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添加文檔標題匯報人：wps添加章節(jié)標題內(nèi)容01前言02前言三房心是一種罕見的先天性心臟病，發(fā)病率約占先天性心臟病的0.1%~0.4%，其病理特征為左心房被異常纖維肌性隔膜分隔成兩個腔室：位于肺靜脈入口側(cè)的副房（近側(cè)腔）和與二尖瓣相連的真房（遠側(cè)腔），兩者間多有大小不等的交通孔。由于副房與真房之間的血流受阻，患者常表現(xiàn)為肺靜脈高壓、左心衰竭及反復(fù)呼吸道感染等癥狀，病情嚴重程度與交通孔大小、是否合并其他心內(nèi)畸形密切相關(guān)。護理查房作為臨床護理工作的重要環(huán)節(jié)，是集病情分析、護理問題探討、經(jīng)驗分享于一體的動態(tài)學(xué)習(xí)過程。針對三房心這類復(fù)雜先心病患者，通過系統(tǒng)的護理查房，既能梳理護理評估要點、明確護理診斷優(yōu)先級，又能規(guī)范護理措施執(zhí)行，提升多學(xué)科協(xié)作效率，最終改善患者預(yù)后。本次查房將圍繞1例三房心患者的全程護理展開，結(jié)合病例特點深入探討護理實踐中的關(guān)鍵問題。病例介紹03患者張某，女性，12歲，因“活動后氣促5年，加重3個月”入院?；純?歲起家長發(fā)現(xiàn)其跑跳后易出現(xiàn)“大喘氣”，休息10分鐘左右緩解，未予重視。近3個月來，活動耐力明顯下降，爬2層樓梯即感明顯呼吸困難，伴乏力、干咳，夜間平臥時偶有憋醒，坐起后緩解，無發(fā)熱、胸痛。外院超聲心動圖提示“左房內(nèi)可見隔膜樣回聲，將左房分為上下兩腔，上腔（副房）連接4支肺靜脈，下腔（真房）與二尖瓣口相連，隔膜中央可見直徑約0.8cm交通孔”，診斷為“三房心（A型，完全型）”，為進一步手術(shù)治療收入我科。既往史：無高血壓、糖尿病史，無手術(shù)外傷史；自幼易患“感冒”，每年約4~5次，曾因“肺炎”住院2次。家族史無特殊。病例介紹入院查體：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg。發(fā)育稍落后于同齡人，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及細濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，心濁音界擴大，心率98次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白115g/L（偏低），其余正常；NT-proBNP（N末端B型鈉尿肽原）1200pg/ml（正常＜300pg/ml）；心電圖提示竇性心律，左房增大；胸部X線示雙肺紋理增多，心影增大呈“二尖瓣型”；經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）確認左房隔膜位置及交通孔大小，未見房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等合并畸形；心臟CT三維重建進一步明確隔膜形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。病例介紹病例介紹治療經(jīng)過：入院后完善術(shù)前檢查，予利尿劑（呋塞米20mgqd）、β受體阻滯劑（美托洛爾12.5mgbid）改善心功能，低流量吸氧（2L/min）緩解缺氧。經(jīng)多學(xué)科討論（心外科、麻醉科、兒科、護理部），擬于入院第7日行“三房心隔膜切除術(shù)+左房成形術(shù)”。護理評估0411.心功能狀態(tài)：患者活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難，NT-proBNP顯著升高，提示存在左心衰竭；肝大、肺底濕啰音為體循環(huán)、肺循環(huán)淤血的典型表現(xiàn)。22.呼吸功能：呼吸頻率22次/分（正常12~20次/分），雙肺底濕啰音，與肺靜脈高壓導(dǎo)致的肺間質(zhì)水腫有關(guān)。33.活動耐力：6分鐘步行試驗距離僅280米（同齡正常兒童＞400米），提示中重度活動受限。44.營養(yǎng)狀況：體重28kg（同齡女童平均32kg），血紅蛋白偏低，可能與慢性缺氧導(dǎo)致的消化吸收功能減弱有關(guān)。生理評估心理評估患兒因長期疾病困擾，性格較內(nèi)向，入院后對環(huán)境陌生，多次詢問“手術(shù)疼不疼”“會不會留疤”；家長表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)確認手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，夜間陪護時睡眠質(zhì)量差。家庭為核心家庭，父母均為工人，文化程度初中，對先心病知識了解有限，但配合度高；經(jīng)濟狀況一般，已辦理醫(yī)保，醫(yī)療費用壓力可控。社會支持評估皮膚準備（胸壁無感染灶）、藥物過敏史（無）、腸道準備（已指導(dǎo)術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲）、物品準備（監(jiān)護儀、吸痰裝置、急救藥品）均符合要求。術(shù)前準備評估護理診斷051.氣體交換受損與肺靜脈高壓致肺淤血、肺水腫有關(guān)：依據(jù)為呼吸頻率增快、雙肺濕啰音、活動后氣促。012.活動無耐力與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)：依據(jù)為6分鐘步行距離縮短、活動后乏力加重。023.潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭與術(shù)前心功能不全、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)：依據(jù)為NT-proBNP升高、夜間陣發(fā)性呼吸困難。