART日常生活指導(dǎo)飲食管理建議低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制鈉攝入量以減輕水腫和高血壓癥狀，避免高鉀食物如香蕉、橙子等，防止電解質(zhì)紊亂。個人衛(wèi)生保持皮膚清潔，尤其是水腫部位，防止皮膚破損感染；注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔黏膜炎等并發(fā)癥。活動與休息急性期需嚴(yán)格臥床休息，減少腎臟負(fù)擔(dān)；癥狀緩解后可逐步恢復(fù)輕度活動，但需避免劇烈運(yùn)動或過度勞累。自我監(jiān)測技巧尿量及顏色觀察每日記錄尿量，注意是否出現(xiàn)少尿或無尿情況；觀察尿液顏色變化，如出現(xiàn)血尿或渾濁應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。體重監(jiān)測學(xué)會正確使用家用血壓計(jì)，定時(shí)測量并記錄，血壓持續(xù)升高或波動較大時(shí)需聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。每日晨起空腹測量體重，若短期內(nèi)體重明顯增