淺談醫(yī)藥價(jià)格管理現(xiàn)狀透析

[論文關(guān)鍵詞]：醫(yī)藥價(jià)格管理要求現(xiàn)狀成因

[論文摘要]：黨和國(guó)家十分重視目前普遍存在的“看病難、看病貴”問(wèn)題。幾年來(lái)，國(guó)家在整頓規(guī)范藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)秩序方面，采取了一系列行之有效的措施，取得了一定成效，但藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)仍是群眾反映較為強(qiáng)烈的焦點(diǎn)問(wèn)題。藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性失衡，藥價(jià)虛高，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)、利用率偏低，醫(yī)藥價(jià)格調(diào)控效果不顯著、價(jià)格監(jiān)管乏力，是目前藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理存在的主要問(wèn)題。本文試就醫(yī)藥價(jià)格管理的內(nèi)容、要求、現(xiàn)狀和成因等進(jìn)行分析研究。

藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，是百姓十分關(guān)心、政府密切關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。做好藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理工作，切實(shí)減輕病患者負(fù)擔(dān)，是踐行“三個(gè)代表”，堅(jiān)持執(zhí)政為民的具體體現(xiàn)；是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會(huì)，保證經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展順利進(jìn)行的重要因素；是實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求。黨的十六屆六中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》指出：“就業(yè)、社會(huì)保障、收入分配、教育、醫(yī)療、住房、安全生產(chǎn)、社會(huì)治安等方面關(guān)系群眾切身利益的問(wèn)題比較突出?！闭f(shuō)明黨和國(guó)家十分重視目前普遍存在的“看病難、看病貴”問(wèn)題。幾年來(lái)，國(guó)家在整頓規(guī)范藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)秩序，采取了一系列行之有效的措施，取得了一定成效，但藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)仍是群眾反映較為強(qiáng)烈的焦點(diǎn)問(wèn)題。

一、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的基本內(nèi)容和要求

藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的含義和內(nèi)容

藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理簡(jiǎn)稱為醫(yī)藥價(jià)格管理。其是由藥品價(jià)格管理和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理兩部分組成。藥品價(jià)格管理是指依據(jù)《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和《藥品管理法實(shí)施條例》的規(guī)定，對(duì)納入政府定價(jià)范圍的藥品價(jià)格進(jìn)行管理。目前，納入政府定價(jià)范圍的藥品共計(jì)1500余種，占藥品品種數(shù)量的12%左右，約占市場(chǎng)份額的40%。一部分是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》所列藥品；另一部分是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)具有壟斷性特殊性的藥品，如專利藥品，一、二類新藥，麻醉藥品，一類精神藥品，避孕藥具和計(jì)劃免疫藥品等。在政府定價(jià)藥品中，中央政府一級(jí)的約500種，地方政府一級(jí)的約1000種。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)療技術(shù)、診療儀器設(shè)備等為患者提供醫(yī)療服務(wù)所收取的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，它是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理是指根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)進(jìn)行的管理?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理是省、市兩級(jí)分級(jí)管理，省級(jí)價(jià)格主管部門會(huì)同省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門，制定和調(diào)整全省非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、普通病房床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的政府指導(dǎo)價(jià)；設(shè)區(qū)市人民政府的價(jià)格主管部門會(huì)同本級(jí)衛(wèi)生行政主管部門制定所轄行政區(qū)域內(nèi)設(shè)區(qū)市及以下的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)除前述主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的政府指導(dǎo)價(jià)。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有權(quán)機(jī)關(guān)制定的最高指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)確定本單位的實(shí)際執(zhí)行價(jià)格。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際服務(wù)成本和市場(chǎng)供求情況自主制定價(jià)格。目前，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、名稱、內(nèi)容以及服務(wù)成本測(cè)算方法四統(tǒng)一，為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為創(chuàng)造了有利條件。

藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的基本要求

第一，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持立黨為公、執(zhí)政為民，樹立和落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，堅(jiān)決制止和嚴(yán)厲打擊醫(yī)療服務(wù)亂收費(fèi)行為，滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，切實(shí)減輕群眾的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

第二，統(tǒng)籌兼顧藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與醫(yī)藥生產(chǎn)、流通、保險(xiǎn)、體制等方面的多方利益關(guān)系。適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為，處理好藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理與醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)系，處理好藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理與促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的關(guān)系，處理好藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理與促進(jìn)藥品生產(chǎn)、提高行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)系。

