內(nèi)科學(xué)臨床技能急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說：“急性胰腺炎的治療，三分靠醫(yī)，七分靠護(hù)?！边@句話里的“護(hù)”，不僅包括基礎(chǔ)護(hù)理，更涵蓋了貫穿病程始終的營(yíng)養(yǎng)支持管理。記得三年前，科里收過一位45歲的急性膽源性胰腺炎患者，入院時(shí)他因劇烈腹痛蜷縮在病床上，家屬攥著檢查單問我：“大夫說不能吃飯，那他這么虛，營(yíng)養(yǎng)跟不上怎么辦？”這個(gè)問題，恰恰點(diǎn)出了急性胰腺炎治療中最關(guān)鍵的矛盾——疾病本身要求“讓胰腺休息”，但機(jī)體高代謝狀態(tài)又急需營(yíng)養(yǎng)供給。急性胰腺炎（AP）是消化科常見急重癥，根據(jù)2021年《中國(guó)急性胰腺炎診療指南》，其總體死亡率約5%，重癥急性胰腺炎（SAP）死亡率可達(dá)30%。而營(yíng)養(yǎng)支持作為AP綜合治療的核心環(huán)節(jié)，直接影響著胰腺修復(fù)、感染控制、器官功能維持等關(guān)鍵預(yù)后指標(biāo)。從早期“完全禁食+全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）”到如今“早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先”的理念轉(zhuǎn)變，從“一刀切”的營(yíng)養(yǎng)方案到“分階段、個(gè)體化”的精準(zhǔn)支持，這背后是臨床證據(jù)的積累，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者需求的深度理解。前言今天，我將結(jié)合近十年臨床實(shí)踐中的典型病例，從護(hù)理視角梳理急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持的全流程管理，希望能為同行提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我參與全程護(hù)理的病例?；颊邚埬?，男性，48歲，2022年8月15日急診入院。主訴：“持續(xù)性上腹痛12小時(shí)，伴嘔吐3次?！爆F(xiàn)病史：患者入院前1天晚與朋友聚餐，進(jìn)食大量紅燒肉、啤酒（約500ml），凌晨2點(diǎn)突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，向腰背部放射，蜷曲體位稍緩解，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物（非咖啡樣），無發(fā)熱、黃疸。自行服用“胃藥”（具體不詳）無效，疼痛進(jìn)行性加重，遂急診就診。既往史：膽囊結(jié)石病史3年，未規(guī)律治療；否認(rèn)糖尿病、高血壓病史；飲酒史20年，平均每周2-3次，每次白酒約100ml；吸煙史20年，每日10支。病例介紹急診檢查：血淀粉酶1200U/L（正常30-110U/L），脂肪酶1500U/L（正常0-60U/L）；血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L；腹部增強(qiáng)CT提示：胰腺體積增大，周圍滲出明顯，符合急性胰腺炎（BalthazarC級(jí)），膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石。入院診斷：急性膽源性胰腺炎（中度重癥）、膽囊結(jié)石。入院時(shí)處理：禁食水、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌、哌替啶鎮(zhèn)痛、奧美拉唑抑酸、頭孢哌酮舒巴坦抗感染；同時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估流程。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急性胰腺炎患者，營(yíng)養(yǎng)支持的第一步是“精準(zhǔn)評(píng)估”。這不僅要關(guān)注疾病本身的嚴(yán)重程度，更要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者的代謝需求、胃腸道功能恢復(fù)情況及潛在風(fēng)險(xiǎn)。健康史與誘因評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們明確了以下關(guān)鍵點(diǎn)：①此次發(fā)病直接誘因是高脂飲食+飲酒，兩者均會(huì)刺激胰液分泌并導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣；②膽囊結(jié)石病史提示存在膽源性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)（約50%的AP由膽石癥引起）；③長(zhǎng)期飲酒史會(huì)導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞損傷，增加AP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況評(píng)估入院時(shí)查體：T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；急性痛苦面容，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（±），腸鳴音1-2次/分（提示腸麻痹）；BMI26.5kg/m2（超重），提示存在代謝負(fù)擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估采用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)估：年齡48歲（0分），BMI26.5（0分），近3月體重下降＜5%（0分），急性胰腺炎（疾病嚴(yán)重程度2分），總分2分，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。胃腸道功能評(píng)估關(guān)鍵觀察指標(biāo)：①腸鳴音：入院時(shí)1-2次/分（弱），3天后增至3-4次/分（活躍）；②肛門排氣：入院24小時(shí)未排氣，48小時(shí)后首次排氣；③腹脹程度：入院時(shí)全腹稍膨隆，無明顯液波震顫，3天后腹脹減輕；④胃殘余量（GRV）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)后，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)GRV，初始為150-200ml，3天后穩(wěn)定在＜100ml。心理社會(huì)評(píng)估患者因劇烈疼痛、禁食及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，入院時(shí)焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），反復(fù)詢問：“什么時(shí)候能吃飯？