內(nèi)科學(xué)總論心肌病講解課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科的護(hù)理工作者，我常說：“心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，而心肌病就像這臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)部零件的慢性‘銹蝕’——初期可能只是‘運(yùn)轉(zhuǎn)聲’變粗，但若不加干預(yù)，終會(huì)走向‘熄火’?！毙募〔∈且唤M異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因（遺傳性、獲得性）引起的心肌病變導(dǎo)致心肌機(jī)械和（或）電功能障礙，常表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可引起心力衰竭、心律失常甚至猝死。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》統(tǒng)計(jì)，我國心肌病患病率約為13/10萬，且呈年輕化趨勢(shì)。在臨床工作中，我見過剛畢業(yè)的大學(xué)生因擴(kuò)張型心肌病反復(fù)住院，也見過退休教師因肥厚型心肌病突發(fā)暈厥。這些病例讓我深刻意識(shí)到：心肌病的護(hù)理不僅是“對(duì)癥處理”，更需要從疾病認(rèn)知、風(fēng)險(xiǎn)防控到心理支持的全周期管理。今天，我將結(jié)合一例典型的擴(kuò)張型心肌病病例，從護(hù)理視角梳理心肌病的評(píng)估、診斷、干預(yù)及健康教育要點(diǎn)，希望能為臨床護(hù)理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的張師傅，52歲，貨車司機(jī)，是家里的頂梁柱。他第一次來科室時(shí)，妻子扶著他，他的額角掛著汗珠，說：“最近3個(gè)月，稍微爬兩層樓就喘得不行，夜里睡覺總覺得‘壓著塊石頭’，得墊高枕頭才能呼吸?！弊穯柌∈罚簭垘煾导韧w健，無高血壓、糖尿病史，但近1年因跑長途常熬夜，吸煙20年（1包/天），偶爾飲酒。近1個(gè)月癥狀加重，出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少（約500ml/天）。入院查體：T36.5℃，P102次/分（律齊），R22次/分，BP110/70mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）12000pg/ml（正常＜300pg/ml）；心臟彩超示左心室擴(kuò)大（左室舒張末內(nèi)徑68mm，正常＜55mm），射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（正常＞50%）；心電圖提示竇性心動(dòng)過速，左心室高電壓，ST-T段壓低。結(jié)合病史、癥狀及檢查，張師傅被診斷為“擴(kuò)張型心肌?。∟YHA心功能Ⅲ級(jí)）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開，既要抓住疾病的核心矛盾（心功能不全），也要關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)（如心律失常、血栓）和患者的心理狀態(tài)。健康史評(píng)估現(xiàn)病史：重點(diǎn)詢問癥狀進(jìn)展（如活動(dòng)耐力下降的程度、夜間陣發(fā)性呼吸困難的頻率）、治療經(jīng)過（是否自行服用利尿劑）。張師傅提到“自己買了氫氯噻嗪吃，剛開始腿腫消了點(diǎn)，但最近又腫起來，尿量反而更少”——這提示可能存在利尿劑抵抗或容量管理不當(dāng)。既往史與個(gè)人史：雖無基礎(chǔ)疾病，但長期熬夜、吸煙（尼古丁可損傷心?。┦侵匾T因；職業(yè)因素（久坐、飲食不規(guī)律）可能加重心臟負(fù)擔(dān)。家族史：張師傅父母無心臟病史，但需警惕是否有“未被發(fā)現(xiàn)”的家族性病例（部分?jǐn)U張型心肌病與基因突變相關(guān)）。身體狀況評(píng)估癥狀：活動(dòng)后氣促（心功能Ⅲ級(jí)）、夜間陣發(fā)性呼吸困難（肺淤血）、下肢水腫（體循環(huán)淤血）是典型表現(xiàn)；需注意是否有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫前兆）或黑矇、暈厥（心律失?？赡埽?1體征：頸靜脈怒張（右心衰竭）、肝大（肝淤血）、雙肺濕啰音（肺淤血）、心界擴(kuò)大（心肌重構(gòu)）均提示心力衰竭失代償。02輔助檢查：NT-proBNP顯著升高反映心室壓力負(fù)荷增加；心臟彩超的LVEF和左室大小是評(píng)估病情嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)。03心理社會(huì)狀況評(píng)估張師傅入院時(shí)反復(fù)說：“我這病是不是治不好了？家里還有孩子沒結(jié)婚，貨車也開不了……”焦慮和擔(dān)憂顯而易見。其妻雖盡力安慰，但自身也因長期照護(hù)出現(xiàn)疲憊感。經(jīng)濟(jì)方面，張師傅的醫(yī)保覆蓋有限，后續(xù)長期用藥（如β受體阻滯劑、RAAS抑制劑）可能增加負(fù)擔(dān)——這些都是影響康復(fù)的重要因素。