外科學總論創(chuàng)傷患者低血容量休克復蘇要點課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在急診外科工作了12年的護士，我無數(shù)次在凌晨的急救電話鈴聲中沖向搶救室——那急促的鳴笛聲里，往往載著一位或幾位因創(chuàng)傷導致低血容量休克的患者。記得去年冬天的一個雨夜，一位被貨車剮蹭的騎電動車男子被送進搶救室時，面色蒼白如紙，指尖冰涼得像塊冰，血壓計顯示78/45mmHg，心率132次/分。那時我盯著監(jiān)護儀上不斷跳動的數(shù)字，心里清楚：低血容量休克是創(chuàng)傷患者早期死亡的“頭號殺手”，而復蘇的黃金1小時，每一秒都在和死神賽跑。低血容量休克，本質(zhì)是有效循環(huán)血容量銳減，導致組織灌注不足、細胞代謝障礙和器官功能損害。在創(chuàng)傷患者中，它最常見于大血管破裂、肝脾破裂、骨盆骨折等出血性損傷。數(shù)據(jù)顯示，約30%的嚴重創(chuàng)傷患者會發(fā)生低血容量休克，其中未及時有效復蘇者死亡率高達40%以上。因此，掌握其復蘇要點，不僅是外科醫(yī)護的核心技能，更是挽救患者生命的關鍵。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角梳理創(chuàng)傷患者低血容量休克復蘇的全流程要點，希望能為臨床實踐提供參考。02病例介紹病例介紹去年9月的一個下午，120送來了38歲的張先生。他是建筑工人，因腳手架坍塌被鋼筋砸中左下胸及腹部，傷后3小時入院。家屬說，他受傷后一直喊“肚子疼”，逐漸出現(xiàn)頭暈、惡心，搬運時發(fā)現(xiàn)褲腿有大片血跡。接診時，張先生意識模糊，呼之能應但回答遲緩；面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，甲床毛細血管再充盈時間＞3秒（正常≤2秒）；測血壓72/40mmHg（右上肢），心率145次/分，呼吸28次/分（淺快）；腹部膨隆，左下胸壁可見3cm×4cm挫傷，壓痛明顯，無反跳痛（但因休克早期腹膜刺激征可能被掩蓋）；左大腿中段腫脹，皮膚無破損（考慮閉合性骨折出血）。病例介紹急診血常規(guī)：血紅蛋白82g/L（正常130-175g/L），紅細胞壓積28%（正常40%-50%）；血氣分析：乳酸5.2mmol/L（正常＜2mmol/L），BE（剩余堿）-6mmol/L（正常-3～+3）；中心靜脈壓（CVP）3cmH?O（正常5-12cmH?O）；床旁超聲提示腹腔積液（考慮脾破裂可能），左股骨中段骨折。初步診斷：創(chuàng)傷性低血容量休克（重度）、脾破裂？左股骨骨折。03護理評估護理評估面對張先生這樣的患者，護理評估必須快速而系統(tǒng)，既要抓住“容量不足”的核心，又要兼顧全身器官灌注狀態(tài)。我們的評估分三步：病史與致傷機制評估通過家屬及現(xiàn)場目擊者，我們了解到致傷原因為重物砸擊（高能量創(chuàng)傷），受傷部位集中在腹部及下肢——這提示我們：腹部可能存在實質(zhì)性臟器（脾、肝）或大血管破裂，下肢閉合性骨折（股骨骨折出血量可達800-1500ml）是隱匿的失血來源。身體評估（ABCDE法則）按照急診創(chuàng)傷評估的“ABCDE”流程：01B（Breathing）呼吸：呼吸淺快，雙肺呼吸音清（排除血氣胸）。03D（Disability）神經(jīng)功能：GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分），意識模糊但未昏迷。05A（Airway）氣道：無舌后墜或異物阻塞，能自主呼吸。02C（Circulation）循環(huán)：血壓低、心率快、四肢濕冷、毛細血管再充盈延遲，均提示嚴重低灌注。04E（Exposure）充分暴露：全身檢查發(fā)現(xiàn)左下胸挫傷、腹部膨隆、左大腿腫脹，無其他開放傷口（但需警惕隱蔽出血）。06輔助檢查與動態(tài)監(jiān)測除了入院時的血常規(guī)、血氣、CVP，我們每15分鐘復測血壓、心率、尿量（留置導尿后初始尿量5ml/h，提示腎灌注極差）；每30分鐘復查乳酸（2小時后降至3.8mmol/L，提示復蘇有效）；持續(xù)監(jiān)測CVP（補液后升至8cmH?O）。