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，更關(guān)注“能不能補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)”，存在“多輸營(yíng)養(yǎng)液=恢復(fù)快”的誤區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與胰腺炎癥刺激及包膜張力增高有關(guān)依據(jù)：主訴持續(xù)性上腹痛，VAS評(píng)分7分（0-10分）；查體上腹部壓痛（+）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、胃腸功能抑制、高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：NRS-2002評(píng)分2分；血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示蛋白質(zhì)代謝異常。有體液不足的危險(xiǎn)：與禁食、嘔吐、胃腸減壓導(dǎo)致體液丟失及第三間隙積液有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)尿量30ml/h（正常＞40ml/h），血肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L），提示腎灌注不足。潛在并發(fā)癥：感染性胰腺壞死、腹腔間隔室綜合征（ACS）、腸功能障礙依據(jù)：SAP常見并發(fā)癥，患者存在高脂飲食誘因、腸麻痹，感染風(fēng)險(xiǎn)高。焦慮：與疼痛、禁食及疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問飲食及預(yù)后問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)及措施，核心是“在胰腺休息與營(yíng)養(yǎng)供給間尋找平衡”。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分措施：疼痛監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分，觀察疼痛部位、性質(zhì)變化（如向全腹擴(kuò)散提示病情加重）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用哌替啶（每次50mg，q6h），注意觀察呼吸抑制（呼吸＜12次/分需警惕）；同時(shí)配合生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入（250μg/h），抑制胰酶分泌。體位干預(yù)：協(xié)助患者取彎腰屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；避免平臥位加重疼痛。（二）目標(biāo)2：住院期間維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（前白蛋白≥200mg/L），逐步過渡至經(jīng)口飲目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分食措施（重點(diǎn)?。杭毙砸认傺谞I(yíng)養(yǎng)支持需遵循“階梯式”原則，具體分為三個(gè)階段：階段1：腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）啟動(dòng)期（入院0-3天）時(shí)機(jī)選擇：患者入院時(shí)腸鳴音弱、未排氣，胃腸功能未恢復(fù)，需短期PN支持。配方設(shè)計(jì)：根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：男性BEE=66.5+13.7×體重（kg）+5×身高（cm）-6.8×年齡（歲）?；颊唧w重75kg，身高175cm，BEE=66.5+13.7×75+5×175-6.8×48=1850kcal/d。因急性炎癥期代謝率增加20%-30%，總能量目標(biāo)為1850×1.2=2220kcal/d。其中，碳水化合物占50%-60%（278g/d），脂肪占20%-30%（49-74g/d），蛋白質(zhì)占15%-20%（83-111g/d）。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分護(hù)理要點(diǎn)：經(jīng)中心靜脈（PICC）輸注，避免外周靜脈炎；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)4.4-10mmol/L），患者入院時(shí)空腹血糖6.8mmol/L，輸注PN后最高達(dá)11.2mmol/L，予胰島素0.1U/(kgh)泵入控制；觀察有無代謝性并發(fā)癥（如高甘油三酯血癥，本例患者甘油三酯2.1mmol/L，未超過3.4mmol/L，可繼續(xù)脂肪乳輸注）。階段2：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）過渡期（入院3-7天）啟動(dòng)指征：患者入院第3天，腸鳴音3-4次/分，肛門已排氣，腹脹減輕，GRV評(píng)估（經(jīng)鼻胃管注入50ml生理鹽水，30分鐘后回抽殘余量＜100ml）提示胃排空功能恢復(fù)，符合2021版指南“無腸梗阻、胃潴留即可啟動(dòng)EN”的標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分途徑選擇：因患者無明顯胃癱，選擇鼻胃管（NGT）而非鼻空腸管（NJ），減少置管創(chuàng)傷。配方選擇：初始使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如百普力），滲透壓較低（410mOsm/L），更易吸收；待耐受后過渡至整蛋白型（如能全素）。輸注方案：第1天：50ml/h，持續(xù)泵入，總量500ml（500kcal）；第2天：75ml/h，總量750ml（750kcal）；目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分第3天：100ml/h，總量1000ml（1000kcal）；同時(shí)減少PN量，逐步實(shí)現(xiàn)EN供能占比＞60%。護(hù)理要點(diǎn)：抬高床頭30-45，預(yù)防反流誤吸；每4小時(shí)監(jiān)測(cè)GRV（目標(biāo)＜200ml），本例患者第1天GRV120ml，第2天80ml，符合要求；觀察有無腹瀉（本例患者第2天出現(xiàn)稀便2次，考慮與EN溫度過低有關(guān)，調(diào)整輸注溫度至37℃后緩解）；定期檢測(cè)電解質(zhì)（血鉀、血鈉），本例患者第4天血鈉130mmol/L（低鈉），予EN中添加鈉鹽并減少水分輸注后糾正。