034.焦慮（患兒及家屬）與疾病認知不足、手術(shù)風(fēng)險擔憂有關(guān)：依據(jù)為患兒反復(fù)詢問手術(shù)相關(guān)問題，家長睡眠差、情緒緊張。045.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性缺氧導(dǎo)致消化吸收功能減弱有關(guān)：依據(jù)為體重低于同齡均值、血紅蛋白偏低。05護理診斷護理目標與措施06氣體交換受損目標：住院期間患者呼吸頻率維持在16~20次/分，雙肺濕啰音減少或消失，血氧飽和度≥95%。措施：1.體位管理：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30~45），減少回心血量，減輕肺淤血；夜間睡眠時可在背部墊軟枕，避免平臥誘發(fā)呼吸困難。2.氧療護理：持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧（2~3L/min），每日監(jiān)測血氧飽和度4次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量（不超過5L/min，避免氧中毒）；觀察吸氧后患者呼吸頻率、深度變化，若出現(xiàn)呼吸抑制（頻率＜12次/分），立即報告醫(yī)生。3.呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進行腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部下陷），每日3次，每次5~10分鐘，增強呼吸肌力量；咳嗽時協(xié)助拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進痰液排出。4.用藥觀察：遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米），記錄24小時尿量（目標每日尿量＞1500ml），觀察有無低鉀血癥表現(xiàn)（如肌無力、腹脹）；使用血管擴張劑（如硝酸甘油）時，監(jiān)測血壓變化（收縮壓不低于90mmHg）?；顒訜o耐力目標：術(shù)前患者活動耐力逐漸提高，能完成室內(nèi)短距離行走（如從病床到衛(wèi)生間）無明顯氣促。措施：1.活動分級指導(dǎo)：制定階梯式活動計劃：①臥床期：床上被動肢體活動（家屬協(xié)助按摩四肢），每日3次，每次10分鐘；②床邊期：坐于床沿35分鐘，每日2次；③室內(nèi)期：扶墻行走510步，每日2次，逐漸增加至10~20步。2.能量管理：指導(dǎo)患者活動前充分休息（至少30分鐘），活動中出現(xiàn)氣促立即停止并取半臥位；避免在餐后30分鐘內(nèi)活動（減少胃腸道血流競爭）。3.營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作制定高蛋白質(zhì)、高維生素飲食（如魚、蛋、新鮮果蔬），少量多餐（每日5~6餐），避免過飽增加心臟負擔；口服鐵劑（如硫酸亞鐵）糾正貧血，指導(dǎo)餐后服用并配合維生素C（促進吸收）。目標：住院期間不發(fā)生急性左心衰竭，或發(fā)生時能及時識別并處理。措施：1.病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測心率、呼吸、血壓，夜間增加1次；觀察有無咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸、煩躁不安等急性心衰表現(xiàn)；每日晨起空腹測體重（體重增加＞1kg提示水鈉潴留）。2.輸液管理：控制輸液速度（兒童＜10滴/分），避免短時間內(nèi)大量補液加重心臟負荷；輸入膠體液（如白蛋白）時密切觀察呼吸頻率變化。3.急救準備：床旁備置急救車（含利尿劑、洋地黃類藥物、嗎啡）、吸痰器、除顫儀；護士熟練掌握急性左心衰搶救流程（高流量吸氧、嗎啡鎮(zhèn)靜、快速利尿、血管擴張劑應(yīng)用）。潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭目標：術(shù)前患兒能配合護理操作，家屬焦慮評分（SAS量表）降至50分以下。措施：1.認知干預(yù)：用卡通圖、模型講解三房心的病理（如“左心房里多了一道墻，需要手術(shù)拆掉”），手術(shù)過程（“像修補窗戶一樣，醫(yī)生會小心去掉隔膜”），術(shù)后恢復(fù)（“1周左右可以下床玩”）；發(fā)放圖文手冊，重點標注“90%以上患兒術(shù)后心功能明顯改善”等積極信息。2.情感支持：安排責(zé)任護士每日與患兒互動30分鐘（如拼圖、講故事），建立信任關(guān)系；組織家屬參加“先心病家庭交流會”，邀請術(shù)后康復(fù)患兒家長分享經(jīng)歷，緩解孤立感。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)家屬進行深呼吸訓(xùn)練（用“吸氣-屏氣-呼氣”三步法，每次5分鐘）；患兒可通過聽兒歌、看動畫片轉(zhuǎn)移注意力，減輕術(shù)前緊張。焦慮（患兒及家屬）目標：術(shù)前體重每周增加0.2~0.5kg，血紅蛋白升至120g/L以上。措施：1.飲食指導(dǎo)：制定個性化食譜，如早餐牛奶+雞蛋+軟面包，加餐蘋果泥，午餐魚肉粥+蔬菜泥，加餐酸奶，晚餐肉末面條+菠菜；避免生冷、油膩食物（如冰淇淋、炸雞），減少胃腸道負擔。2.食欲促進：創(chuàng)造愉悅的進餐環(huán)境（播放輕音樂），鼓勵家屬陪伴用餐；餐前30分鐘可飲少量山楂水（酸性刺激食欲），避免飲用碳酸飲料（腹脹影響進食）。