內(nèi)科學(xué)臨床技能甲亢的突眼治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為內(nèi)分泌科的臨床護理工作者，我常說“甲亢不只是脖子的問題”。在門診或病房，總能遇到這樣的患者：他們因“眼睛凸得像燈泡”“眼皮閉不上”“看東西重影”而焦慮就診，掀開衣領(lǐng)時，甲狀腺可能只是輕度腫大，甚至觸診無明顯異?！@就是甲狀腺相關(guān)性眼病（Thyroid-AssociatedOphthalmopathy，TAO），俗稱“甲亢突眼”。甲亢突眼是格雷夫斯?。℅raves病）最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，約50%的Graves病患者會出現(xiàn)不同程度的眼部癥狀，其中10%-15%為中重度活動期病變，可導(dǎo)致角膜潰瘍、視神經(jīng)損傷甚至失明。它不僅是生理問題，更直接沖擊患者的心理狀態(tài)：年輕女性因“不敢摘墨鏡”回避社交，中年男性因“眼神兇戾”被誤解，老年患者因視力下降失去獨立生活能力……這些真實的困境，讓我深刻意識到：突眼的治療與護理，絕不能僅關(guān)注“眼球突出度”這一指標(biāo)，更要關(guān)注患者的整體感受與功能保全。前言接下來，我將結(jié)合臨床真實病例，從護理視角梳理甲亢突眼的全程管理，希望能為同仁們提供一些可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹記得去年冬天，門診來了位28歲的張女士。她戴著寬檐帽和大墨鏡，坐下后摘下眼鏡的瞬間，我心里一緊：雙側(cè)眼球明顯前突，上眼瞼攣縮，角膜暴露約2mm，下瞼結(jié)膜充血水腫，她自述“眼睛干得像砂紙磨，晚上睡覺閉不上眼，得涂眼膏；最近看電腦重影越來越明顯，上周還摔了一跤”。追問病史，她3年前確診Graves病，當(dāng)時僅表現(xiàn)為心慌、手抖，規(guī)律服用甲巰咪唑后甲狀腺功能控制穩(wěn)定，但近半年因工作壓力大自行停藥，2個月前開始出現(xiàn)眼脹、流淚，未重視。查體：視力右眼0.8、左眼0.6（矯正無提高），眼壓右眼22mmHg、左眼24mmHg（正?！?1mmHg），眼球突出度右眼20mm、左眼21mm（正?！?6mm）；甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)軟，無壓痛；TSH＜0.01mIU/L，F(xiàn)T312.5pmol/L（正常3.1-6.8），病例介紹FT438.2pmol/L（正常12-22），TRAb（促甲狀腺素受體抗體）15.6IU/L（正常＜1.75）。眼眶CT提示雙側(cè)眼外肌增粗（下直肌最明顯），符合TAO活動期表現(xiàn)（臨床活動評分CAS5分，≥3分提示活動期）。張女士的情況是典型的中重度活動期TAO：甲狀腺功能未控制、TRAb高滴度、眼部癥狀進行性加重。她哭著說：“我是幼兒園老師，現(xiàn)在孩子們說我‘像外星人’，家長也私下問我是不是‘脾氣不好’……”那一刻，我更確信：治療突眼，要治“眼”，更要治“心”。03護理評估護理評估面對張女士這樣的患者，護理評估需要從“眼-甲狀腺-全身-心理”四個維度展開，既要抓住關(guān)鍵癥狀，又要避免遺漏潛在風(fēng)險。眼部專科評估這是核心。我會用“視、觸、問”三步法：視診：觀察眼球突出度（可用Hertel突眼計測量）、眼瞼位置（是否攣縮、閉合不全）、結(jié)膜充血水腫程度（是否有血管擴張、乳頭增生）、角膜是否透明（有無點狀浸潤、潰瘍）、眼位是否對稱（有無復(fù)視）。