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分階段3：經(jīng)口飲食恢復(fù)期（入院7天后）啟動(dòng)指征：患者腹痛消失（VAS0分），血淀粉酶、脂肪酶降至正常，CT提示胰腺滲出減少，EN耐受良好（GRV＜100ml，無腹脹、腹瀉）。飲食過渡：第1周（入院7-14天）：清流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次；第2周（入院14-21天）：低脂流質(zhì)（去油雞湯、低脂牛奶），逐步增加至每次150-200ml；第3周（入院21天后）：低脂半流質(zhì)（爛面條、軟米飯+清蒸魚），避免高脂（如肥肉）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分階段3：經(jīng)口飲食恢復(fù)期（入院7天后）、產(chǎn)氣（如豆類）、刺激性食物（如辣椒）；出院后1個(gè)月：低脂軟食，少量多餐（每日5-6餐），嚴(yán)格戒酒。護(hù)理要點(diǎn)：每次進(jìn)食后觀察有無腹痛、腹脹（本例患者第8天進(jìn)食米湯后無不適，第10天嘗試低脂牛奶后出現(xiàn)輕微腹脹，暫停牛奶并延長(zhǎng)清流質(zhì)時(shí)間3天）；指導(dǎo)患者記錄飲食日記，包括食物種類、量及反應(yīng)；與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，計(jì)算每日攝入能量（目標(biāo)1800-2000kcal/d），不足部分通過EN補(bǔ)充。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解至VAS≤3分階段3：經(jīng)口飲食恢復(fù)期（入院7天后）（三）目標(biāo)3：維持尿量＞40ml/h，血肌酐≤106μmol/L措施：液體管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補(bǔ)液量（目標(biāo)CVP8-12cmH?O），入院前3天每日補(bǔ)液3500-4000ml（晶體:膠體=3:1）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量，每日測(cè)體重（目標(biāo)體重下降＜0.5kg/d）；警惕ACS：若腹內(nèi)壓＞12mmHg（本例患者腹圍從88cm增至92cm，經(jīng)胃腸減壓、肛管排氣后腹圍降至89cm，腹內(nèi)壓9mmHg，未達(dá)ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)）。目標(biāo)4：住院期間無感染性胰腺壞死等并發(fā)癥措施：感染監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)測(cè)體溫（本例患者最高38.5℃，第5天后降至正常），每日查血常規(guī)、CRP（CRP第3天120mg/L，第7天降至50mg/L）；導(dǎo)管護(hù)理：PICC穿刺點(diǎn)每日換藥，觀察紅腫、滲液（本例無感染跡象）；EN管每日沖洗2次（0.9%氯化鈉20ml），防止堵塞；腸道屏障保護(hù)：予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（420mg，tid）調(diào)節(jié)腸道菌群，本例患者未出現(xiàn)腹瀉加重或腸道細(xì)菌移位。目標(biāo)5：出院前焦慮評(píng)分≤7分（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋“禁食-EN-經(jīng)口飲食”的必要性（如“現(xiàn)在讓胰腺休息，以后才能更好工作”）；家屬教育：指導(dǎo)家屬參與飲食記錄，共同監(jiān)督患者戒酒；放松訓(xùn)練：教會(huì)患者腹式呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘；本例患者出院前GAD-7評(píng)分6分，能配合飲食計(jì)劃。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胰腺炎病程中，營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)可能誘發(fā)或加重并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注以下情況：感染性胰腺壞死（IPN）觀察要點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃超過72小時(shí)）、白細(xì)胞持續(xù)升高、CRP＞150mg/L、CT提示胰腺或胰周低密度影（增強(qiáng)CT無強(qiáng)化）。護(hù)理措施：配合醫(yī)生行CT引導(dǎo)下穿刺引流，留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)；調(diào)整抗生素（本例患者未發(fā)生IPN，未涉及此操作）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（感染期能量需求增加30%-50%，需提高蛋白質(zhì)比例至20%-25%）。腸功能障礙觀察要點(diǎn)：持續(xù)腹脹、腸鳴音＜2次/分、肛門無排氣排便、GRV＞200ml、腹瀉（＞3次/日稀便）。護(hù)理措施：暫停EN，改為PN；予胃腸減壓（本例患者入院第1天胃腸減壓引出胃液約800ml，第2天減少至300ml）；足三里穴位注射新斯的明（0.5mg）促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)（本例患者第3天使用后腸鳴音改善）。高血糖觀察要點(diǎn)：血糖＞10mmol/L，或出現(xiàn)多飲、多尿。1護(hù)理措施：2調(diào)整PN中葡萄糖比例（減少至40%-50%）；3使用胰島素泵控制（目標(biāo)血糖6-8mmol/L）；4EN選擇低糖配方（本例患者通過調(diào)整胰島素用量，血糖控制在7-9mmol/L）。507健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榛颊咧贫藗€(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)圍繞“預(yù)防復(fù)發(fā)”和“營(yíng)養(yǎng)管理”：疾病知識(shí)教育講解急性胰腺炎的誘因（膽石癥、高脂飲食、飲酒），強(qiáng)調(diào)膽囊結(jié)石需盡早手術(shù)（本例患者出院后3個(gè)月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)）；告知復(fù)發(fā)癥狀（腹痛、嘔吐），出現(xiàn)時(shí)立即就診。飲食指導(dǎo)（核心！）短期（出院1個(gè)月內(nèi)）：低脂（每日脂肪＜30g）、低蛋白（每日蛋白40-50g）、高碳水（每日200-250g）飲食，如粥、面條、