第三，改革和完善政府醫(yī)藥價(jià)格決策機(jī)制。把科學(xué)決策、依法決策、民主決策作為政府醫(yī)藥價(jià)格決策的基本準(zhǔn)則，健全決策行為規(guī)則，規(guī)范決策操作程序，強(qiáng)化決策工作責(zé)任。建立和完善重大事項(xiàng)集體審議和決策制度、專家咨詢和評(píng)估制度、決策聽證和公示制度、決策責(zé)任追究制度。

第四，立足當(dāng)前放眼未來(lái)。敢于正視醫(yī)藥價(jià)格領(lǐng)域存在的弊端和問(wèn)題，充分認(rèn)清“看不起病，吃不起藥”的本質(zhì)和根源，從長(zhǎng)謀劃。解放思想，實(shí)事求是，與時(shí)俱進(jìn)。加強(qiáng)調(diào)查研究，探索管理規(guī)律，完善法規(guī)制度，強(qiáng)化價(jià)格監(jiān)管。努力尋求醫(yī)藥價(jià)格改革的新路徑和新舉措。

二、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀

藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性失衡，藥價(jià)虛高，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)，醫(yī)藥價(jià)格調(diào)控效果不顯著、價(jià)格監(jiān)管乏力，是目前藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理存在的主要問(wèn)題。上世紀(jì)80年代末，國(guó)家開始對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行改革，下放藥品的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)和價(jià)格的制定權(quán)，并于1992年開始放開藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的絕大部分藥品價(jià)格。醫(yī)院藥品零售采用市場(chǎng)價(jià)格加規(guī)定差率的浮動(dòng)價(jià)格管理模式。由于醫(yī)院壟斷，藥品價(jià)格一路飚升。由于藥價(jià)的過(guò)快增長(zhǎng)，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷加重，群眾“看病貴”的問(wèn)題也由此產(chǎn)生。1996年國(guó)家開始重新管理藥品價(jià)格，實(shí)施了整頓醫(yī)藥市場(chǎng)秩序、降低藥品價(jià)格、制止醫(yī)療服務(wù)亂收費(fèi)等一系列措施。10多年來(lái)，28次降價(jià)，涉及1000多個(gè)品種，平均降幅約60%左右，一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，但仍然沒(méi)有徹底改變醫(yī)藥價(jià)費(fèi)的上漲勢(shì)頭。群眾“看病貴”問(wèn)題遠(yuǎn)未真正得到解決。

藥品價(jià)格方面。一是藥品差價(jià)仍然很大。有些藥品從出廠到零售，中間價(jià)差為出廠價(jià)的一倍甚至幾倍。據(jù)估算，患者平均每支付100元藥費(fèi)，藥廠只得30元，流通拿走40元，醫(yī)院獲利30元。二是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作存有明顯缺陷。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在保證醫(yī)院藥品的質(zhì)量和預(yù)防醫(yī)院進(jìn)藥暗箱操作等方面，確實(shí)起到了一定的作用，但也使生產(chǎn)廠家、流通企業(yè)增加了銷售成本，在降低藥價(jià)方面的作用很不顯著，本身亦有先天不足，就有1-2元的出廠價(jià)賣出10元的事。三是藥品價(jià)格降價(jià)政策執(zhí)行存在扭曲。如推遲降價(jià)時(shí)間、混淆藥品質(zhì)量等級(jí)、變相提高藥品價(jià)格、改變藥品劑型等。四是醫(yī)療管理凸顯缺位。開大處方，亂用藥、多用藥，開高價(jià)藥，醫(yī)院藥價(jià)遠(yuǎn)高于藥店藥價(jià)等現(xiàn)象十分普遍。這主要是受醫(yī)生、醫(yī)院和廠商多方利益使然。從調(diào)查了解的情況看，某縣城藥店藥品進(jìn)銷差率西藥在10-15%，中藥在30%左右；醫(yī)療單位分別為30%左右和30-100%；零售藥價(jià)比，醫(yī)院是藥店的120-160%。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面。一是部分檢查費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)仍然偏高。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理的一個(gè)重要方面是許多大型高檔醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用偏高，不少醫(yī)院大量重復(fù)引進(jìn)CT、核磁共振等醫(yī)療設(shè)備，超出醫(yī)療市場(chǎng)的消費(fèi)需求，配置極不合理，利用效率低下，單位使用成本偏高。二是擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大收費(fèi)范圍。主要表現(xiàn)在：提高標(biāo)準(zhǔn)收取B超、CT檢查費(fèi)、疾病證明費(fèi)、住院病人床位費(fèi)、醫(yī)保病人手術(shù)費(fèi)、病房消毒費(fèi)等；提高醫(yī)院等級(jí)，變相提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；添加檢查項(xiàng)目，變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。三是自立項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)亂收費(fèi)。主要包括：住院病人病歷工本費(fèi)、創(chuàng)可貼費(fèi)、輸液病人換瓶費(fèi)、住院病人消毒費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)保健IC卡費(fèi)。繼續(xù)收取已明令取消的項(xiàng)目費(fèi)用，如收取一次性注射器、一次性輸液器、手術(shù)拆線、產(chǎn)前護(hù)理等項(xiàng)目費(fèi)用。四是其他問(wèn)題。譬如：只收費(fèi)不服務(wù)，不規(guī)范收取一次性醫(yī)用耗材價(jià)格，組合項(xiàng)目、打包收費(fèi)，以主加副、拖帶收費(fèi)，以低檔層次服務(wù)套用高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

