工傷費用協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷事故所涉及的費用事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方崗位工作時，因原因發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院進行救治，經(jīng)診斷為。二、工傷認(rèn)定情況乙方的工傷事故已被[工傷認(rèn)定部門]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號為。三、工傷費用明細(xì)及承擔(dān)方式1.醫(yī)療費用乙方因工傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等，共計人民幣元。該費用已由甲方墊付元，剩余元由甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。乙方后續(xù)因工傷治療所需的醫(yī)療費用，在符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)，由甲方負(fù)責(zé)向工傷保險基金報銷。如因乙方個人原因?qū)е聼o法報銷的部分，由乙方自行承擔(dān)。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的工傷情況及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為個月，自工傷事故發(fā)生之日起計算。甲方應(yīng)按照乙方工傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月，向乙方支付停工留薪期工資，共計人民幣元。該工資于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。3.住院伙食補助費乙方住院治療期間的住院伙食補助費，按照當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，共計人民幣元。甲方已支付元，剩余元于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。4.護理費經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，確認(rèn)乙方在住院期間需要專人護理，護理期限為天。護理費標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算，共計人民幣元。甲方已支付元，剩余元于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。5.一次性傷殘補助金根據(jù)乙方的工傷傷殘等級級，按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補助金，共計人民幣元。該款項由甲方于本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)支付給乙方。6.一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金如乙方與甲方解除或者終止勞動關(guān)系，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣元。支付時間及方式如下：一次性工傷醫(yī)療補助金：在乙方辦理完工傷保險基金報銷手續(xù)后，由甲方于日內(nèi)支付給乙方。一次性傷殘就業(yè)補助金：在乙方與甲方辦理完解除或者終止勞動關(guān)系手續(xù)后，由甲方于日內(nèi)支付給乙方。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、費用清單等，以便進行工傷認(rèn)定及費用報銷等事宜。甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，按時足額向乙方支付各項工傷費用。甲方負(fù)責(zé)為乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及工傷保險待遇申報等手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的費用。甲方應(yīng)積極配合乙方進行工傷治療及康復(fù)，提供必要的協(xié)助和支持。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付工傷費用。乙方應(yīng)如實向甲方提供與工傷事故相關(guān)的情況和信息，不得隱瞞或虛報。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及工傷保險待遇申報等手續(xù)，按照要求提供相關(guān)證明材料。乙方應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的建議進行工傷治療及康復(fù)，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕治療。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定按時足額向乙方支付工傷費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議的約定及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)對方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《中華人民共和國民法典》中關(guān)于合同訂立、履行、違約責(zé)任等相關(guān)規(guī)定條款，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議履行各自的權(quán)利義務(wù)，確保工傷事故處理的公平、公正、合法。需注意的是，工傷事故處理涉及法律法規(guī)及政策的具體適用，在實際操作中，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w規(guī)定進行調(diào)整和完善。同時，雙方應(yīng)妥善保存與工傷事故相關(guān)的各類證據(jù)材料，以備后續(xù)可能出現(xiàn)的爭議或核查之需。如遇法律法規(guī)及政策變化導(dǎo)致本協(xié)議相關(guān)內(nèi)容與新規(guī)定不符的，雙方應(yīng)及時協(xié)商修訂協(xié)議，以保障雙方的合法權(quán)益。在工傷事故處理過程中，雙方應(yīng)秉持誠信、負(fù)責(zé)的態(tài)度，積極配合各項工作，共同促進工傷職工的康復(fù)及權(quán)益保障。若一方違反誠信原則，故意隱瞞或歪曲事實導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。本協(xié)議的簽訂旨在明確雙方在工傷事故費用處理方面的權(quán)利義務(wù)，避免后續(xù)可能產(chǎn)生的糾紛。雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議約定，如有違反，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。希望雙方能夠以妥善