中國兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診斷與治療改編指南(2025版)兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥（PrimaryImmuneThrombocytopenia，ITP）是兒童最常見的獲得性血小板減少性疾病，以孤立性血小板減少（血小板計數(shù)＜100×10?/L）、皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)，部分患兒可無出血癥狀。其發(fā)病機制與體液免疫和細胞免疫異常介導(dǎo)的血小板破壞及巨核細胞生成血小板障礙相關(guān)。本指南基于國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我國兒童特點，對診斷與治療策略進行系統(tǒng)闡述。一、診斷標準與流程兒童ITP的診斷為排他性診斷，需排除其他可導(dǎo)致血小板減少的疾病。診斷流程需結(jié)合病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查綜合判斷，具體步驟如下：（一）病史采集重點關(guān)注以下內(nèi)容：1.出血表現(xiàn)：記錄出血發(fā)生時間、部位（皮膚瘀點/瘀斑、鼻出血、牙齦出血、消化道/泌尿道出血、顱內(nèi)出血等）、頻率及嚴重程度。需注意無癥狀性血小板減少的可能。2.前驅(qū)事件：發(fā)病前2-4周是否有病毒感染（如呼吸道、消化道感染，水痘、麻疹等）、疫苗接種（尤其是減毒活疫苗）或藥物接觸史（如抗生素、抗癲癇藥等）。3.家族史：詢問家族中是否有血小板減少、出血性疾病或自身免疫性疾病史，以排除遺傳性血小板減少癥（如Wiskott-Aldrich綜合征、血小板無力癥）或家族性ITP。4.其他系統(tǒng)癥狀：是否伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等，以排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）等自身免疫性疾??；是否有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大，以排除白血病、淋巴瘤等惡性疾病。（二）體格檢查1.出血體征：重點檢查皮膚（瘀點/瘀斑分布及數(shù)量）、黏膜（口腔血皰、鼻出血），注意是否存在視網(wǎng)膜出血（需眼科會診）、顱內(nèi)出血體征（意識改變、頭痛、嘔吐、瞳孔異常）。2.肝脾淋巴結(jié)：ITP患兒肝脾多無腫大，若觸及肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大，需警惕其他疾?。ㄈ绨籽?、感染性單核細胞增多癥）。3.其他異常：檢查是否存在皮疹（如蝶形紅斑提示SLE）、關(guān)節(jié)腫脹（提示JIA）、特殊面容（如22q11.2微缺失綜合征）等。（三）實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)及血涂片：-血常規(guī)需明確血小板計數(shù)（PLT），同時觀察白細胞、紅細胞及血紅蛋白水平。單純血小板減少（其他血細胞正常）支持ITP診斷；若伴貧血或白細胞異常，需排除再生障礙性貧血（AA）、骨髓增生異常綜合征（MDS）或其他血液系統(tǒng)疾病。-血涂片觀察血小板形態(tài)（是否存在巨大血小板、小血小板）及分布（是否成簇），并排除血小板聚集導(dǎo)致的假性減少（常見于EDTA抗凝劑誘導(dǎo)）。若血涂片見原始/幼稚細胞，提示白血病可能。2.骨髓檢查：-指征：①血小板減少伴其他血細胞異常（貧血、白細胞減少/增多）；②肝脾或淋巴結(jié)腫大；③年齡＜1歲（需排除遺傳性血小板減少癥）；④對一線治療無反應(yīng)（需排除MDS、AA等）；⑤懷疑惡性腫瘤浸潤骨髓。-骨髓象特點：ITP患兒骨髓增生活躍或明顯活躍，巨核細胞數(shù)量正?；蛟龆啵ㄒ杂字尚?、顆粒型為主），產(chǎn)板型巨核細胞減少；紅系、粒系及單核系無異常。3.