發(fā)熱待查診治專家共識

一、前言

“發(fā)熱待查”是感染科疑難疾病診治中的難點。合理臨

床診治流程可以提高發(fā)熱待查的診斷水平。

為規(guī)范發(fā)熱待查臨床診治流程，《中華傳染病雜志》編

輯委員會根據(jù)發(fā)熱待查的特點、國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),

于2016年組織國內(nèi)有關(guān)專家對發(fā)熱待查的診治流程進(jìn)行了

討論，并形成《發(fā)熱待查診治專家共識》（以下簡稱共識）O

本共識旨在幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷與治療中

做出合理決策，但本共識不是強制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或

解決發(fā)熱待查中的所有問題。因此，臨床醫(yī)師在面對具體患

者時，應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可利用的醫(yī)療資

源，制定全面合理的診療方案。未來將根據(jù)國內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)

展，繼續(xù)對本共識進(jìn)行修訂和完善。

二、發(fā)熱待查定義

“發(fā)熱待查”這一概念在我國最早于1962年見諸于文獻(xiàn),

籠統(tǒng)指代“開始癥狀或物征不典型以致診斷不明確”的發(fā)熱。

而在國際上，最早于1907年即出現(xiàn)了相關(guān)概念，在之后數(shù)十

年間曾有ufeverofunknownorigin"、“feverofundetermined

origin"、"unexplainedfever”等不同表述。1961年,Petersdorf

和Beeson通過對一系列發(fā)熱原因不明患者的觀察后正式提

出發(fā)熱待查的定義和分類，并沿用至今，成為經(jīng)典的發(fā)熱待

查概念。

1991年，Durack和Street提出長期發(fā)熱的住院患者及免

疫缺陷患者等特殊人群的病因分布有所不同，宜單獨列出，

豐富了發(fā)熱待查的定義。此后，國際上開始逐漸使用"fever

ofunknownorigin”進(jìn)行統(tǒng)一描述。

20世紀(jì)80年代，這一概念進(jìn)入我國。1981年，翁心華

和徐肇痕教授首次在國內(nèi)發(fā)表文章闡述我國ufeverof

unknownorigin"的病因分類，并譯為“原因不明的發(fā)熱”。

在國內(nèi)，這一概念也曾在多篇文章中分別被譯為“不明原因

發(fā)熱”及“發(fā)熱待查”。

隨著國際上相關(guān)表述的統(tǒng)一，本共識也建議統(tǒng)一這一概

念的中文表述。鑒于我國最早使用“發(fā)熱待查”這一名詞進(jìn)

行描述，因此建議統(tǒng)一采用“發(fā)熱待查”這一命名。

結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)和臨床實踐，可將發(fā)熱待查分為4類：

經(jīng)典型發(fā)熱待查和特殊人群的發(fā)熱待查，特殊人群的發(fā)熱待

查又包括住院患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查

和HIV感染者的發(fā)熱待查。

1、經(jīng)典型發(fā)熱待查：發(fā)熱持續(xù)3周以上，口腔體溫至少

3次＞38.3((或至少3次體溫在Id內(nèi)波動＞1.2。(2),經(jīng)過

至少1周在門診或住院的系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診的一組

疾病。

系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)至少包括3大常規(guī)，糞便隱血試驗、

肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)、胸部X線片和腹部B超。

且患者無免疫缺陷相關(guān)疾病史。

2、住院患者的發(fā)熱待查：患者入院時無發(fā)熱，入俄后

發(fā)熱超過3d,口腔測體溫至少3次＞38.32(或至少3次體

溫Id內(nèi)波動＞1.2。(2)。

3、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查：患者存在粒細(xì)胞缺乏

（中性粒細(xì)胞計數(shù)＜0.5X10e9個/L）；發(fā)熱超過3d,口腔測

體溫＞38.3（（或體溫Id內(nèi)波動＞1.2七）；體液標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)