這些指標像“生命的晴雨表”，時刻反饋著復蘇效果。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：體液不足與創(chuàng)傷后大量失血（脾破裂、骨折）有關依據(jù)：血壓72/40mmHg，CVP3cmH?O，血紅蛋白82g/L，尿量＜0.5ml/(kgh)（張先生體重70kg，尿量5ml/h＜35ml/h）。2.組織灌注無效（全身）與有效循環(huán)血容量減少、微循環(huán)障礙有關依據(jù)：四肢濕冷、甲床蒼白、乳酸升高（5.2mmol/L）、意識模糊（腦灌注不足）。氣體交換受損與休克時呼吸代償性增快、組織缺氧有關依據(jù)：呼吸28次/分（代償性過度通氣），血氣分析示PaO?85mmHg（正常95-100mmHg），SaO?92%（正常＞95%）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎損傷（AKI）與持續(xù)低灌注、缺血再灌注損傷有關依據(jù)：乳酸顯著升高、尿量少、休克持續(xù)時間＞3小時（MODS風險增加）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“以容量復蘇為核心，兼顧器官保護”的護理目標，并分階段實施。目標1：2小時內(nèi)糾正低血容量，CVP維持5-10cmH?O，尿量≥0.5ml/(kgh)措施：快速建立靜脈通路：入院5分鐘內(nèi)開放2條16G靜脈留置針（肘正中靜脈+貴要靜脈），同時建立中心靜脈通路（鎖骨下靜脈置管），確保補液速度。液體選擇與輸注：遵循“晶膠結(jié)合”原則，先快速輸注平衡鹽溶液（乳酸林格液）1000ml（15分鐘內(nèi)輸完），隨后輸注羥乙基淀粉40/0.5（萬汶）500ml（30分鐘內(nèi)），同時交叉配血后輸注紅細胞懸液4U（約800ml）。補液過程中密切觀察CVP：當CVP從3升至8cmH?O時，減慢速度（避免肺水腫）。護理目標與措施止血治療配合：急請普外科會診，床旁超聲確認脾破裂后，立即聯(lián)系手術室，術前予氨甲環(huán)酸1g靜滴（抗纖溶），并準備自體血回輸（術中回收腹腔積血）。目標2：6小時內(nèi)改善組織灌注，乳酸＜2mmol/L，意識轉(zhuǎn)清，四肢轉(zhuǎn)暖措施：體位管理：采取“休克體位”（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20），既利于呼吸，又促進靜脈回流。氧療支持：予高流量面罩吸氧（10L/min），維持SpO?＞95%；若呼吸頻率持續(xù)＞30次/分或PaO?＜80mmHg，及時準備氣管插管機械通氣（本例SpO?升至97%后維持面罩吸氧）。護理目標與措施血管活性藥物應用：補液后血壓仍低于90/60mmHg時，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.05μg/(kgmin)微泵輸注（本例補液后血壓升至92/55mmHg，未用血管活性藥）。保溫護理：患者入院時體溫35.8℃（低體溫加重凝血障礙），予加蓋保溫毯、輸入液體加溫（37℃），2小時后體溫回升至36.5℃。目標3：預防并發(fā)癥，72小時內(nèi)未發(fā)生MODS、DIC或AKI措施：動態(tài)監(jiān)測指標：每小時記錄尿量、尿比重（本例4小時后尿量升至40ml/h，尿比重1.018，提示腎灌注改善）；每2小時復查血氣（乳酸2小時后3.8mmol/L，4小時后2.1mmol/L，6小時后1.5mmol/L）；每日查凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原），本例未出現(xiàn)DIC跡象。