其他檢查：-感染篩查：檢測EB病毒（EBV）、巨細胞病毒（CMV）、幽門螺桿菌（Hp）等病原體抗體或核酸，排除感染相關(guān)性血小板減少。-自身抗體檢測：抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗磷脂抗體（APL）等，以排除SLE、抗磷脂綜合征（APS）等自身免疫性疾病。-凝血功能：ITP患兒凝血功能（PT、APTT）正常，若異常需排除凝血因子缺乏或DIC。二、分型與分期根據(jù)病程及治療反應(yīng)，兒童ITP分為以下類型：-新診斷ITP：確診后3個月內(nèi)。-持續(xù)性ITP：確診后3-12個月（包括未達到完全反應(yīng)的患兒）。-慢性ITP：確診后≥12個月。-重癥ITP：PLT＜10×10?/L伴活動性出血（如消化道/泌尿道出血、口腔血皰、視網(wǎng)膜出血）或PLT＜20×10?/L伴顯著出血風(fēng)險（如需要手術(shù)、創(chuàng)傷史）。-難治性ITP：脾切除術(shù)后仍需治療以維持安全PLT水平（＞30×10?/L）或仍有出血癥狀，且對至少1種二線治療（如TPO-RA、利妥昔單抗）無反應(yīng)。三、治療原則與策略兒童ITP治療需遵循“個體化”原則，以控制出血、維持安全PLT水平（避免嚴重出血）為目標，避免過度治療。治療決策需綜合評估出血風(fēng)險、PLT水平、患兒年齡、生活質(zhì)量及家長意愿。（一）觀察與等待對于無出血癥狀或僅有輕度皮膚出血（瘀點/瘀斑）且PLT≥20×10?/L的患兒，可密切觀察，無需立即治療。觀察期間需避免劇烈運動、外傷及使用抗血小板藥物（如阿司匹林、布洛芬）。每1-2周復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測PLT變化及出血情況。（二）一線治療適用于新診斷ITP伴中重度出血（如鼻出血頻繁、口腔血皰、消化道出血）或PLT＜20×10?/L（無論是否出血）的患兒。1.糖皮質(zhì)激素-地塞米松：推薦劑量為0.6-0.8mg/(kg·d)（最大劑量40mg/d），口服或靜脈滴注，連續(xù)4天。若治療后PLT未升至安全水平（＞30×10?/L），2-4周后可重復(fù)1療程。地塞米松起效快（3-5天），短期使用副作用較少（如胃腸道反應(yīng)、血糖升高），優(yōu)于傳統(tǒng)潑尼松。-潑尼松：劑量為1-2mg/(kg·d)（最大劑量60mg/d），口服，連續(xù)2-4周，待PLT升至＞50×10?/L后逐漸減量（每1-2周減2.5-5mg），總療程不超過6周。但長期使用（＞4周）易導(dǎo)致庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松等副作用，需謹慎。2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）-劑量為0.8-1g/(kg·d)，連續(xù)1-2天（總劑量1-2g/kg）。IVIG起效快（24-48小時），適用于重癥ITP（如PLT＜10×10?/L伴出血）、需緊急手術(shù)或存在糖皮質(zhì)激素禁忌（如嚴重感染）的患兒。部分患兒可能出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等自限性不良反應(yīng)，過敏體質(zhì)者需緩慢輸注并監(jiān)測。一線治療選擇建議：優(yōu)先推薦地塞米松單藥或IVIG單藥，兩者療效相當（有效率約70%-80%）。若出血極嚴重（如顱內(nèi)出血），可聯(lián)合地塞米松與IVIG（地塞米松4天+IVIG1-2天）。（三）二線治療適用于一線治療無效（治療后4周PLT仍＜30×10?/L）、持續(xù)性/慢性ITP伴反復(fù)出血或需維持PLT安全水平的患兒。1.血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）-羅普司亭（Romiplostim）：皮下注射，初始劑量1μg/kg，每周1次，根據(jù)PLT調(diào)整劑量（最大劑量10μg/kg），目標PLT維持在30-100×10?/L。