＞48h后結(jié)果顯示陰性。

4、HIV感染者的發(fā)熱待查：確診HIV感染，住院患者

發(fā)熱超過3d或門診患者發(fā)熱超過3周，口腔測體溫＞38.3（

（或體溫Id內(nèi)波動＞1.2七）o由于特殊人群的發(fā)熱待查（包

括住院患者，粒細(xì)胞缺乏患者，HIV感染者）有其特殊的疾

病譜及診治流程，本共識將主要圍繞經(jīng)典型發(fā)熱待查展開。

建議1：統(tǒng)一將"feverofunknownoriginv命名為發(fā)熱

待查。

建議2：將發(fā)熱待查分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的

發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱

待查4類。

三、經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因歸類

引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過200種，可以歸納為以

下4類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、

其他疾病。

不同時期、不同地區(qū)、不同年齡的患者、不同醫(yī)療資源

造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同。

1、感染性疾?。洪L期以來一直是引起發(fā)熱待查的最主

要的病因，以細(xì)菌感染占多數(shù)，病毒次之。近年來此類疾病

有所下降，尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其所占比例已降至30%左

右。在老年發(fā)熱待查患者中，感染性疾病所占比例也相對較

低，可能在發(fā)熱待查的病因中占第2位或第3位。

2、非感染性炎癥性疾病：該組疾病在發(fā)熱待查中所占

的比例近年來有所上升，占20%~30%。成人still病、系統(tǒng)性

紅斑狼瘡等是年輕發(fā)熱待查患者的常見病因；而老年發(fā)熱待

查患者中，風(fēng)濕性多肌痛/頸動脈炎等的發(fā)病率日漸上升。值

得注意的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等非感染性炎癥性疾病雖為該類

型疾病中的常見疾病，但由于這些疾病癥狀典型，診斷較為

簡單，在發(fā)熱待查患者中所占比例較小。

3、腫瘤性疾病：血液系統(tǒng)腫瘤、實體腫瘤中的腎上腺

樣瘤、胃腸道腫瘤（尤其是結(jié)直腸腫瘤）和中樞系統(tǒng)腫瘤相

對常見。隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的普及，腫瘤性疾病

易于被早期發(fā)現(xiàn)，在發(fā)熱待查中所占比例有所下降。

4、其他疾?。杭s占10%,包括藥物熱、肉芽腫性疾病、

栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。

上述4類原因可解釋約85%的發(fā)熱待查病因。盡管在具有一

定規(guī)模的醫(yī)院中，經(jīng)過較豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師診治，并且應(yīng)

用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器、分子生物學(xué)與生物化學(xué)等診斷技術(shù)，但

仍有約15%的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因。

四、經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程建議

發(fā)熱待查的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，臨床醫(yī)師如能把

握三點：①詳細(xì)的病史詢問；②細(xì)致的體格檢查；③必要的

實驗室檢查和輔助檢查，大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。

根據(jù)獲得的診斷線索：首先，按以下思路順序進(jìn)行病因

診斷與鑒別診斷則可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率，即先考慮常見

疾病的常見臨床表現(xiàn)；其次，考慮常見疾病的少見臨床表現(xiàn);

再次，考慮少見疾病的臨床常見表現(xiàn)；最后，慎重鑒別少見

疾病的臨床少見表現(xiàn)。

診療流程包括四個步驟：①判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待

查；②第一階段初篩；③第二階段特異性檢查；④治療（包

括對癥治療及診斷性治療）。

（一）判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查

1、發(fā)熱病程：持續(xù)超過3周。一大部分急性發(fā)熱原因不

明，缺乏診斷及定位定性線索的患者為病毒感染，這些患者

一般情況良好，實驗室檢查缺乏特異性陽性結(jié)果，此時盲目

擴(kuò)大檢查范圍亦無法提高診斷效率。常見的病毒感染3周內(nèi)

有自愈傾向，故發(fā)熱待查的病程時間定義為超過3周。

2、體溫：口腔測體溫至少3次＞38.39或至少3次體溫

Id內(nèi)波動病程超過3周，口腔測體溫〉華氏101下

（相當(dāng)于38.3。0為發(fā)熱待查，不超過101°F為低熱待查。

低熱待查與發(fā)熱待查病因不同，部分年輕女性低熱待查患者,

病程可長達(dá)數(shù)年，一般情況良好，多次檢查未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，

