藥費(fèi)墊付協(xié)議書甲方：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身醫(yī)療需求，可能需要乙方為其墊付藥費(fèi)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的甲方在接受醫(yī)療治療過(guò)程中，可能因資金周轉(zhuǎn)困難等原因，無(wú)法及時(shí)支付所需藥費(fèi)。乙方基于對(duì)甲方的信任及自身意愿，愿意為甲方墊付藥費(fèi)，以保障甲方能夠順利接受治療，緩解甲方經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)規(guī)范雙方在藥費(fèi)墊付過(guò)程中的行為，確保雙方權(quán)益得到法律保障。二、墊付藥費(fèi)的具體描述（一）墊付范圍乙方同意為甲方墊付其在[指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]接受治療期間，因醫(yī)生診斷病情所需開具并使用的各類藥品費(fèi)用。具體藥品清單以甲方在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際購(gòu)買的藥品明細(xì)為準(zhǔn)，但需符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，且為治療甲方當(dāng)前疾病所必需的藥品。（二）墊付金額上限乙方本次為甲方墊付藥費(fèi)的累計(jì)金額上限為人民幣[X]元。若甲方在治療過(guò)程中所需藥費(fèi)超過(guò)此上限，甲方應(yīng)自行承擔(dān)超出部分的費(fèi)用支付責(zé)任。（三）墊付流程1.甲方在每次就診結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向乙方提供本次就診的病歷、診斷證明、藥品明細(xì)清單等相關(guān)資料。資料應(yīng)確保真實(shí)、完整、清晰，能夠準(zhǔn)確反映甲方的病情及用藥情況。2.乙方在收到甲方提供的上述資料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)對(duì)資料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括但不限于資料的完整性、真實(shí)性、藥品費(fèi)用的合理性等。若乙方對(duì)資料存在疑問(wèn)，有權(quán)要求甲方進(jìn)一步補(bǔ)充或解釋相關(guān)信息。3.經(jīng)乙方審核無(wú)誤后，乙方將按照甲方提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)通知，在[X]個(gè)工作日內(nèi)為甲方墊付相應(yīng)的藥費(fèi)。墊付方式為乙方將藥費(fèi)直接支付至甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時(shí)墊付藥費(fèi)。在乙方墊付藥費(fèi)后，有權(quán)獲取乙方提供的墊付費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)憑證。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供自身病情及治療所需藥品的相關(guān)信息，保證所提供資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求積極配合治療，按時(shí)就診、按時(shí)服藥，不得因乙方墊付藥費(fèi)而延誤治療或擅自改變治療方案。在乙方墊付藥費(fèi)后，應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)償還乙方墊付的藥費(fèi)。未經(jīng)乙方書面同意，不得將本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與藥費(fèi)墊付相關(guān)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的資料。有權(quán)對(duì)甲方提供的資料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)資料存在問(wèn)題，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或解釋。在甲方未按照本協(xié)議約定償還墊付藥費(fèi)的情況下，有權(quán)采取合法措施追討欠款，包括但不限于通過(guò)法律途徑解決，并要求甲方承擔(dān)因追討欠款所產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的墊付流程和金額上限，及時(shí)、足額地為甲方墊付藥費(fèi)。為甲方墊付藥費(fèi)后，應(yīng)向甲方提供墊付費(fèi)用明細(xì)及相關(guān)憑證，以便甲方核對(duì)和留存。對(duì)甲方提供的個(gè)人信息和病情資料嚴(yán)格保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書面同意的除外。四、費(fèi)用償還（一）償還方式甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的還款期限內(nèi)，將乙方墊付的藥費(fèi)償還至乙方指定的銀行賬戶。還款方式可選擇銀行轉(zhuǎn)賬、支票等雙方認(rèn)可的方式。（二）還款期限甲方應(yīng)在每次乙方墊付藥費(fèi)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方償還該次墊付的藥費(fèi)。若甲方因特殊原因無(wú)法按時(shí)償還，應(yīng)提前[X]個(gè)工作日向乙方提出書面申請(qǐng)，經(jīng)乙方書面同意后，可適當(dāng)延長(zhǎng)還款期限，但最長(zhǎng)延長(zhǎng)時(shí)間不得超過(guò)[X]個(gè)工作日。（三）逾期償還責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的還款期限償還乙方墊付的藥費(fèi)，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向乙方支付逾期違約金直至全部款項(xiàng)償還完畢之日止。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方立即償還全部墊付藥費(fèi)及逾期違約金，同時(shí)乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，由此給乙方造成的一切損失（包括但不限于直接損失、間接損失、可得利益損失等）均由甲方承擔(dān)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供資料、未按時(shí)償還墊付藥費(fèi)或擅自轉(zhuǎn)讓權(quán)利義務(wù)等，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，除按照本協(xié)議約定支付逾期違約金、償還全部墊付藥費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用外，還應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。2.如甲方提供虛假資料騙取乙方墊付藥費(fèi)，乙方有權(quán)要求甲方返還全部墊付藥費(fèi)，并按照墊付藥費(fèi)金額的[X%]向乙方支付違約金。若甲方的行為構(gòu)成犯罪，乙方將依法追究甲方的刑事責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)、足額墊付藥費(fèi)或泄露甲方個(gè)人信息及病情資料，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，除應(yīng)立即糾正違約行為外，還應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過(guò)程中，雙方如發(fā)生爭(zhēng)議應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行，雙方應(yīng)充分溝通各自的意見和訴求，尋求達(dá)成一致解決方案。（二）訴訟解決若雙方在協(xié)商后[X]個(gè)工作日內(nèi)未能解決爭(zhēng)議，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若出現(xiàn)下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力致使協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；本協(xié)議約定的解除條件成就的。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定辦理相關(guān)手續(xù)，結(jié)清已發(fā)生的費(fèi)用及款項(xiàng)。（二）