中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)特征，治療應(yīng)遵循個體化原則，注重病情評估與病原體針對性干預(yù)。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與依據(jù)臨床表現(xiàn)：患者多有發(fā)熱（體溫＞38℃）、咳嗽（伴或不伴咳痰）、胸痛、呼吸困難等癥狀，部分患者可出現(xiàn)乏力、食欲減退、肌痛等全身表現(xiàn)。肺部體征常見濕性啰音，肺實變時可聞及支氣管呼吸音，部分患者可出現(xiàn)觸覺語顫增強。重癥患者可伴意識障礙、血壓下降（收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg）等感染性休克表現(xiàn)。實驗室檢查：1.常規(guī)檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)升高（＞10×10?/L）或降低（＜4×10?/L），中性粒細(xì)胞比例升高（＞70%）提示細(xì)菌感染可能；C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L、降鈣素原（PCT）＞0.25ng/mL對細(xì)菌感染有輔助診斷價值，PCT＞2.0ng/mL強烈提示重癥細(xì)菌感染或膿毒癥。2.病原學(xué)檢測：-痰標(biāo)本：需采集深部咳出的膿性痰，送檢前通過涂片篩選（鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/低倍視野，中性粒細(xì)胞＞25個/低倍視野為合格標(biāo)本），行革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)，可初步判斷病原體類型（如革蘭陽性球菌提示肺炎鏈球菌可能）。-血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期采集2套（每套2瓶，需氧+厭氧），間隔1小時，陽性結(jié)果（同一病原體≥2套）對確定致病菌（如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）及指導(dǎo)治療意義重大。-尿抗原檢測：肺炎鏈球菌尿抗原（SPUA）敏感性70%-80%，特異性＞95%，不受抗生素使用影響，適用于快速診斷；軍團(tuán)菌尿抗原（LP-UA）對嗜肺軍團(tuán)菌1型敏感，陽性提示需覆蓋軍團(tuán)菌的治療方案。-血清學(xué)檢測：急性期與恢復(fù)期（間隔2-4周）雙份血清抗體滴度升高4倍或單次IgM抗體陽性，可診斷支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體感染。-分子生物學(xué)檢測：實時熒光定量PCR（qPCR）可檢測病毒（如流感病毒、新冠病毒）、非典型病原體（如肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌）及耐藥基因（如MRSA的mecA基因），快速且敏感性高，適用于傳統(tǒng)方法陰性的疑似病例。影像學(xué)檢查：胸部X線或CT可見斑片狀、節(jié)段性或大葉性浸潤影，可伴胸腔積液。CT對早期或隱匿性病變（如肺葉背段、心影后病灶）的檢出率高于X線，推薦用于臨床懷疑CAP但X線陰性者或病情進(jìn)展評估。二、病情嚴(yán)重程度評估CURB-65評分（用于判斷是否需要住院及預(yù)后）：-意識障礙（1分）；-尿素氮＞7mmol/L（1分）；-呼吸頻率≥30次/分（1分）；-收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg（1分）；-年齡≥65歲（1分）。評分0-1分：低危，可門診治療；2分：中危，建議住院；3-5分：高危，需收住ICU。重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)）：-主要標(biāo)準(zhǔn)：需要氣管插管機(jī)械通氣；感染性休克需血管活性藥物治療。-次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分；氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤250mmHg（高原地區(qū)需校正）；多肺葉浸潤；意識障礙/定向障礙；血尿素氮≥7mmol/L；白細(xì)胞減少（＜4×10?/L）；血小板減少（＜100×10?/L）；低體溫（核心體溫＜36℃）；低血壓需積極液體復(fù)蘇。三、治療原則與方案一般治療：-氧療：目標(biāo)維持SpO?90%-95%（慢性阻塞性肺疾病患者88%-92%），可選擇鼻導(dǎo)管或面罩給氧，呼吸衰竭患者需無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣。-補液與營養(yǎng)：維持水、電解質(zhì)平衡，重癥患者需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補液；無法經(jīng)口進(jìn)食者予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。-對癥處理：退熱（對乙酰氨基酚）、止咳（右美沙芬）、化痰（氨溴索）等，避免過量使用鎮(zhèn)咳藥影響痰液排出?？垢腥局委煟?.初始經(jīng)驗性治療（根據(jù)患者分組及危險因素選擇）：-門診患者（無基礎(chǔ)疾病）：病原體以肺炎鏈球菌、支原體、衣原體為主，首選大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）或β-內(nèi)酰胺類（阿莫西林1gtid或阿莫西林克拉維酸1.2gtid）；若當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類耐藥率＞25%（如我國部分地區(qū)），建議β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或單用呼吸喹諾酮類（莫西沙星0.4gqd、左氧氟沙星0.5gqd）。-門診患者（有基礎(chǔ)疾病或近3個月使用抗生素）：病原體增加流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌及耐藥肺炎鏈球菌可能，推薦β-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松1-2gqd、頭孢噻肟2gq8h）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或單用呼吸喹諾酮類。-住院非ICU患者：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌及需氧革蘭陰性桿菌，方案為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如頭孢曲松2gqd+阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹諾酮類單藥（莫西沙星0.4gqd）。-ICU患者：需覆蓋多重耐藥菌（如銅綠假單胞菌）及非典型病原體，推薦抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h、頭孢他啶2gq8h）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）或呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星0.75gqd）；懷疑MRSA感染時加用萬古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h）。2.目標(biāo)治療：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素。如肺炎鏈球菌對青霉素敏感（MIC≤2μg/mL），可選用青霉素G（240萬Uq4h）或阿莫西林；耐藥株（MIC≥4μg/mL）需頭孢曲松、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。支原體、衣原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或呼吸喹諾酮類（莫西沙星）。軍團(tuán)菌感染需足療程（10-14天），首選大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類。療程與療效評估：-常規(guī)療程5-7天，體溫正常48-72小時且主要癥狀（咳嗽、呼吸困難）改善后可停藥。-特殊病原體（如軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌）、肺膿腫、壞死性肺炎需延長至10-14天或更長。-治療48-72小時后評估療效：有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀緩解、白細(xì)胞及CRP下降；無效需考慮診斷錯誤（如肺栓塞、肺癌）、病原體耐藥（如MRSA、產(chǎn)ESBL腸桿菌）、并發(fā)癥（膿胸、肺不張）或特殊感染（真菌、結(jié)核），需復(fù)查病原學(xué)及影像學(xué)，調(diào)整治療方案。并發(fā)癥處理：-膿胸：超聲或CT引導(dǎo)下胸腔穿刺引流，必要時胸腔鏡手術(shù)；抗生素需覆蓋厭氧菌（如加用甲硝唑0.5gq8h）。-感染性休克：快速補液（晶體液30mL/kg），血管活性藥物（去甲腎上腺素0.03-1.5μg/kg/min）維持平均動脈壓≥65mmHg，必要時加用糖皮質(zhì)激素（氫化可的松200-300mg/d）。-急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：小潮氣量（6mL/kg）機(jī)械通氣，平臺壓≤30cmH?O，必要時俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）。四、預(yù)防措施-疫苗接種：≥65歲或有基礎(chǔ)疾?。–OPD、糖尿病、慢性腎?。┱呓臃N23價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23），免疫功能低下者可接種13價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV13）；每年接種流感疫苗（三價或四價）以降低流感相關(guān)肺炎風(fēng)險。-高危人群管理：戒煙，