可能為植物神經(jīng)歷能紊亂。

3、既往疾病史：無免疫缺陷相關(guān)疾病史，無免疫抑制

藥物應(yīng)用史。免疫缺陷人群的發(fā)熱病因與經(jīng)典型發(fā)熱待查有

明顯不同，需警惕與免疫功能缺陷相關(guān)的機(jī)會性感染及腫瘤。

4、檢查：經(jīng)過至少1周在門診或住院的系統(tǒng)全面的檢查

仍不能確診。系統(tǒng)全面的檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常

規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)（3次不同部位

不同時間抽取）、胸部X線片和腹部B超（肝、膽、胰、脾、

腎），仍未明確病因。

建議3經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既往

疾病史，特別應(yīng)注意的是，患者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍

不能確診的患者。

建議4系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便

常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)（3次不同部

位不同時間抽取）、胸片和腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。

（二）病因初篩（第一階段）

第一階段可在門診或住院完成，需完善病史采集、體格

檢查和符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的無創(chuàng)實驗室及輔助檢查。

1、病史采集：

詳細(xì)而有質(zhì)量的病史采集是發(fā)現(xiàn)診斷線索的首要步驟,

先按疾病發(fā)展順序詢問病史，然后針對重點線索追溯。一些

關(guān)鍵病史往往因患者記憶不清而表述偏差，需反復(fù)核實。重

視以下幾點情況：（1）判斷是否為持續(xù)發(fā)熱患者必須同時

滿足發(fā)熱待查定義中熱程和體溫變化的要求，發(fā)熱應(yīng)該為其

主要臨床表現(xiàn)，與疾病進(jìn)程密切相關(guān)。有些患者雖病程長,

但發(fā)熱僅為一次，不能以發(fā)熱待查的診斷思路來考慮。

（2）記錄熱程熱程長短對發(fā)熱待查的病因分類診斷具

有極大的參考價值。一般來說，熱程短（數(shù)周），有乏力、

寒戰(zhàn)等毒性癥狀者，在抗菌藥物應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流

后發(fā)熱即終止，全身情況也隨之改善，有利于感染性疾病的

診斷。如熱程中等（數(shù)月），呈漸進(jìn)性消耗、衰竭者，以腫

瘤多見。熱程長（數(shù)年），無毒性癥狀，發(fā)作與緩解交替出

現(xiàn)，有利于結(jié)締組織病的診斷。

（3）判斷熱型隨著臨床上解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素及

抗菌藥物的普遍應(yīng)用，典型的熱型例如：稽留熱、弛張熱、

間歇熱、波狀熱等已很少見，但仍需仔細(xì)詢問發(fā)熱規(guī)律。一

些特殊熱型有一定的診斷提示意義，例如：Pei-Ebstein熱往

往可見于一些霍奇金淋巴瘤患者中，隔日熱或三日熱考慮瘧

疾可能。

（4）按系統(tǒng)順序詢問伴隨癥狀發(fā)熱的伴隨癥狀有重要

的診斷參考價值。初學(xué)者為防止遺漏，可按照系統(tǒng)順序逐一

詢問：①常見全身癥狀：畏寒、寒戰(zhàn)、出汗、消瘦、皮疹、

皮膚顏色改變；②呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、氣急、胸

悶、胸痛；③消化系統(tǒng)：納差、吞咽困難、惡心、嘔吐、嘔

血、口腔及肛門潰瘍、咽痛、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑

便；④循環(huán)系統(tǒng)：心悸、早搏、水腫；⑤泌尿生殖系統(tǒng)：尿

頻、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困難、腰背酸痛、月經(jīng)、

生殖器潰瘍、生殖器水腫；⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)：多飲、多食、多

尿、生長發(fā)育、毛發(fā)生長、男性乳頭發(fā)育；⑦血液系統(tǒng)：瘀

點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大；⑧運動系統(tǒng)：肌肉酸痛、骨痛、肌

無力、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬；⑨神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、癲

