工傷報(bào)銷協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（工傷職工）：姓名：性別：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷報(bào)銷事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于年月日在甲方（工作地點(diǎn)）因（具體工作內(nèi)容）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致（受傷部位及傷情描述）。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院進(jìn)行救治，共住院天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣元。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等。對(duì)乙方的工傷情況及報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行核實(shí)和審查。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策的規(guī)定，協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定及報(bào)銷手續(xù)。及時(shí)向乙方通報(bào)工傷認(rèn)定及報(bào)銷進(jìn)展情況。承擔(dān)應(yīng)由甲方支付的工傷賠償費(fèi)用，包括但不限于停工留薪期工資、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等（如適用）。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及公司規(guī)定給予必要的照顧和支持。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定，協(xié)助辦理工傷認(rèn)定及報(bào)銷手續(xù)。有權(quán)獲得符合法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的工傷報(bào)銷費(fèi)用。在工傷治療期間，享受法律法規(guī)及公司規(guī)定的工傷待遇。2.義務(wù)及時(shí)向甲方報(bào)告工傷事故情況，并提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)證明材料。積極配合甲方及相關(guān)部門辦理工傷認(rèn)定及報(bào)銷手續(xù)，按照要求提供所需信息和資料。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得故意拖延治療或擅自轉(zhuǎn)院。如乙方故意隱瞞或虛報(bào)工傷情況，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。三、工傷報(bào)銷費(fèi)用及支付方式（一）工傷報(bào)銷費(fèi)用范圍1.乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。2.乙方因工傷需要配置輔助器具的費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行報(bào)銷。3.乙方的停工留薪期工資，按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，由甲方支付。停工留薪期根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定確定，最長(zhǎng)不超過個(gè)月。4.如乙方構(gòu)成傷殘，一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等費(fèi)用，按照國(guó)家及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策的規(guī)定執(zhí)行，由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，甲方協(xié)助乙方辦理申領(lǐng)手續(xù)；應(yīng)由甲方支付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后，按照規(guī)定支付給乙方。（二）支付方式1.對(duì)于乙方已支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，在工傷認(rèn)定及報(bào)銷手續(xù)辦理完成后，甲方應(yīng)在收到工傷保險(xiǎn)基金支付的報(bào)銷款項(xiàng)后個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷款項(xiàng)支付給乙方。2.對(duì)于應(yīng)由甲方支付的停工留薪期工資，甲方應(yīng)按照約定的時(shí)間和方式支付給乙方。如乙方的工資發(fā)放周期為每月日，甲方應(yīng)在每月日按時(shí)支付乙方當(dāng)月的停工留薪期工資。3.如乙方構(gòu)成傷殘，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金在乙方與甲方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系后個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。四、工傷認(rèn)定及報(bào)銷手續(xù)辦理（一）甲方負(fù)責(zé)事項(xiàng)1.在乙方發(fā)生工傷事故后小時(shí)內(nèi)，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告工傷事故情況，并協(xié)助乙方提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需的材料。2.按照社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的要求，配合提供與工傷認(rèn)定相關(guān)的證明材料和信息，協(xié)助調(diào)查核實(shí)工傷情況。3.在工傷認(rèn)定決定書作出后，及時(shí)通知乙方，并將工傷認(rèn)定決定書原件交付乙方。4.按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策的規(guī)定，協(xié)助乙方辦理工傷報(bào)銷手續(xù)，提交報(bào)銷所需的材料，跟蹤報(bào)銷進(jìn)度，確保乙方能夠及時(shí)獲得工傷報(bào)銷款項(xiàng)。（二）乙方負(fù)責(zé)事項(xiàng)1.在工傷事故發(fā)生后日內(nèi)，向甲方提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)所需的材料，包括勞動(dòng)合同、醫(yī)療診斷證明、事故報(bào)告等。2.配合甲方及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定調(diào)查，如實(shí)提供相關(guān)情況和信息。3.在工傷治療期間，妥善保管好所有與工傷治療相關(guān)的材料，如病歷、費(fèi)用發(fā)票、檢查報(bào)告等，以便辦理工傷報(bào)銷手續(xù)。4.在收到甲方通知后，及時(shí)配合辦理工傷報(bào)銷手續(xù)，按照要求填寫報(bào)銷表格，提交相關(guān)材料。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議及法律法規(guī)的規(guī)定協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定及報(bào)銷手續(xù)，導(dǎo)致乙方無法及時(shí)獲得工傷認(rèn)定或報(bào)銷款項(xiàng)的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)等。2.若甲方未按照約定支付應(yīng)由其承擔(dān)的工傷賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金。3.如甲方故意隱瞞或虛報(bào)乙方工傷情況，導(dǎo)致乙方無法獲得應(yīng)有的工傷待遇或遭受其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照損失金額的%向乙方支付賠償金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方故意隱瞞或虛報(bào)工傷情況，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照損失金額的%向甲方支付賠償金。2.若乙方未按照本協(xié)議的約定配合甲方辦理工傷認(rèn)定及報(bào)銷手續(xù)，導(dǎo)致工傷認(rèn)定或報(bào)銷手續(xù)延誤的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的損失。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度或醫(yī)生建議，故意拖延治療或擅自轉(zhuǎn)院，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加或工傷情況惡化的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)增加的費(fèi)用及由此造成的其他損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