-艾曲泊帕（Eltrombopag）：口服，初始劑量25mg/d（體表面積＜0.6m2）或50mg/d（體表面積≥0.6m2），根據(jù)PLT每2周遞增25mg（最大劑量75mg/d），目標PLT同前。-TPO-RA有效率約60%-70%，需長期用藥（至少6個月），停藥后易復(fù)發(fā)。常見副作用為頭痛、惡心，需監(jiān)測肝功能（艾曲泊帕可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高）及骨密度（長期使用可能影響兒童骨骼發(fā)育）。2.利妥昔單抗（抗CD20單抗）-劑量為375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次；或100mg/m2，每周1次，共4次（降低副作用風(fēng)險）。有效率約40%-50%，起效較慢（4-8周），部分患兒可獲得長期緩解（＞1年）。需注意感染風(fēng)險（如EBV再激活），用藥前需篩查乙肝病毒（HBV）并予抗病毒預(yù)防。3.其他二線藥物-硫唑嘌呤：1-2mg/(kg·d)，口服，療程3-6個月。有效率約30%，但骨髓抑制風(fēng)險較高，需定期監(jiān)測血常規(guī)。-環(huán)孢素A：3-5mg/(kg·d)，分2次口服，維持血藥濃度100-200ng/mL。有效率約40%，長期使用可能導(dǎo)致腎毒性、高血壓。（四）挽救治療適用于難治性ITP（脾切除術(shù)后仍無效）或危及生命的出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）的患兒。1.脾切除-指征：①慢性ITP（病程≥12個月）；②PLT持續(xù)＜30×10?/L伴反復(fù)嚴重出血；③藥物治療無效或無法耐受藥物副作用。-時機：兒童脾切除應(yīng)盡量延遲至5歲后（降低感染風(fēng)險），術(shù)前需接種肺炎球菌、流感嗜血桿菌疫苗，術(shù)后終身予青霉素預(yù)防感染（或替代抗生素）。脾切除有效率約60%-70%，但術(shù)后可能出現(xiàn)血栓形成、兇險性感染（OPSI）等并發(fā)癥。2.其他挽救措施-重組人活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）：僅用于危及生命的出血（如顱內(nèi)出血），劑量90μg/kg，每2小時重復(fù)，直至出血控制。-血漿置換：適用于合并嚴重自身抗體介導(dǎo)的血小板破壞（如SLE相關(guān)ITP），可快速清除循環(huán)抗體。四、特殊人群管理1.新生兒ITP：多為母嬰血小板抗體通過胎盤引起，若新生兒PLT＜50×10?/L或有出血，予IVIG（1g/kg）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（潑尼松1-2mg/(kg·d)），必要時輸注洗滌血小板（需與母親血清交叉配型）。2.合并感染的ITP：病毒感染（如EBV、CMV）可能加重血小板減少，需積極抗病毒治療（如更昔洛韋），避免盲目使用免疫抑制劑。3.手術(shù)/侵入性操作前管理：PLT＜50×10?/L時需提升PLT至50×10?/L以上（予IVIG1g/kg或TPO-RA）；大手術(shù)需PLT＞80×10?/L；顱內(nèi)手術(shù)需PLT＞100×10?/L。五、隨訪與監(jiān)測所有ITP患兒需建立長期隨訪檔案，隨訪內(nèi)容包括：-PLT監(jiān)測：新診斷ITP每1-2周復(fù)查血常規(guī)；持續(xù)性/慢性ITP每1-3個月復(fù)查，穩(wěn)定后每3-6個月復(fù)查。-治療反應(yīng)評估：完全反應(yīng)（PLT≥100×10?/L且無出血）、有效（PLT≥30×10?/L且較基線升高≥2倍，無出血）、無效（未達到上述標準）。-并發(fā)癥監(jiān)測：長期使用糖皮質(zhì)激素需監(jiān)測骨密度、血糖、血壓；使用TPO-RA需監(jiān)測肝功能；脾切除術(shù)后監(jiān)測感染指標（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）及血栓風(fēng)險（