輔助檢查結(jié)果整合通過整合心電圖（心肌缺血或傳導(dǎo)異常）、心臟彩超（結(jié)構(gòu)改變）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（心衰標(biāo)志物），可明確心肌病類型（擴(kuò)張型）及心功能分級(jí)，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，張師傅的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4點(diǎn)：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)依據(jù)：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙肺濕啰音，氧飽和度92%（未吸氧時(shí)）。活動(dòng)無耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)依據(jù)：爬2層樓即感乏力、氣促，日常生活（如洗漱、如廁）需他人協(xié)助。體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），頸靜脈怒張，肝大，尿量減少（500ml/天）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及角色功能喪失有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能否恢復(fù)工作”，睡眠差（夜間因呼吸困難和擔(dān)憂反復(fù)覺醒），家屬同步出現(xiàn)情緒低落。此外，潛在并發(fā)癥需重點(diǎn)關(guān)注：心力衰竭急性加重、惡性心律失常（如室速、室顫）、下肢深靜脈血栓（長期臥床/活動(dòng)減少）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)張師傅，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者呼吸困難緩解，氧飽和度維持在95%以上（3天內(nèi)）措施：體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30-45），減少回心血量，緩解肺淤血；夜間睡眠時(shí)加用軟枕墊高上半身。氧療管理：低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧，若活動(dòng)后氧飽和度＜90%，改為活動(dòng)時(shí)面罩吸氧（4-5L/min）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮腹部，頻率8-10次/分），改善通氣效率。目標(biāo)2：患者活動(dòng)耐力逐步提高，能獨(dú)立完成洗漱、如廁（1周內(nèi)）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：活動(dòng)分級(jí)：急性期（1-3天）臥床休息，以床上被動(dòng)肢體活動(dòng)為主（家屬或護(hù)士協(xié)助下肢按摩，預(yù)防血栓）；3-5天可坐于床邊，每日2次，每次10分鐘；5-7天可在室內(nèi)緩慢行走（需有人陪同），以不出現(xiàn)氣促、心率＞110次/分為限。能量管理：指導(dǎo)患者“三步法”活動(dòng)——先在床邊靜坐3分鐘，再緩慢站起，最后開始移動(dòng)；避免空腹或飽餐后立即活動(dòng)（餐后1小時(shí)再活動(dòng)）。目標(biāo)3：患者水腫減輕，24小時(shí)尿量維持在1500-2000ml（5天內(nèi)）措施：飲食管理：低鹽飲食（每日鹽＜3g），避免腌制食品；記錄24小時(shí)出入量（入量=飲水量+輸液量，出量=尿量+嘔吐物等），入量控制在尿量+500ml以內(nèi)（張師傅初始入量控制在1000-1200ml/天）。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（每日1次），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量；觀察有無低鉀血癥（如乏力、腹脹），指導(dǎo)多攝入香蕉、橙子等含鉀食物，必要時(shí)口服氯化鉀緩釋片。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，能配合治療（住院期間）措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋心肌病的病程（“心臟就像被拉長的氣球，需要慢慢‘修復(fù)彈性’”），強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療可延緩進(jìn)展（如β受體阻滯劑能抑制心肌重構(gòu)）；展示同類患者康復(fù)案例（如一位60歲患者堅(jiān)持用藥3年，LVEF從30%升至45%）。家庭支持：組織家屬參與護(hù)理查房，指導(dǎo)其妻學(xué)習(xí)“每日體重監(jiān)測(cè)”（晨起空腹、排尿后稱重，若單日增重＞1kg提示水鈉潴留）；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心肌病患者的并發(fā)癥往往來勢(shì)洶洶，需“眼觀六路，耳聽八方”。以張師傅為例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：心力衰竭急性加重觀察要點(diǎn)：癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安；體征：呼吸＞30次/分，雙肺滿布濕啰音，心率＞120次/分，血壓升高（早期）或下降（休克）；指標(biāo)：NT-proBNP較前顯著升高（如從12000升至20000pg/ml）。