癇、意識喪失。

根據(jù)癥狀與體征的特點做出相應(yīng)的診斷，陰性癥狀也需

記錄，可起到鑒別診斷的作用。部分伴隨癥狀提供的診斷線。

（5）獲取所有外院相關(guān)檢查結(jié)果

根據(jù)病史詢問的病程進(jìn)展，觀察輔助檢查結(jié)果動態(tài)變化,

必要時制作治療、療效觀察表格，例如：腦脊液治療觀察表，

血常規(guī)觀察表等。部分有創(chuàng)檢查可要求借閱標(biāo)本，重新讀片。

影像學(xué)資料需要按順序排列后，親自閱片，疑難者請放射科

專家會診。患者的成系列資料可能對于診斷提供線索。

（6）了解相關(guān)病史患者的既往史與個人史非常重要，

特別是一些流行病學(xué)史對于感染性疾病意義重大，往往是診

斷的關(guān)鍵，例如：布魯菌病多見于從事畜牧業(yè)（尤其是為動

物接生）的人群中；同性戀者及靜脈藥癮者的發(fā)熱待查常以

艾滋病或合并機(jī)會性感染的可能性較大；冶游史需考慮性傳

播疾??；有生食習(xí)慣者需考慮寄生蟲疾病。另外需注意了解

既往發(fā)熱病史、用藥史、外科手術(shù)史、輸血史、動物接觸史、

職業(yè)史、業(yè)余愛好史及旅游史等。

2、全面的體格檢查

（1）測量體溫在對發(fā)熱待查患者著手進(jìn)行觀察前，首

先必須確定患者是否發(fā)熱。必要時可進(jìn)行直視下口腔與直腸

溫度同時記錄，有少部分患者為偽裝熱。每天至少測體溫4

次，可以為每日6：00,10：00,14：00,18：00,根據(jù)需

要可每2?4h1次，測得38P以上體溫時30min復(fù)測。測量

體溫需注意測量方法及換算，并予以相應(yīng)記錄。體溫?fù)Q算約

為：肛溫-0.5℃=口溫=耳溫+0.4℃=腋溫+0.5℃o

測量體溫時可以同時測量心率，一般情況下，體溫每升高1℃,

心率加快10?15次/min。若出現(xiàn)心率未相應(yīng)增加，需考慮相

對緩脈或是偽裝熱?？紤]中樞發(fā)熱時，可同時測量多部位體

溫，例如口溫+肛溫，雙側(cè)腋溫+肛溫等，不符合體溫測量換

算規(guī)律需考慮中趙體溫調(diào)節(jié)障礙，左右側(cè)體溫不一致等需考

慮下丘腦綜合征。

（2）細(xì)致有重點的入院體檢發(fā)熱待查的入院常規(guī)體格

檢查應(yīng)做到細(xì)致，并根據(jù)獲得的病史有所重點檢查。勿遺漏

以下重要體檢部位：眼瞼、皮膚、甲床、顆動脈（老年人）、

口腔（潰瘍、牙齦）、淺表淋巴結(jié)（滑車）、乳突/副鼻竇壓

痛、心臟雜音、肝脾觸診、外陰及肛門、“4”字征、神經(jīng)

病理征及腦膜刺激征等。男性患者的睪丸與附睪檢查、女性

患者的盆腔檢查，以及肛指均應(yīng)列為發(fā)熱待查體檢常規(guī)。

(3)每日常規(guī)觀察包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、

甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門、

脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的

癥狀和體征，并據(jù)此完善有關(guān)的檢查，對確診可有相當(dāng)重要

的意義。

3、根據(jù)病史和體檢的結(jié)果完善輔助檢查：

對所有發(fā)熱待查患者按照全部病因進(jìn)行篩查是不現(xiàn)實

的，不但加重了社會與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使一些本來可以

簡單診斷的病例復(fù)雜化。因此，仔細(xì)詢問病史，體格檢查,

按照發(fā)熱待查診斷思路，尋找診斷線索是非常重要的。

診斷與鑒別診斷思路為根據(jù)PDC分析:①鑒別感染性疾

病與非感染性疾病；②感染性疾病的定位，常見感染部位包

括肺部感染、尿路感染、腸道感染、膽道感染等，多具有對

應(yīng)的局部癥狀，尤其不要遺漏感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、局

灶感染等；③非感染性疾病分為腫瘤性疾病，結(jié)締組織病及

其他類疾病，多為全身累及，少局部定位表現(xiàn)，需根據(jù)臨床

表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查推論。腫瘤中最常見的為淋巴瘤,

結(jié)締組織病中最常見為SLE、成人still病等，其他類疾病中

包括藥物熱等。根據(jù)可能的診斷，進(jìn)入第二階段特異性檢查。

若未獲得診斷線索，可進(jìn)行發(fā)熱病因的初步非特異性篩

查以提供有用的病因診斷線索。適合作為發(fā)熱待查非特異性

輔助檢查的項目多為價格便宜、較為普及、敏感性較高、無

創(chuàng)或創(chuàng)傷極小的檢查，建議檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、

糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、外周血涂片、

甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng)3套（需

氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養(yǎng)+菌落計數(shù)、降鈣素原、DIC全

套、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、免疫固定電泳、

免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群分類（T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、

自然殺傷細(xì)胞）、自身抗體譜、腫瘤標(biāo)志物、HIV、RPR、

TPPA、標(biāo)準(zhǔn)心電圖、腹部B超、全身淺表淋巴結(jié)超聲、胸

部CT平掃。

應(yīng)用非特異性檢查結(jié)果的線索時應(yīng)注意：①非特異性檢

查異常指標(biāo)偏離正常范圍的程度越大，對病因診斷的提示價

值越大；②非特異性檢查的結(jié)果在提示診斷線索的同時也能

夠作為排除某些疾病的線索；③非特異性檢查線索需要綜合

流行病學(xué)、病史、體格檢查中的線索，綜合分析，歸納出最

可能的病因診斷方向。

4、特殊臨床表現(xiàn)可提供的診斷線索

（1）伴皮疹

皮疹是發(fā)熱待查患者的重要伴隨體征，很有可能為發(fā)熱

待查的病因診斷提供重要線索。在發(fā)熱待查中，幾乎各種疾

病均可伴隨皮疹的臨床表現(xiàn)，包括：①感染性疾病，如EB

病毒感染、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎等；②非感染性炎癥性疾

病,如SLE、皮肌炎、成人still病等；③腫瘤，如淋巴瘤等；

④其他，如藥物熱等。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各種類型的皮膚損害,

關(guān)注皮疹的分布及其與發(fā)熱過程和其他癥狀的相關(guān)性。

皮疹形態(tài)學(xué)在發(fā)熱待查病因鑒別診斷中有一定的意義:

結(jié)節(jié)型皮疹常見于分支桿菌感染，侵襲性真菌感染，惡性腫

瘤等；瘀點/瘀斑可見于感染性心內(nèi)膜炎和一些血液系統(tǒng)疾病

等；尊麻疹可見于急性血吸蟲病和藥物熱等疾??；皰疹/大皰

型皮疹可見于假單胞菌、鏈球菌、奈瑟菌、弧菌等感染及藥

物熱等疾病；斑疹/丘疹型皮疹可見于各個細(xì)菌性、病毒性感

染疾病，也可見于非感染性炎癥性疾病、腫瘤或藥物熱等疾

病。

（2）伴淋巴結(jié)脾腫大

臨床上將脾臟腫大分為輕、中、高度腫大。肋緣下剛觸

及至肋下3cm以內(nèi)屬輕度腫大，3cm至臍水平位置為中度腫

大，超過臍水平則為高度腫大或稱巨脾。引起脾大的機(jī)制有

感染性、充血性、免疫反應(yīng)、血液系統(tǒng)疾病、局部占位5類。

淋巴結(jié)腫大分為局限性和全身性。局限性淋巴結(jié)腫大累

及一個引流區(qū)域，常由該引流區(qū)域組織或器官的非特異性炎

性反應(yīng)引起，也可由對應(yīng)引流部位的惡性腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移而

來，貓抓病、Castleman病、組織細(xì)胞增生性壞死性淋巴結(jié)炎

均可見局限性淋巴結(jié)腫大。

全身性淋巴結(jié)腫大指至少兩個及以上非毗鄰區(qū)域的淋

巴結(jié)腫大，感染病原體直接侵犯或感染所致免疫反應(yīng)，過敏

或自身免疫性疾病，腫瘤性疾病侵犯，淋巴結(jié)髓外造血，這

些原因均可導(dǎo)致全身性淋巴結(jié)腫大。

（3）伴肝功能異常

發(fā)熱待查伴肝功能異常時，應(yīng)從以下幾個方面考慮：

①以發(fā)熱伴轉(zhuǎn)氨酶異常為主要表現(xiàn)：發(fā)熱可以是病毒性

肝炎的前驅(qū)癥狀，但是熱程往往達(dá)不到不明原因發(fā)熱的診斷

標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)注意，傳染性單核細(xì)胞增多癥常熱程偏長。此外,

慢性活動性EB病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染、傷寒、Q熱，

鉤端螺旋體病和血行播散性結(jié)核可以表現(xiàn)為發(fā)熱伴肝酶異

常，血行播散性結(jié)核伴肝酶異?；蚋位罱M織檢查發(fā)現(xiàn)有肉芽

腫性肝炎可以明確診斷。非感染性疾病常見為自身免疫性肝

炎、藥物性肝炎（如超敏反應(yīng)綜合征）、淋巴瘤和朗格漢斯

組織細(xì)胞增生癥。過去認(rèn)為肝活組織檢查是不明原因發(fā)熱的

一個篩查方法，但是近期研究發(fā)現(xiàn)其作用有限，而且肝功能

異常的程度不能預(yù)測不明原因發(fā)熱中肝活組織檢查陽性率。

鑒于肝活組織檢查是侵襲性檢查，存在一定并發(fā)癥，甚至可

導(dǎo)致死亡，因此不推薦做為常規(guī)篩查項目，除非懷疑是由肝

臟疾病引起的不明原因發(fā)熱，如自身免疫性肝炎等，則有指

征行肝活組織檢查。

②以發(fā)熱伴膽紅素升高為主要表現(xiàn)：發(fā)熱和黃疸同時出

現(xiàn)不一定必須有因果關(guān)系，如有隱源性肝硬化基礎(chǔ)的患者在

嚴(yán)重的感染性疾病時可出現(xiàn)肝功能失代償；或者患者長期酗

酒、在酒精性肝病的基礎(chǔ)上合并結(jié)核或大葉性肺炎，可以同

時出現(xiàn)發(fā)熱與黃疸。

根據(jù)黃疸的病因，發(fā)熱伴膽紅素升高可分以下3種：a、

肝前性黃疸：主要病因為溶血，許多致病源（瘧疾、產(chǎn)氣莢

膜梭狀芽袍桿菌等）都可以引起溶血，可出現(xiàn)紅細(xì)胞計數(shù)下

降、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、乳酶脫氫酶升高和非結(jié)合膽紅素增加。

鐮狀細(xì)胞性貧血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏或陣發(fā)性睡眠性

血紅蛋白尿的患者可以在感染時出現(xiàn)溶血危象。

b、肝細(xì)胞性黃疸：感染性疾病中肺炎鏈球菌、肺炎克

雷伯菌、沙門菌、脆弱類桿菌、大腸埃希菌或鏈球菌引起嚴(yán)