三、形成現(xiàn)狀的主要原因透析

我國(guó)藥品價(jià)格已連續(xù)10年出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，但醫(yī)療費(fèi)用仍保持10％以上的增長(zhǎng)速度。這表明在某種情況下，藥品價(jià)格高和藥費(fèi)貴是一個(gè)不同的概念。如果醫(yī)療單位壟斷地位不打破，醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)藥分業(yè)體制不解決，單純依靠藥品降價(jià)，難以從根本上解決“看病貴”的問(wèn)題。

現(xiàn)行的財(cái)政體制和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革存在偏差。藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面存在的問(wèn)題，歸根到底是現(xiàn)行的財(cái)政體制和醫(yī)藥衛(wèi)生體制造成的。一是財(cái)政投入嚴(yán)重不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前醫(yī)院的總收入中，藥品收入約占一半，醫(yī)療服務(wù)收入約占45%，財(cái)政撥款等約占5%。例如某縣級(jí)人民醫(yī)院平均每年的財(cái)政撥款數(shù)占年收入的比例只有1%多一點(diǎn)。二是群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的比例過(guò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)城鎮(zhèn)有38%的居民、農(nóng)村有72%的居民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，看病吃藥需要自費(fèi)的比例過(guò)大。三是藥品流通體制問(wèn)題嚴(yán)重。我國(guó)藥品流通渠道過(guò)長(zhǎng)、過(guò)亂，流通領(lǐng)域的成本費(fèi)用過(guò)高。藥品從生產(chǎn)廠家到藥店藥房銷售，要經(jīng)過(guò)多級(jí)批發(fā)商、代理商和醫(yī)藥代表，其最終結(jié)果就是藥價(jià)節(jié)節(jié)攀升。四是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在偏差。強(qiáng)化商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向，偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)和社會(huì)公益的性質(zhì)。幾年來(lái)，一些地方不適當(dāng)?shù)匕厌t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，忽視了大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公益性質(zhì)，選擇了過(guò)度市場(chǎng)化的道路，將醫(yī)院全面推向市場(chǎng)實(shí)行商業(yè)化運(yùn)作，要求醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中去營(yíng)利創(chuàng)收，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的淡化和創(chuàng)收逐利的強(qiáng)化。