護(hù)理措施：立即取端坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加20%-30%酒精（降低肺泡表面張力）；心力衰竭急性加重遵醫(yī)囑予嗎啡3-5mg靜推（鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管）、呋塞米20-40mg靜推（快速利尿）、硝酸甘油泵入（擴(kuò)張靜脈）；準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備（若患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、血氧持續(xù)＜85%）。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：癥狀：突發(fā)心悸、黑矇、暈厥；心電圖：室性心動(dòng)過速（寬QRS波，頻率＞100次/分）、心室顫動(dòng)（無規(guī)律波形）、高度房室傳導(dǎo)阻滯（長RR間期）。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定報(bào)警閾值（心率＜50次/分或＞130次/分、出現(xiàn)室早＞5次/分）；床旁備除顫儀、臨時(shí)起搏器；若患者突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即行心肺復(fù)蘇（CPR）并呼叫醫(yī)生。下肢深靜脈血栓觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗＞2cm）、皮溫升高、疼痛；D-二聚體升高（＞500ng/ml），下肢血管超聲可見血栓。護(hù)理措施：早期活動(dòng)（如前述活動(dòng)分級(jí)），避免長時(shí)間下肢下垂；穿彈力襪（梯度壓力18-20mmHg），臥床時(shí)抬高下肢（高于心臟水平20cm）；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，每日1次），監(jiān)測(cè)凝血功能（INR維持在2-3）。07健康教育健康教育出院前，我常對(duì)患者說：“醫(yī)院是‘修理站’，但心臟的‘保養(yǎng)’要靠你們自己。”針對(duì)心肌病患者，健康教育需“授人以漁”，重點(diǎn)涵蓋以下內(nèi)容：疾病知識(shí)宣教解釋心肌病的本質(zhì)（心肌結(jié)構(gòu)和功能異常）、常見誘因（感染、勞累、飲酒），強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的重要性（如感冒后出現(xiàn)氣促需及時(shí)就診）。告知心功能分級(jí)的自我判斷（Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)無不適；Ⅱ級(jí)：快走或爬樓氣促；Ⅲ級(jí)：慢走或洗漱氣促；Ⅳ級(jí)：靜息時(shí)氣促），出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上癥狀需調(diào)整治療。用藥指導(dǎo)核心藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾）需從小劑量開始（如6.25mgbid），逐漸加量（每2周評(píng)估心率、血壓），目標(biāo)心率55-60次/分；RAAS抑制劑（如沙庫巴曲纈沙坦）需監(jiān)測(cè)血鉀（避免＞5.0mmol/L）和血肌酐（升高＞30%需停藥）；利尿劑（如螺內(nèi)酯）需注意尿量（每日1500-2000ml）和電解質(zhì)（低鉀易誘發(fā)心律失常）。禁忌提醒：避免自行服用非甾體抗炎藥（如布洛芬，可加重水鈉潴留）、激素（如地塞米松，可誘發(fā)心力衰竭）。生活方式指導(dǎo)飲食：低鹽（＜3g/天）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（如燕麥、蔬菜）；控制飲水量（每日＜1500ml，包括湯、粥），避免口渴時(shí)“牛飲”（建議小口分次喝）。運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定后（LVEF＞35%，無明顯氣促）可進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢走、打太極拳），每周3-5次，每次20-30分鐘，以“運(yùn)動(dòng)后心率=170-年齡”為上限（張師傅52歲，目標(biāo)心率≤118次/分）。作息：保證7-8小時(shí)睡眠，避免熬夜（23點(diǎn)前入睡）；長途司機(jī)需轉(zhuǎn)行（建議從事輕體力工作），減少心臟負(fù)擔(dān)。隨訪計(jì)劃出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟彩超（關(guān)注LVEF和左室大?。?、NT-proBNP、心電圖；出現(xiàn)以下情況立即就診：尿量突然減少（＜1000ml/天）、體重3天內(nèi)增加＞2kg、靜息時(shí)氣促、黑矇/暈厥。08總結(jié)總結(jié)回想起張師傅出院時(shí)的場(chǎng)景：他穿著干凈的外套，扶著妻子的手，笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己走到電梯口了！”那一刻，我深切體會(huì)到心肌病護(hù)理的價(jià)值——它不僅是對(duì)“疾病”的干預(yù)，更是對(duì)“人