重的血流感染時常有黃疸，可伴血小板減少和腎功能損害,

易誤診為血栓性血小板減少，實為膿毒性栓塞。局部細(xì)菌感

染，如闌尾周圍炎或憩室炎性膿腫以血流栓塞的形式通過間

質(zhì)靜脈和門靜脈引起血源性播散，可出現(xiàn)門靜脈炎伴多發(fā)肝

內(nèi)膿腫。它不伴有膽道系統(tǒng)改變，臨床上表現(xiàn)為肝大伴黃疸,

發(fā)熱、寒戰(zhàn)和右上腹疼痛。這些癥狀也是肝膿腫的典型表現(xiàn)。

肝膿腫可以由血流感染、腹外傷或自發(fā)性引起。少數(shù)多發(fā)性

肝膿腫可以沒有局部癥狀，只表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱。最重要

的診斷依據(jù)是影像學(xué)檢查，也可有針對性的進(jìn)行細(xì)針穿刺活

組織檢查。細(xì)菌培養(yǎng)最常見的是肺炎克雷伯菌、鏈球菌、厭

氧菌及腸桿菌科細(xì)菌。寄生蟲感染中主要是阿米巴肝膿腫,

膿腫通常比細(xì)菌性更大，膿腫的革蘭染色和培養(yǎng)陰性，很少

能發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體，但抗體檢查陽性。肝毒性藥物引起發(fā)熱伴黃

疸主要見于異煙麻、利福平、氟烷和甲基多巴等。

C、肝后性黃疸：主要由膽道疾病引起。生物化學(xué)檢查可

出現(xiàn)結(jié)合膽紅素增加，膽汁淤積，尿中出現(xiàn)膽紅素，B超、

上腹部增強CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行

胰膽管造影術(shù)（ERCP）和必要時胰腺導(dǎo)管以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽

道系統(tǒng)造影檢查對確診有重要意義。其中常見的疾病有膽管

炎，是膽總管結(jié)石的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，同時可以常伴膽總管

的部分或完全堵塞。與腫瘤或膽道狹窄引起的堵塞不同之處

在于持續(xù)的膽總管結(jié)石常常引起上行性感染（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、

右上腹痛、黃疸，和病史中有上腹絞痛支持膽管炎）。除了

膽管炎外，膽囊炎伴有膽道結(jié)石或膽總管水腫時可以出現(xiàn)黃

疸；胰腺炎的胰頭水腫也可引起膽汁淤積。膽管炎與膽囊炎

的病原體主要包括腸桿科細(xì)菌、腸球菌和厭氧菌。此外，片

吸蟲病也可以引起肝后性黃疸。肝片吸蟲首先引起間質(zhì)性肝

炎、轉(zhuǎn)氨酶增高、肝腫大和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，隨著病程

發(fā)展可以出現(xiàn)肝后性黃疸。

(4)伴血小板減少

發(fā)熱伴血小板減少的病例在臨床中并不少見，原因既可

能是感染性疾病也可能是非感染性疾病。急性發(fā)熱伴血小板

減少的病例以感染性疾病為多見，包括流行性腦膜炎和其他

細(xì)菌引起的敗血癥，鉤端螺旋體感染，立克次體感染，瘧疾

以及病毒感染(包括登革熱，新型布尼亞病毒感染，腎綜合

征出血熱，黃熱病，拉撒熱，裂谷熱以及埃博拉和馬爾堡病

毒感染)，上述疾病多呈現(xiàn)為急性感染病程，很少遷延。

隨著病程時間的延長，在始終不能明確診斷的發(fā)熱待查

病例中，感染引起的發(fā)熱合并血小板減少的機(jī)率明顯下降,

腫瘤以及風(fēng)濕/非感染性炎癥疾病的比例大大上升。病因可能

包括白血病，淋巴瘤，骨髓增生性疾病，多發(fā)性骨髓瘤，EB

病毒感染，CMV感染，酒精性肝硬化，藥物熱(例如萬古

霉素既是藥物熱的常見原因，也是免疫性血小板減少的常見

原因)，結(jié)節(jié)性多動脈炎/小動脈炎，SLE,巴貝蟲病，埃利

希體病，布魯菌病，回歸熱，粟粒性結(jié)核，組織胞漿菌病，

內(nèi)臟利什曼原蟲病等。

上述疾病雖并不少見，但僅以血小板減少作為伴發(fā)臨床

表現(xiàn)的卻不多見。一般還有其他的伴發(fā)癥狀。

(5)伴關(guān)節(jié)肌肉病變

關(guān)節(jié)疼痛在發(fā)熱待查中十分常見。最常見的風(fēng)濕病是一

大類以關(guān)節(jié)、骨、肌肉為主要癥狀，可累及內(nèi)臟器官的異質(zhì)

