2025ESPGHAN/ECCO循證指南：兒童潰瘍性結(jié)腸炎的管理-第1部分：門診護(hù)理（更新版）兒童潰瘍性結(jié)腸炎門診管理新標(biāo)準(zhǔn)目錄第一章第二章第三章指南概述診斷與初步評(píng)估門診治療策略目錄第四章第五章第六章監(jiān)測(cè)與隨訪流程藥物管理規(guī)范患者支持與教育指南概述1.背景與更新目的盡管近年來兒童潰瘍性結(jié)腸炎（UC）門診治療取得進(jìn)展，但臨床仍面臨治療應(yīng)答不足（約30%患兒難獲黏膜愈合）和手術(shù)率居高不下（10年內(nèi)結(jié)腸切除率約15%）的挑戰(zhàn)，亟需優(yōu)化管理策略。疾病管理現(xiàn)狀本次更新重點(diǎn)納入近5年新型生物制劑（如烏司奴單抗、維得利珠單抗）和小分子藥物（JAK抑制劑）的兒科應(yīng)用證據(jù)，同時(shí)重新評(píng)估傳統(tǒng)藥物（5-ASA、硫嘌呤）的精準(zhǔn)使用方案。治療進(jìn)展整合針對(duì)兒童UC的特殊性（如生長(zhǎng)發(fā)育考量），指南通過47項(xiàng)修訂建議和22個(gè)實(shí)踐要點(diǎn)，建立分層-動(dòng)態(tài)治療路徑，以改善長(zhǎng)期預(yù)后。流程標(biāo)準(zhǔn)化需求明確適用于6-18歲新確診的輕-中度UC患兒（Mayo評(píng)分≤12），特別強(qiáng)調(diào)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育參數(shù)（身高速度Z評(píng)分）的基線評(píng)估要求。初診患兒群體涵蓋對(duì)傳統(tǒng)治療無應(yīng)答（定義為8周5-ASA治療未達(dá)臨床緩解）或激素依賴（年需≥2次療程）患兒的升級(jí)治療策略。難治性病例單獨(dú)列出伴原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC-UC）、極早發(fā)型（VEO-IBD<6歲）及遺傳易感綜合征（如IL-10受體缺陷）患者的個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案。特殊亞組管理新增16-18歲青少年向成人IBD診療過渡的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估框架（包括治療依從性評(píng)分和自主管理能力量表）。過渡期患者核心目標(biāo)人群通過三輪專家投票（32名ESPGHAN/ECCO成員）對(duì)爭(zhēng)議領(lǐng)域（如鈣衛(wèi)蛋白監(jiān)測(cè)頻率、糞菌移植適應(yīng)證）達(dá)成≥80%一致性推薦。德爾菲共識(shí)基于12項(xiàng)兒科RCT（包括PROTECT研究擴(kuò)展數(shù)據(jù)）和9項(xiàng)成人UC試驗(yàn)的兒童亞組分析，確立抗TNF藥物濃度監(jiān)測(cè)的靶目標(biāo)（英夫利昔單抗谷濃度>5μg/mL）。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)整合來自27個(gè)歐洲IBD中心的登記數(shù)據(jù)（n=1,842），證實(shí)早期聯(lián)合免疫抑制治療可使5年無手術(shù)生存率提升至89%（95%CI86-92）。真實(shí)世界證據(jù)主要循證依據(jù)診斷與初步評(píng)估2.典型腸道癥狀兒童潰瘍性結(jié)腸炎（UC）常表現(xiàn)為持續(xù)性或復(fù)發(fā)性血性腹瀉、黏液便及里急后重，部分患兒伴隨腹痛（左下腹為主）和排便緊迫感，癥狀持續(xù)≥4周需高度懷疑。腸外表現(xiàn)約25%-35%患兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等腸外表現(xiàn)，這些癥狀可能先于腸道癥狀出現(xiàn)，需作為診斷線索綜合評(píng)估。生長(zhǎng)發(fā)育異常長(zhǎng)期活動(dòng)性UC可導(dǎo)致體重增長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲及青春期延后，生長(zhǎng)曲線偏離需結(jié)合炎癥指標(biāo)（如CRP、糞鈣衛(wèi)蛋白）進(jìn)一步排查。臨床表現(xiàn)識(shí)別改良Porto標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)結(jié)腸鏡下連續(xù)彌漫性黏膜炎癥（從直腸延伸至近端結(jié)腸）的組織學(xué)特征，內(nèi)鏡分級(jí)需結(jié)合Mayo評(píng)分或PUCAI評(píng)分（兒童潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)指數(shù)）量化嚴(yán)重程度。實(shí)驗(yàn)室支持證據(jù)要求排除感染性腸?。