張女士的角膜已出現(xiàn)輕度點狀上皮缺損（熒光素染色陽性），這是暴露性角膜炎的早期信號。觸診：輕壓眼眶周圍，詢問有無疼痛（活動期患者常訴眶周脹痛）；檢查淚腺是否腫大（部分患者淚腺受累）。問診：重點問“三感一能”——異物感（是否持續(xù)？是否夜間加重？）、疼痛感（脹痛還是刺痛？是否影響睡眠？）、視物感（有無模糊、重影？看遠/近是否不同？）、閉眼能力（能否完全閉合？需用手指輔助嗎？）。張女士夜間閉眼需用膠布粘貼眼瞼，說明眼瞼閉合不全已影響角膜保護。甲狀腺功能與免疫狀態(tài)評估TAO與Graves病密切相關(guān)，必須同步評估甲狀腺功能控制情況（TSH、FT3、FT4）、TRAb水平（高滴度提示免疫活動活躍）、是否合并甲狀腺腫大或其他自身免疫?。ㄈ绨遵帮L(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。張女士的TRAb顯著升高，提示眼部病變可能隨甲狀腺免疫活動進展而加重，這也是制定護理措施時需重點關(guān)注的指標(biāo)。全身狀態(tài)評估長期甲亢會導(dǎo)致代謝亢進（如體重下降、心悸）、肌肉病變（如近端肌無力）、骨代謝異常（骨質(zhì)疏松風(fēng)險），這些都會影響患者的依從性和康復(fù)。張女士近3個月體重下降5kg，自述“爬兩層樓就喘”，提示需關(guān)注營養(yǎng)支持和活動耐力。心理社會評估突眼對患者的心理沖擊往往被低估。我會通過開放式提問了解：“眼部變化對你的生活影響最大的是什么？”“家人朋友的反應(yīng)讓你有什么感受？”張女士提到“未婚夫說‘等眼睛好了再結(jié)婚’”，這種社會關(guān)系的變化比疼痛更讓她崩潰。此外，職業(yè)需求（如教師需與孩子互動）、社交習(xí)慣（是否戴墨鏡回避他人）也是評估重點。04護理診斷護理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，張女士的主要護理診斷可歸納為以下4項，每項均需明確“問題-原因-表現(xiàn)”的邏輯鏈：02依據(jù)：患者夜間眼瞼不能完全閉合（暴露角膜約2mm），主訴眼干、異物感，熒光素染色可見角膜點狀缺損。1.有角膜損傷的危險與眼瞼閉合不全、角膜暴露、淚液蒸發(fā)過快有關(guān)自我形象紊亂與眼球突出、眼瞼攣縮導(dǎo)致的外觀改變有關(guān)依據(jù)：患者因“不敢摘墨鏡”回避社交，提及職業(yè)和婚姻受影響時情緒激動、哭泣。焦慮與眼部癥狀進行性加重、擔(dān)心視力喪失及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“眼睛能恢復(fù)嗎？”“會不會失明？”，睡眠質(zhì)量差（因眼痛、異物感夜間覺醒3-4次）。知識缺乏（特定的）缺乏TAO的疾病知識及眼部護理技能依據(jù)：自行停用抗甲狀腺藥物，未規(guī)律進行眼部保濕，對激素治療的副作用認知不足。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可測量、有時限。針對張女士，我們制定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)（如角膜損傷不進展、焦慮情緒緩解）和3個月的長期目標(biāo)（如突眼度穩(wěn)定、生活質(zhì)量提升），措施則圍繞“保角膜、調(diào)心理、控病因、強教育”展開。保角膜：預(yù)防暴露性角膜炎目標(biāo)：2周內(nèi)角膜熒光素染色陰性，眼干、異物感評分（VAS）從7分降至3分以下。