性疾病。其中，彌漫性結(jié)締組織病為系統(tǒng)性自身免疫病，常

有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛。有的以累及大關(guān)節(jié)為主，有的累及

外周小關(guān)節(jié)；有的引起骨質(zhì)破壞，有的為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎等

等。而血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，伴能器關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、附著

端炎，可發(fā)展為脊柱強直。感染性疾病中，病原體不僅可直

接損害關(guān)節(jié)引起感染性關(guān)節(jié)炎，尚可因感染病原體后引起免

疫反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，也稱反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。而某些代謝異常

和內(nèi)分泌疾病及血液系統(tǒng)腫瘤也有關(guān)節(jié)疼痛的表現(xiàn)。因此在

詢問疼痛時，應(yīng)注意疼痛是位于關(guān)節(jié)還是關(guān)節(jié)外組織。

關(guān)節(jié)疼痛的誘因、起病形式、部位、數(shù)量、性質(zhì)、有無

腫脹、伴隨癥狀等特點有助于診斷和鑒別診斷。各種疾病的

關(guān)節(jié)疼痛亦有其特異之處。

建議5：完善的病史采集需包括完整的熱程記錄、熱型

分析、伴隨癥狀、外院檢查結(jié)果及詳細(xì)的病史。

建議6：體溫監(jiān)測應(yīng)保證每天至少4次，考慮中樞系統(tǒng)

發(fā)熱發(fā)熱時，可同時測量多部位體溫。

建議7：需每日觀察評估一次患者的一般情況，檢查皮

膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及

肛門、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。對新出現(xiàn)的尤其是一過性

的癥狀和體征，一定要引起重視。

建議8：建議第一階段篩查項目需包括血常規(guī)、尿常規(guī)、

糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、外周血涂片、

甲狀腺功能、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、血糖、血培養(yǎng)3套（需

氧瓶+厭氧瓶）、中段尿培養(yǎng)+菌落計數(shù)、降鈣素原、彌散性

血管內(nèi)凝血全套、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、免

疫固定電泳、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群分類（T淋巴細(xì)胞、

B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞）、自身抗體譜、腫瘤標(biāo)志物、

HIV、梅毒RPR和TPPA、標(biāo)準(zhǔn)心電圖、腹部B超、全身淺

表淋巴結(jié)超聲、胸部CT平掃。

（三）針對性檢查階段（第二階段）

經(jīng)過第一階段的初篩，部分患者明確診斷；部分患者可

獲得診斷線索，進(jìn)入第二階段，進(jìn)一步針對性選擇所需特異

性檢查。

第二階段的檢查較為復(fù)雜，部分為有創(chuàng)且費用較貴，建

議住院期間完成。在制定檢查策略時，應(yīng)注意兩個原則：①

特異性高；②從無創(chuàng)到有創(chuàng)。

1、PDC引導(dǎo)下的特異性有創(chuàng)檢查：

在發(fā)熱待查伴淋巴結(jié)腫大的患者中，淋巴結(jié)活組織檢查

較淋巴結(jié)穿刺雖創(chuàng)傷范圍大，但更易獲得特異性結(jié)果。應(yīng)盡

量避免行頸前、腋窩或腹股溝淋巴結(jié)活組織檢查，這些部位

淋巴結(jié)病理結(jié)果常診斷價值不大。相比之下，頸后、鎖骨上

或滑車上淋巴結(jié)更具診斷意義，臨床上體檢時需特別注意；

肺門、縱隔或腹膜后淋巴雖活組織檢查診斷價值高，但創(chuàng)傷

大，若病情允許可延后。當(dāng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎、傷寒/腸源

性發(fā)熱等感染性疾病時，血培養(yǎng)陰性時，骨髓培養(yǎng)可提高陽

性率，仔細(xì)閱讀骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)巴貝蟲、組織胞漿菌、利什

曼原蟲、瘧疾等病原體。如疑有血液系統(tǒng)疾病骨髓累及，骨

髓涂片、骨髓活組織檢查病理及骨髓流式細(xì)胞檢查均具有診

斷價值，建議一次完成，減少重復(fù)創(chuàng)傷。在診斷困難的患者

中，由于病灶分布的不均一性、病程進(jìn)展等原因，多次重復(fù)

的有創(chuàng)檢查對于診斷是必要的，需提前告知患者。

2、正電子發(fā)射計算機(jī)X線斷層掃描技術(shù)(PET-CT)在

發(fā)熱待查診斷中的應(yīng)用：

在常規(guī)的輔助檢查不能獲得明確的線索時，可以考慮應(yīng)