醫(yī)院壟斷經(jīng)營(yíng)機(jī)制尚未得到實(shí)質(zhì)性改變。醫(yī)療服務(wù)業(yè)是較為典型的壟斷行業(yè)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)：全國(guó)國(guó)有醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會(huì)辦醫(yī)院僅占4％。也就是說(shuō)，在過(guò)去20多年的醫(yī)療改革中，國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位一直沒(méi)有改變，因?yàn)閴艛?，改革后的醫(yī)院不可能像原來(lái)國(guó)家那樣提供醫(yī)療服務(wù)，又沒(méi)有市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)和準(zhǔn)入機(jī)制，所以才造成今天的局面。同時(shí)，醫(yī)院普遍推行科室業(yè)績(jī)考核和個(gè)人收益掛鉤的分配制度等改革措施，醫(yī)生個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤。因此，盡管國(guó)家大幅度降低藥品價(jià)格，但占藥品消費(fèi)市場(chǎng)份額約85%的醫(yī)療單位，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局沒(méi)有根本改變、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，光靠降低藥品價(jià)格并不是降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的根本辦法。有些醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，還可能會(huì)夸大病情，誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療。哈爾濱“550萬(wàn)元天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”事件和深圳市人民醫(yī)院“120多萬(wàn)元亂收費(fèi)黑幕”事件的出現(xiàn)也就不足為怪了。

醫(yī)患信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)誠(chéng)信缺失。醫(yī)療服務(wù)業(yè)存在明顯的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。這是由醫(yī)療服務(wù)業(yè)的行業(yè)特征、藥品特性和我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的現(xiàn)狀所決定。由于患者不知道自己病情的真實(shí)情況，醫(yī)生作為信息優(yōu)勢(shì)一方就可能會(huì)通過(guò)夸大患者的病情，利用患者出于對(duì)自身健康渴望的心理，使患者很容易形成對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的“過(guò)分依賴”，從而導(dǎo)致醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中，通過(guò)過(guò)度用藥、用好藥、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至通過(guò)涂改病歷、亂開藥方等方式，從中謀取不正當(dāng)利益。以新型藥品的銷售為例，有些醫(yī)生利用患者對(duì)新產(chǎn)品的不了解，片面夸大藥效，弱化其副作用，誘使患者用新藥、“好藥”，從中牟取高額“回扣”。這就是由于醫(yī)患信息不對(duì)稱導(dǎo)致不誠(chéng)信，而醫(yī)院和醫(yī)生的不誠(chéng)信又造成更嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，甚至是人為的信息扭曲和誤導(dǎo)，從而導(dǎo)致醫(yī)風(fēng)不正、醫(yī)德墮落，無(wú)形中加重了患者醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部的比價(jià)結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低且結(jié)構(gòu)不合理?，F(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能完全體現(xiàn)價(jià)值，體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)性服務(wù)的醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏低。醫(yī)療服務(wù)性項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低，與醫(yī)療服務(wù)支出和勞動(dòng)成本不相匹配，一定程度上迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，藥品銷售收入成為醫(yī)院生存和發(fā)展的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理的另一方面是許多大型高檔醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用偏高，許多醫(yī)院大量、重復(fù)引進(jìn)CT、核磁共振等貴重醫(yī)療設(shè)備，大大超出醫(yī)療市場(chǎng)的總消費(fèi)需求。醫(yī)院為了收回引進(jìn)設(shè)備所花的巨資，采取多種方式刺激醫(yī)務(wù)人員多開檢查單，有意轉(zhuǎn)嫁給病患者。

政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的管理和監(jiān)督乏力。幾年來(lái)政府主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類，發(fā)展的布局和規(guī)模，大型儀器的購(gòu)置，新技術(shù)的采用，以及藥品經(jīng)營(yíng)收入的分配使用都存在不同程度的監(jiān)管不到位和失察問(wèn)題，造成醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。特別是對(duì)藥品和醫(yī)療器械購(gòu)售交易中的嚴(yán)重不正之風(fēng)整治力度尚顯不夠，市場(chǎng)秩序混亂，造成“回扣”風(fēng)盛行，根據(jù)商務(wù)部提供的資料表明，作為商業(yè)賄賂的藥品回扣，每年侵吞國(guó)家資產(chǎn)達(dá)億元，約占全國(guó)醫(yī)藥行業(yè)全年稅收收入的16%。這些藥品回扣，最終都加到藥品價(jià)格上，致使藥價(jià)明降暗升。價(jià)格管理方面的明碼標(biāo)價(jià)、公示查詢、價(jià)格清單、住院一日清、單病種限價(jià)等管理規(guī)范執(zhí)行到位率不高，打折扣現(xiàn)象比較普遍，無(wú)價(jià)格清單、住院不給每日清單、不執(zhí)行單病種限價(jià)管理辦法的現(xiàn)象也非少數(shù)，或多或少地助