護理目標與措施器官功能保護：予質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑40mg靜滴）預防應激性潰瘍；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；維持血糖6-8mmol/L（本例血糖7.2mmol/L，未干預）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理低血容量休克復蘇過程中，并發(fā)癥往往“暗藏殺機”，需要護士具備“前瞻性”觀察能力。結(jié)合張先生的情況，我們重點關注以下并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點：呼吸頻率＞30次/分，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg，雙肺濕啰音。護理：每2小時聽診肺部，監(jiān)測SpO?；若出現(xiàn)進行性低氧，及時報告醫(yī)生，協(xié)助行氣管插管和機械通氣（小潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH?O）。本例未發(fā)生ARDS。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量＜0.5ml/(kgh)持續(xù)6小時，血肌酐＞基線值1.5倍。護理：嚴格記錄24小時尿量，監(jiān)測血肌酐（本例入院時血肌酐110μmol/L，48小時后降至85μmol/L）；避免脫水或容量過負荷（通過CVP和尿量綜合判斷）。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點：皮膚瘀斑、穿刺點滲血、血小板＜100×10?/L，PT/APTT延長，纖維蛋白原＜1.5g/L。護理：每日查血常規(guī)、凝血功能；若出現(xiàn)滲血，避免反復穿刺，壓迫止血時間延長至10分鐘；遵醫(yī)囑補充冷沉淀或血小板（本例未出現(xiàn)）。腹腔間隔室綜合征（ACS）觀察要點：腹圍進行性增大（入院時腹圍92cm，術后2天95cm），膀胱壓＞20mmHg（正常＜12mmHg），呼吸窘迫。護理：每日測量腹圍，每6小時測膀胱壓（經(jīng)導尿管注入25ml生理鹽水后測壓）；若膀胱壓＞25mmHg，協(xié)助醫(yī)生行腹腔減壓術（本例膀胱壓最高18mmHg，未手術）。07健康教育健康教育張先生術后第7天轉(zhuǎn)入普通病房，此時他意識清晰，血壓穩(wěn)定在120/75mmHg，血紅蛋白105g/L。針對他和家屬的健康教育，我們分階段進行：住院期：配合治療，預防再損傷活動指導：告知“絕對臥床至骨折固定穩(wěn)定”（左股骨骨折行髓內(nèi)釘固定術后），床上活動雙下肢（踝泵運動）預防深靜脈血栓；咳嗽時用手按壓腹部切口（脾切除術后）減輕疼痛。01飲食指導：從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），逐步增加高蛋白（魚、蛋）、高維生素（蔬菜、水果）飲食，避免產(chǎn)氣食物（豆類、牛奶）以防腹脹。02復查提醒：強調(diào)“即使出院，也需每周查血常規(guī)（關注血紅蛋白）、每月查肝腎功能（脾切除后肝功能可能波動）”。03出院后：康復管理，預防再次創(chuàng)傷康復鍛煉：術后4-6周在康復師指導下進行下肢肌力訓練（直腿抬高、拄拐行走），避免劇烈運動（如跑跳）3個月。創(chuàng)傷預防：作為建筑工人，重點強調(diào)“規(guī)范佩戴安全帽、防滑鞋，作業(yè)前檢查腳手架穩(wěn)定性”；家中衛(wèi)生間安裝扶手（防跌倒），樓梯照明充足。預警信號：若出現(xiàn)頭暈、乏力、黑便（消化道出血）、少尿（AKI），立即就醫(yī)。記得出院當天，張?zhí)罩业氖终f：“多虧你們救了他，以后我們一定注意安全?！蹦且豢?，我深刻體會到：健康教育不僅是知識傳遞，更是為患者未來的安全系上“保險繩”。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的救治過程，低血容量休克復蘇的核心是“早識別、快補液、控出血、護器官”。作為護士，我們既是“生命體征的守護者”，也是“多學科協(xié)作的橋梁