工傷三方協(xié)議書甲方：[甲方公司名稱]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方公司地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方：[受傷員工姓名]性別：[員工性別]身份證號碼：[員工身份證號]地址：[員工家庭地址]聯(lián)系電話：[員工聯(lián)系電話]丙方：[承擔(dān)工傷責(zé)任第三方主體名稱]（如有）法定代表人：[丙方法人姓名]（如有）地址：[丙方公司地址]（如有）聯(lián)系電話：[丙方聯(lián)系電話]（如有）鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)三方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于[工傷發(fā)生日期]在甲方[工作地點]從事[具體工作內(nèi)容]時，因[工傷事故發(fā)生原因]導(dǎo)致受傷。經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷，乙方的傷情為[具體傷情診斷結(jié)果]。二、各方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷相關(guān)證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷等。有權(quán)對乙方工傷情況進(jìn)行核實和調(diào)查。2.義務(wù)及時為乙方申報工傷認(rèn)定，按照法律法規(guī)要求提供相關(guān)申報材料。在工傷認(rèn)定及賠償過程中，積極配合乙方及相關(guān)部門，提供必要的協(xié)助和證明。按照法律法規(guī)和本協(xié)議約定，承擔(dān)相應(yīng)的工傷賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)和本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。在工傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷發(fā)生的經(jīng)過及相關(guān)情況，提供真實有效的證明材料。積極配合甲方及相關(guān)部門進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等工作，按照要求提供相關(guān)資料和進(jìn)行檢查。在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的治療規(guī)定，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。（三）丙方權(quán)利義務(wù)（如有）1.權(quán)利（如有）（如有）有權(quán)要求甲方和乙方提供與工傷事故相關(guān)的信息和資料，以便核實情況。（如有）對工傷事故的責(zé)任劃分及賠償事宜發(fā)表意見。2.義務(wù)（如有）（如有）根據(jù)法律法規(guī)和本協(xié)議約定，如果存在其應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任，及時履行賠償義務(wù)。（如有）積極配合甲方和乙方處理工傷事故相關(guān)事宜，提供必要的協(xié)助。三、工傷賠償項目及金額（一）醫(yī)療費用1.乙方因工傷治療所產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，由甲方按照法律法規(guī)規(guī)定承擔(dān)。經(jīng)統(tǒng)計，截至[統(tǒng)計日期]，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，該費用已由[支付方]支付。2.后續(xù)如需繼續(xù)治療，甲方應(yīng)根據(jù)實際發(fā)生的合理醫(yī)療費用予以承擔(dān)。乙方應(yīng)及時向甲方提供醫(yī)院出具的正規(guī)發(fā)票及相關(guān)病歷資料。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，乙方的停工留薪期為自工傷發(fā)生之日起[X]個月。停工留薪期工資按照乙方受傷前月平均工資[X]元/月計算，共計人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補助金經(jīng)勞動能力鑒定，乙方的傷殘等級為[傷殘等級]。根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月平均工資乘以相應(yīng)的月數(shù)。具體金額為人民幣[X]元，甲方應(yīng)在勞動能力鑒定結(jié)論作出后的[X]個工作日內(nèi)支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金1.如乙方與甲方解除或終止勞動關(guān)系，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金，標(biāo)準(zhǔn)為[具體計算標(biāo)準(zhǔn)及金額]，共計人民幣[X]元。2.同時，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金，標(biāo)準(zhǔn)為[具體計算標(biāo)準(zhǔn)及金額]，共計人民幣[X]元。3.乙方應(yīng)在與甲方協(xié)商一致解除或終止勞動關(guān)系后的[X]個工作日內(nèi)，配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，以便甲方支付上述兩項補助金。（五）其他賠償項目1.乙方因工傷產(chǎn)生的住院伙食補助費、交通食宿費等，按照法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，由甲方承擔(dān)。經(jīng)核算，住院伙食補助費共計人民幣[X]元，交通食宿費共計人民幣[X]元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)支付給乙方。2.如乙方需要安裝輔助器具，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，甲方應(yīng)按照規(guī)定支付輔助器具費用。具體費用以實際發(fā)生為準(zhǔn)，甲方應(yīng)在費用發(fā)生后及時支付。四、賠償款項支付方式甲方應(yīng)將上述各項工傷賠償款項支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：[開戶銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]戶名：[賬戶名稱]五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.甲方如拒絕承擔(dān)或拖延承擔(dān)本協(xié)議約定的工傷賠償責(zé)任，乙方有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益，由此產(chǎn)生的訴訟費、律師費、差旅費等一切費用由甲方承擔(dān)。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的工傷證明材料或隱瞞工傷真實情況，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。2.乙方如違反本協(xié)議約定，不配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，影響工傷賠償事宜辦理的，應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。（三）丙方違約責(zé)任（如有）1.（如有）若丙方未按照本協(xié)議約定履行其應(yīng)承擔(dān)的工傷賠償責(zé)任，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.（如有）丙方如拒絕承擔(dān)或拖延承擔(dān)本協(xié)議約定的工傷賠償責(zé)任，乙方有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益，由此產(chǎn)生的訴訟費、律師費、差旅費等一切費用由丙方承擔(dān)。六、爭議解決如三方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自三方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由三方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日丙方（蓋章）（如有）