用一些成本較高的全身性影像學(xué)篩查，以獲得隱藏的發(fā)熱病

因線索。氟-18-脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT在發(fā)熱待查

中的地位也逐漸被重視。PET-CT/PET-MRI結(jié)合了PET和CT

或MRI的功能，不僅可全身掃描，還可同時提供病灶的功能

改變和形態(tài)改變，很好地彌補了CT或MRI的不足。發(fā)熱待

查應(yīng)用PET-CT檢查的診斷效率、路徑、經(jīng)濟(jì)學(xué)價值以及結(jié)

果評估仍有待大樣本量分析驗證。陽性PET結(jié)果具有較大的

病灶指向性意義，但陰性結(jié)果未必“無用”。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，

經(jīng)過前期檢查無診斷依據(jù)，且PET-CT陰性患者多數(shù)預(yù)后良

好。因為費用昂貴，對于哪一類發(fā)熱待查患者采用

PET-CT/PET-MRI檢查仍是爭論焦點。目前建議將其置于發(fā)

熱待查診斷的第二階段仍未獲得診斷線索者。

在國內(nèi)，由于常規(guī)檢查不完善、PET-CT/PET-MRI紿果

判定不統(tǒng)一、臨床醫(yī)師對于輔助檢查結(jié)果高度依賴等原因，

需非常謹(jǐn)慎，避免將PET-CT/PET-MRI作為發(fā)熱待查的常規(guī)

檢查手段。

PET結(jié)果依賴于18F-FDG的攝取，為獲得滿意的成像

效果需做到以下幾點：①檢查前不應(yīng)用可能影響到糖代謝的

藥物，例如糖皮質(zhì)激素等；②檢查前空腹及停止補液治療至

少6h；③糖尿病患者需調(diào)整好血糖水平，檢查前需檢測隨機(jī)

血糖。

建議9第二階段檢查措施需注意兩個原則：特異性高和

從無創(chuàng)到有創(chuàng)。

建議10在診斷困難的病例中，必要時可多次重復(fù)有創(chuàng)檢

查，以獲取臨床線索。

建議11不推薦PET-CT/PET-MRI作為所有發(fā)熱待查的常

規(guī)篩查手段。PET-CT的意義在于指示可疑病灶部位，為下

一步的檢查指明方向，不能僅憑PET-CT的結(jié)果做出診斷。

(四)發(fā)熱待查的治療原則

1、體溫控制

(1)體溫W39P的發(fā)熱

維持水、電解質(zhì)的平衡而無需處理發(fā)熱。退熱治療會干

擾熱型、掩蓋體溫與脈搏之間的關(guān)系(如相對緩脈)等，不

但影響診斷及對預(yù)后的判斷，更影響對治療效果的評估。發(fā)

熱被認(rèn)為是機(jī)體重要的防御機(jī)制，無論是物理降溫或是藥物

退熱都會減少甚至消除炎性介質(zhì)的合成，減弱機(jī)體的防御過

程所必須的。此外，退熱治療亦有不良反應(yīng)。物理降溫通過

皮膚的熱傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)加速熱量的流失，可引起寒戰(zhàn),

血管收縮，冠脈痙攣和反射性的低體溫。退熱藥物使用可引

起體溫驟然下降伴大量出汗，易導(dǎo)致虛脫或休克。同時退熱

藥物常有一定肝腎毒性，存在胃腸道出血的風(fēng)險。

(2)>39。<2的過高溫或高熱持續(xù)時間過長

過高熱除了增加代謝率外，還可引發(fā)過度免疫反應(yīng)，引

起酸堿平衡紊亂、細(xì)胞蛋白變性、組織缺氧和多系統(tǒng)損傷,

甚至出現(xiàn)意識改變（如意識模糊、定向障礙、癲癇等）。此

時應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39T以

下；同時維持水電解質(zhì)的平衡，對癥治療予以鎮(zhèn)靜、抗癲癇。

此時，不推薦在體溫調(diào)控機(jī)制正常時單獨使用物理降溫。原

因是會增加產(chǎn)熱、代謝率和氧耗，僅推薦在退熱藥物下調(diào)體

溫調(diào)定點時聯(lián)合使用。

對于＞40匕或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險的

超高熱患者，可在應(yīng)用退熱藥物的基礎(chǔ)上，用冷水或冰水擦

拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā),

以達(dá)到快速控制核心體溫、保護(hù)臟器的目的。

2、診斷性治療：

臨床懷疑一些特定的疾病但缺乏證據(jù)時，在不影響進(jìn)一

步檢查的情況