S便培養(yǎng)、艱難梭菌毒素檢測(cè)），同時(shí)血清標(biāo)志物（pANCA陽性率約60%-70%）和糞鈣衛(wèi)蛋白（>250μg/g提示活動(dòng)性炎癥）輔助鑒別診斷。影像學(xué)補(bǔ)充腹部超聲（腸壁增厚>3mm、血流信號(hào)增強(qiáng)）或MR腸造影用于評(píng)估病變范圍及并發(fā)癥（如中毒性巨結(jié)腸），尤其適用于內(nèi)鏡禁忌患兒。病理學(xué)確診活檢需顯示隱窩結(jié)構(gòu)扭曲、基底漿細(xì)胞浸潤(rùn)等慢性炎癥改變，急性期可見隱窩膿腫，但需與感染性結(jié)腸炎鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)詳解PUCAI評(píng)分系統(tǒng)包含腹痛、直腸出血、stoolfrequency、夜間排便、活動(dòng)能力等6項(xiàng)指標(biāo)，總分≥65分為重度活動(dòng)，35-64分為中度，<35分為輕度，是兒童UC分層的核心工具。內(nèi)鏡嚴(yán)重度分級(jí)采用Mayo內(nèi)鏡子評(píng)分（0-3分）或UCEIS（潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡嚴(yán)重度指數(shù)），明確黏膜脆性、糜爛、潰瘍范圍及血管紋理消失程度。營(yíng)養(yǎng)與發(fā)育評(píng)估需記錄身高/體重Z值、骨密度（DXA掃描）、鐵代謝（血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）及維生素D水平，以制定綜合干預(yù)方案。初步評(píng)估工具門診治療策略3.誘導(dǎo)緩解方法5-氨基水楊酸（5-ASA）強(qiáng)化治療：作為輕中度兒童UC的一線藥物，推薦高劑量口服聯(lián)合直腸給藥（如美沙拉嗪栓劑/灌腸劑），以快速控制腸道炎癥并促進(jìn)黏膜愈合，需根據(jù)體重調(diào)整劑量（60-100mg/kg/天）。糖皮質(zhì)激素階梯應(yīng)用：對(duì)5-ASA反應(yīng)不佳的中度活動(dòng)期患兒，采用短程口服潑尼松（1-2mg/kg/天，最大40mg/天），逐漸減量以避免激素依賴；局部激素（如布地奈德MMX）適用于左半結(jié)腸炎。生物制劑早期干預(yù)：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（廣泛病變、重度內(nèi)鏡活動(dòng)或血清標(biāo)志物升高），優(yōu)先使用抗TNF-α藥物（如英夫利昔單抗5mg/kg，第0/2/6周誘導(dǎo)），聯(lián)合免疫抑制劑（硫唑嘌呤）以降低抗體形成風(fēng)險(xiǎn)。5-ASA長(zhǎng)期維持：緩解期繼續(xù)口服5-ASA（40-70mg/kg/天）至少2年，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及糞便鈣衛(wèi)蛋白（FC）以評(píng)估療效，直腸給藥可間歇用于預(yù)防遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)。免疫抑制劑優(yōu)化：硫唑嘌呤（1.5-2.5mg/kg/天）或6-巰基嘌呤用于激素依賴或生物制劑聯(lián)合治療，需通過TPMT基因檢測(cè)指導(dǎo)劑量，并每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝酶。生物制劑序貫策略：抗TNF-α藥物維持期每8周輸注（英夫利昔單抗）或每周皮下注射（阿達(dá)木單抗），通過治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）調(diào)整劑量；對(duì)原發(fā)無應(yīng)答者切換至維得利珠單抗（α4β7整合素抑制劑）或?yàn)跛九珕慰梗↖L-12/23拮抗劑）。小分子藥物補(bǔ)充：對(duì)生物制劑失敗者考慮JAK抑制劑（如托法替布，體重≥40kg時(shí)5mgbid），需監(jiān)測(cè)血脂和感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其關(guān)注帶狀皰疹預(yù)防接種。維持治療方案?jìng)€(gè)體化治療調(diào)整根據(jù)病程特征（早發(fā)型、結(jié)腸范圍、腸外表現(xiàn)）和生物標(biāo)志物（FC>250μg/g、血清IL-6升高）劃分高危人群，強(qiáng)化治療并縮短隨訪間隔（每4-6周評(píng)估）。風(fēng)險(xiǎn)分層管理針對(duì)CYP2C19快代謝型患兒增加5-ASA劑量，對(duì)TPMT中間代謝者減少硫唑嘌呤用量30%，結(jié)合藥物基因檢測(cè)優(yōu)化方案。藥物代謝差異應(yīng)對(duì)與家庭共同決策給藥途徑（口服/注射）、治療目標(biāo)（癥狀緩解vs.