措施：夜間保護：指導(dǎo)患者睡前用無刺激性的人工淚液凝膠（如卡波姆眼用凝膠）涂眼，閉合不全嚴(yán)重時用醫(yī)用膠布輕粘上下瞼（避免過緊損傷皮膚），必要時佩戴濕房鏡（類似游泳鏡，減少淚液蒸發(fā)）。張女士第3天反饋“夜間眼干緩解，能連續(xù)睡4小時”。日間護理：每1-2小時滴用人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液），避免長時間用眼（如看手機、電腦≤30分鐘/次），外出戴防紫外線的寬邊眼鏡（減少風(fēng)沙、強光刺激）。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者睡眠時抬高頭部15-20（用枕頭墊高），減少眶周水腫；避免用力揉眼（防止角膜擦傷）。調(diào)心理：重建自我認同目標(biāo)：1周內(nèi)患者能主動談?wù)撗鄄孔兓?周內(nèi)愿意在病房內(nèi)不戴墨鏡活動。措施：共情溝通：首次交流時，我握住她的手說：“我理解你現(xiàn)在的難受，眼睛的變化就像突然換了張臉，換作是我也會慌。”這句話讓她放下戒備，開始傾訴。形象重建：請眼科護士示范“溫和妝容”技巧：用淺棕色眼影弱化眼瞼腫脹，戴細框眼鏡分散對眼球的注意力。她嘗試后笑著說：“原來不戴墨鏡也能出門?！蓖橹С郑郝?lián)系病房里一位已康復(fù)的TAO患者（同樣是年輕女性），兩人通過視頻分享“對抗突眼”的經(jīng)歷。張女士后來告訴我：“她告訴我‘眼睛會慢慢好，你要先喜歡現(xiàn)在的自己’，這句話我記一輩子?！笨夭∫颍簠f(xié)同控制甲亢與免疫活動目標(biāo)：3個月內(nèi)TRAb降至10IU/L以下，甲狀腺功能恢復(fù)正常（TSH0.5-2.5mIU/L，F(xiàn)T3/FT4正常）。措施：用藥督導(dǎo)：與醫(yī)生協(xié)作，指導(dǎo)患者規(guī)律服用甲巰咪唑（10mgbid），解釋“隨意停藥會加重眼部病變”的原理（甲亢未控制時，TRAb持續(xù)刺激眼眶成纖維細胞，導(dǎo)致眼外肌和脂肪增生）。張女士起初擔(dān)心藥物副作用（如粒細胞減少），我們通過“每日打卡”（拍照發(fā)用藥記錄）和每周血常規(guī)監(jiān)測，幫助她建立信心。免疫調(diào)節(jié)配合：患者活動期CAS5分，需短期使用糖皮質(zhì)激素（如靜脈甲潑尼龍）。護理中重點觀察激素副作用（如血壓、血糖升高，情緒波動），每日監(jiān)測血壓（張女士用藥第5天血壓145/90mmHg，及時調(diào)整了低鹽飲食并聯(lián)系醫(yī)生）。強教育：從“被動護理”到“主動管理”目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述眼部護理步驟、用藥注意事項及復(fù)診時間。措施：可視化教育：制作“眼部護理流程圖”（包括滴眼藥、涂凝膠、戴濕房鏡的步驟），用手機拍攝示范視頻發(fā)給患者。提問式考核：出院前問她：“如果眼干突然加重，你會怎么做？”她回答：“先滴人工淚液，閉眼休息10分鐘，如果沒用就聯(lián)系護士?！边@說明她已掌握應(yīng)急處理。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理TAO的并發(fā)癥可能在活動期或穩(wěn)定期出現(xiàn)，護理的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合張女士的情況，需重點關(guān)注以下3類：暴露性角膜炎表現(xiàn)為眼痛加劇、畏光、流淚增多、視力下降，角膜出現(xiàn)片狀浸潤或潰瘍（熒光素染色大片陽性）。