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重2次（晨起空腹、排尿后），每3天復(fù)查血紅蛋白，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案或加用營養(yǎng)制劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)粉）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量并發(fā)癥的觀察及護理07三房心患者圍手術(shù)期易發(fā)生以下并發(fā)癥，需重點關(guān)注：并發(fā)癥的觀察及護理低心排綜合征觀察要點：術(shù)后早期（24~48小時）出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞140次/分）、尿量減少（＜1ml/kgh）、四肢濕冷、皮膚花斑。護理措施：①持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP），維持CVP在812cmH?O；②遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物（如多巴胺、米力農(nóng)），根據(jù)血壓調(diào)整泵速；③保持體溫（肛溫3637℃），避免低體溫加重外周血管收縮；④限制液體入量（兒童每日1000~1500ml/m2體表面積），避免容量超負荷。肺不張與肺部感染觀察要點：術(shù)后咳嗽無力、痰液黏稠，聽診肺部呼吸音減弱或消失，體溫＞38.5℃，白細胞計數(shù)升高。護理措施：①術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患兒坐起拍背（手掌呈杯狀），每2小時1次；②霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）每日3次，稀釋痰液；③指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），必要時經(jīng)鼻吸痰（負壓＜150mmHg，每次不超過15秒）；④嚴格手衛(wèi)生，限制探視，避免交叉感染。心律失常觀察要點：術(shù)后心電監(jiān)護顯示房顫、室性早搏（＞5次/分）、房室傳導(dǎo)阻滯等，患者主訴心悸、頭暈。護理措施：①持續(xù)心電監(jiān)護，記錄心律失常類型及持續(xù)時間；②遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物（如胺碘酮），注意觀察QT間期變化；③保持環(huán)境安靜，避免患兒情緒激動（可通過玩具安撫）；④低鉀血癥易誘發(fā)心律失常，每日復(fù)查血鉀（維持4.0~5.0mmol/L），必要時口服或靜脈補鉀。血栓形成觀察要點：術(shù)后下肢腫脹（雙側(cè)周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高，或出現(xiàn)胸痛、咯血（肺栓塞）。護理措施：①術(shù)后6小時開始被動活動下肢（踝泵運動：勾腳-伸腳，每組20次，每日3組）；②使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘）促進靜脈回流；③高凝狀態(tài)患兒遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素（0.5mg/kg次，q12h），觀察注射部位有無瘀斑、牙齦出血等出血傾向。健康教育08向患兒及家屬解釋三房心的病因（胚胎發(fā)育異常）、手術(shù)目的（切除隔膜，恢復(fù)左房正常血流），強調(diào)術(shù)后需定期復(fù)查（術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年），通過超聲心動圖評估左房血流情況及心功能恢復(fù)。疾病知識教育用藥指導(dǎo)術(shù)后可能需長期服用抗凝藥（如華法林）或強心藥（如地高辛），需詳細說明：①藥物名稱、劑量、服用時間（如華法林每日晨起空腹服用）；②漏服處理（華法林漏服＜12小時補服，＞12小時次日正常服用）；③不良反應(yīng)觀察（華法林注意有無鼻出血、黑便；地高辛注意有無惡心、黃綠視）；④定期復(fù)查凝血功能（INR目標2.0~3.0）或地高辛血藥濃度。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑跳、游泳），以散步、室內(nèi)游戲為主；6個月內(nèi)避免提重物（＜5kg）；1年內(nèi)避免參加競技性體育活動。保證每日睡眠10~12小時，避免熬夜?；顒优c休息保持低鹽飲食（每日鹽攝入＜3g），避免腌制食品（如咸菜、臘肉）；多吃富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花）以穩(wěn)定華法林療效，但需保持攝入量相對恒定（避免某天大量食用）；鼓勵攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞肉、豆腐）促進傷口愈合。飲食管理告知家屬出現(xiàn)以下情況需立即就診：①氣促、乏力加重，夜間不能平臥；②下肢水腫、尿量明顯減少；③發(fā)熱＞38℃持續(xù)2天以上；④皮膚瘀斑、鼻出血不止。復(fù)診指導(dǎo)總結(jié)09總結(jié)本次護理查房圍繞三房心患者的圍手術(shù)期護理展開，從病例特點出發(fā)，系統(tǒng)梳理了護理評估的關(guān)鍵維度（生理、心理、社會），明確了5項核心護理診斷，并制定了針對性的護理目標與措施。通過對并發(fā)癥的提前預(yù)判及干預(yù)，有效降低了風(fēng)險事件發(fā)生；通過個性化的健康教育，提升了患兒及家屬的疾病管理能力。三房心作為罕見先心病，護理工作需兼顧專業(yè)性與人文關(guān)懷：一方面要精準掌握心功能監(jiān)測、并發(fā)癥觀察等核心技能；另一方面要關(guān)注患兒的心