黏膜愈合），提供結(jié)構(gòu)化教育工具（如ECCO-COMIC手冊(cè)）以提高依從性?；颊咂谜媳O(jiān)測(cè)與隨訪流程4.0102臨床評(píng)估頻率輕中度患兒每3個(gè)月進(jìn)行一次全面臨床評(píng)估，包括癥狀評(píng)分（如PUCAI）和生長(zhǎng)參數(shù)監(jiān)測(cè)；重度或治療調(diào)整期患兒需縮短至每4-6周隨訪。實(shí)驗(yàn)室檢查周期血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、糞便鈣衛(wèi)蛋白每3個(gè)月檢測(cè)一次，激素治療期間需每月監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝功能。內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)機(jī)初次診斷后6-12個(gè)月行結(jié)腸鏡復(fù)查評(píng)估黏膜愈合，后續(xù)根據(jù)病情每1-2年重復(fù)；生物制劑治療者需在治療6-9個(gè)月后內(nèi)鏡復(fù)查。藥物濃度監(jiān)測(cè)使用抗TNFα藥物（如英夫利昔單抗）時(shí)，需在誘導(dǎo)期后、維持期第6個(gè)月及癥狀復(fù)發(fā)時(shí)檢測(cè)血藥濃度與抗藥抗體。營(yíng)養(yǎng)與骨密度評(píng)估每年進(jìn)行骨密度掃描（DXA）及維生素D、鈣代謝評(píng)估，尤其對(duì)長(zhǎng)期使用激素或生長(zhǎng)遲緩患兒。030405常規(guī)監(jiān)測(cè)頻率診斷層級(jí)遞進(jìn)：糞便/血液檢查用于初篩，結(jié)腸鏡+活檢為確診核心，影像學(xué)專攻并發(fā)癥排查，形成完整證據(jù)鏈。炎癥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：CRP/血沉聯(lián)合糞便鈣衛(wèi)蛋白可量化炎癥活動(dòng)度，比單一指標(biāo)更可靠。結(jié)腸鏡核心地位：直接可視化黏膜病變+活檢病理，同時(shí)完成診斷、分級(jí)和鑒別診斷三重功能。兒童檢查特殊性：需平衡診斷需求與安全性，優(yōu)先無創(chuàng)檢查（如糞便鈣衛(wèi)蛋白），必要時(shí)在麻醉下完成結(jié)腸鏡。病理鑒別要點(diǎn)：隱窩膿腫和杯狀細(xì)胞減少是區(qū)別于感染性腸炎的關(guān)鍵組織學(xué)特征。影像學(xué)價(jià)值轉(zhuǎn)型：傳統(tǒng)鋇劑灌腸被CTE/MRE替代，后者能同時(shí)評(píng)估腸壁分層和腸外病變。檢查類型主要檢測(cè)指標(biāo)診斷價(jià)值適用場(chǎng)景糞便檢查隱血、白細(xì)胞、鈣衛(wèi)蛋白輔助診斷，特異性低初篩、炎癥活動(dòng)度監(jiān)測(cè)血液檢查血常規(guī)、CRP、血沉、ANCA評(píng)估炎癥程度和貧血狀態(tài)疾病活動(dòng)期監(jiān)測(cè)結(jié)腸鏡檢查黏膜病變、活檢病理金標(biāo)準(zhǔn)，明確病變范圍確診及嚴(yán)重程度分級(jí)影像學(xué)檢查腸壁增厚、并發(fā)癥（CT/MRI）排除并發(fā)癥，評(píng)估結(jié)構(gòu)改變急性期或復(fù)雜病例病理活檢隱窩結(jié)構(gòu)、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)鑒別診斷，確認(rèn)特征性改變不典型病例或鑒別診斷關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)估機(jī)會(huì)性感染篩查長(zhǎng)期免疫抑制治療者需定期篩查CMV、EBV及結(jié)核潛伏感染，接種滅活疫苗前評(píng)估免疫狀態(tài)。血栓預(yù)防措施活動(dòng)期患兒若臥床或脫水，需給予低分子肝素預(yù)防性抗凝，尤其合并高凝狀態(tài)或家族血栓病史者。急性重度結(jié)腸炎識(shí)別出現(xiàn)血便≥6次/天、心動(dòng)過速、發(fā)熱或低蛋白血癥時(shí)，應(yīng)立即住院并啟動(dòng)靜脈激素治療，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。并發(fā)癥預(yù)警機(jī)制藥物管理規(guī)范5.要點(diǎn)三5-氨基水楊酸制劑作為輕中度兒童UC的一線治療藥物，包括美沙拉嗪、奧沙拉嗪等，通過局部抗炎作用緩解腸道黏膜炎癥，需根據(jù)病變范圍選擇口服或直腸給藥形式。要點(diǎn)一要點(diǎn)二糖皮質(zhì)激素用于中重度活動(dòng)期患者的誘導(dǎo)緩解，如布地奈德（局部作用強(qiáng)、全身副作用?。┗驖娔崴升垼鑷?yán)格限制療程以避免生長(zhǎng)抑制和骨質(zhì)疏松等長(zhǎng)期不良反應(yīng)。