護理中需每3天復(fù)查角膜情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即增加人工淚液頻次（每30分鐘1次），加用促進角膜修復(fù)的藥物（如重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液），嚴(yán)重時需眼科會診行瞼緣縫合術(shù)。壓迫性視神經(jīng)病變（DON）這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因增粗的眼外肌或水腫的眶脂肪壓迫視神經(jīng)，表現(xiàn)為視力驟降（如1天內(nèi)從0.8降至0.3）、視野缺損（如“看東西有黑影”）、色覺異常（辨不清紅色）。護理中需每日用視力表監(jiān)測視力（尤其晨起時，因夜間眶周水腫可能加重壓迫），若患者主訴“看手機字模糊”或“過馬路看不見紅綠燈”，需立即報告醫(yī)生，可能需緊急激素沖擊或眼眶減壓手術(shù)。復(fù)視與斜視活動期眼外肌水腫、纖維化會導(dǎo)致眼球運動受限，患者出現(xiàn)復(fù)視（看東西重影），影響日常生活（如端水杯、走路）。護理中可指導(dǎo)患者佩戴單眼遮罩（用透明膠片貼一側(cè)眼鏡片），減少復(fù)視干擾；避免突然轉(zhuǎn)頭或快速移動視線（防止頭暈）；鼓勵進行眼肌訓(xùn)練（如跟隨手指緩慢左右、上下轉(zhuǎn)動眼球），促進肌肉功能恢復(fù)。07健康教育健康教育出院時，張女士的角膜已完全修復(fù)（熒光素染色陰性），突眼度穩(wěn)定（右眼19mm、左眼20mm），甲狀腺功能接近正常（FT35.2pmol/L，F(xiàn)T418.6pmol/L），她笑著說：“我明天就回幼兒園上班，給孩子們講‘阿姨的眼睛在休息’。”此時，健康教育的重點是“防復(fù)發(fā)、保功能、促康復(fù)”。用藥指導(dǎo)強調(diào)“甲狀腺藥物不能?！薄词寡鄄堪Y狀緩解，也需按醫(yī)囑逐漸減量（每4周減2.5-5mg甲巰咪唑），總療程1.5-2年；若使用激素（如口服潑尼松），需嚴(yán)格按“足量-緩慢減量-小劑量維持”的方案，不可自行停藥（突然停藥可能導(dǎo)致病情反跳）。眼部護理終身化即使進入穩(wěn)定期，仍需注意：避免煙酒（吸煙是TAO的獨立危險因素，會加重炎癥和纖維化）；控制用眼環(huán)境（空調(diào)房內(nèi)使用加濕器，保持濕度40%-60%；避免長時間戴隱形眼鏡）；定期眼科隨診（每3個月查視力、眼壓、突眼度，每年查眼眶CT）。心理調(diào)適技巧教她“情緒日記”法：每天記錄1件“眼部變化帶來的小確幸”（如“今天有孩子說我眼睛像星星”），幫助她從負面關(guān)注轉(zhuǎn)向積極體驗；建議加入TAO患者互助群（需篩選正規(guī)平臺），通過分享經(jīng)驗獲得支持。復(fù)診預(yù)警信號明確告知“哪些情況必須立即就診”：視力下降＞2行（如從0.8到0.5）、眼痛持續(xù)超過2小時不緩解、眼球運動完全受限（如無法向上看）、出現(xiàn)頭痛伴惡心嘔吐（警惕眶內(nèi)壓急劇升高）。08總結(jié)總結(jié)從張女士的病例中，我深刻體會到：甲亢突眼的護理，是“醫(yī)學(xué)技術(shù)”與“人文關(guān)懷”的雙重實踐。我們不僅要掌握眼部護理的?？萍寄埽ㄈ缃悄けＷo、激素副作用觀察），更要學(xué)會“看見”患者的焦慮、自卑與恐懼——那一雙雙凸出的眼睛背后，是對正常生活的渴望，是對社交認同的需求，是對未來的迷茫。01臨床中，我常提醒年輕護士：“