免疫調(diào)節(jié)劑硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤適用于激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)的維持治療，需通過TPMT基因檢測(cè)評(píng)估代謝風(fēng)險(xiǎn)，用藥期間需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。要點(diǎn)三常用藥物分類兒童推薦劑量為60-100mg/kg/天（最大4.8g/天），直腸用藥時(shí)氫化可的松灌腸劑每晚20-40mg，療程根據(jù)內(nèi)鏡應(yīng)答調(diào)整，通常持續(xù)至黏膜愈合。5-氨基水楊酸劑量潑尼松起始劑量1-2mg/kg/天（最大40mg），癥狀控制后每1-2周遞減5-10mg，過渡至最低有效劑量或轉(zhuǎn)換為免疫調(diào)節(jié)劑維持。激素階梯方案抗TNFα藥物（如英夫利昔單抗）誘導(dǎo)期按5mg/kg靜脈輸注（第0、2、6周），維持期每8周給藥，需監(jiān)測(cè)藥物濃度和抗體水平以調(diào)整劑量。生物制劑優(yōu)化JAK抑制劑（如托法替布）用于12歲以上難治性患者，體重≥40kg者推薦5mgbid口服，需警惕血栓和感染風(fēng)險(xiǎn)并定期評(píng)估血脂。小分子藥物應(yīng)用用藥劑量指南骨髓抑制管理免疫調(diào)節(jié)劑導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少需立即停藥，G-CSF治療嚴(yán)重病例，重新用藥時(shí)劑量減少25%-50%并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率。感染風(fēng)險(xiǎn)防控生物制劑治療前需篩查結(jié)核、乙肝等潛伏感染，活動(dòng)期感染暫停給藥直至完全控制，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素或抗病毒藥物。藥物性肝損傷應(yīng)對(duì)出現(xiàn)ALT/AST升高3倍上限時(shí)暫停用藥，保肝治療并排查其他病因，恢復(fù)后酌情減量或更換藥物方案。副作用處理患者支持與教育6.01向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)解釋潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的病因、病程及常見癥狀（如腹瀉、腹痛、血便），強(qiáng)調(diào)慢性疾病需長(zhǎng)期管理的概念，消除對(duì)疾病的誤解和恐懼。疾病知識(shí)普及02明確各類藥物（如5-ASA、糖皮質(zhì)激素、生物制劑）的作用機(jī)制、正確用法、潛在副作用及應(yīng)對(duì)措施，強(qiáng)調(diào)依從性對(duì)疾病控制的重要性。藥物使用指導(dǎo)03提供個(gè)體化飲食方案，避免可能誘發(fā)癥狀的食物（如高纖維、乳糖），推薦易消化、高營(yíng)養(yǎng)密度的食物，必要時(shí)補(bǔ)充維生素D或鐵劑以糾正缺乏。飲食與營(yíng)養(yǎng)建議04教育家長(zhǎng)識(shí)別疾病惡化信號(hào)（如持續(xù)高熱、大量血便），并制定緊急就醫(yī)流程，同時(shí)指導(dǎo)家庭記錄癥狀日記以輔助復(fù)診評(píng)估。癥狀監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處理健康教育內(nèi)容家庭參與策略鼓勵(lì)家庭成員參與患兒心理疏導(dǎo)，通過定期家庭會(huì)議討論疾病管理進(jìn)展，減輕患兒焦慮情緒，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理?？浦С帧Ｐ睦碇С煮w系構(gòu)建對(duì)主要照護(hù)者進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)，包括藥物注射技巧（如抗TNF制劑）、居家糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)方法，確保家庭護(hù)理的規(guī)范性和安全性。技能培訓(xùn)提供患者組織、在線教育平臺(tái)（如ECCO患者指南）及社區(qū)資源信息，促進(jìn)家庭間經(jīng)驗(yàn)分享，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的信心。資源鏈接與互助網(wǎng)絡(luò)第二季度第一季度第四季度第三季度多學(xué)科協(xié)作隨訪過渡期管理并發(fā)癥預(yù)防個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定制定由兒科胃腸病學(xué)家、