一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)消化內(nèi)科核心疾病溶血性貧血治療與消化課件01前言前言我從事消化內(nèi)科護理工作十余年，見過太多因“乏力、黃染”就診的患者。最初總以為是肝炎或膽道問題，直到遇到第一個溶血性貧血患者——那是位32歲的年輕媽媽，抱著孩子來住院時，臉白得像張紙，眼白卻黃得發(fā)亮。她哭著說“我以為是累的，可尿成了醬油色”，那一刻我才意識到，溶血性貧血雖不似消化道出血那樣“來勢洶洶”，卻像一根藏在暗處的針，慢慢扎破紅細胞，讓身體在無聲中“失血”。溶血性貧血（HemolyticAnemia,HA）是消化內(nèi)科的核心疾病之一，為何？因為溶血產(chǎn)生的大量非結(jié)合膽紅素需經(jīng)肝臟代謝，超過肝臟處理能力便會引發(fā)黃疸；脾臟作為主要的紅細胞“破壞場”，常因代償性腫大壓迫胃腸道，導(dǎo)致腹脹、納差；更關(guān)鍵的是，急性溶血時血紅蛋白管型堵塞腎小管，可能誘發(fā)急性腎損傷——這一系列病理改變，都與消化系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)緊密交織。前言作為消化內(nèi)科護士，我們不僅要關(guān)注貧血本身，更要像“偵探”一樣，從患者的尿色、鞏膜黃染程度、肝脾大小中捕捉溶血的線索；像“管家”一樣，協(xié)調(diào)營養(yǎng)支持與藥物治療，避免因消化功能紊亂加重貧血；更要像“心靈疏導(dǎo)者”，幫患者在反復(fù)溶血的焦慮中找到希望。今天，我就以最近管過的一個典型病例為切入點，和大家聊聊溶血性貧血的護理全程。02病例介紹病例介紹去年11月，45床收了位讓我印象深刻的患者——王女士，52歲，主訴“乏力、皮膚黃染1月，加重伴茶色尿3天”。她是社區(qū)工作人員，平時身體不錯，直到1個月前爬樓梯時突然頭暈，蹲下來歇了5分鐘才緩過來。起初以為是“更年期貧血”，自己買了補鐵劑吃，可乏力越來越重，臉和眼白慢慢變黃，3天前發(fā)現(xiàn)尿色像泡了濃茶，這才慌慌張張來醫(yī)院。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏98次/分（偏快），血壓120/75mmHg；皮膚蒼白（甲床、瞼結(jié)膜明顯），鞏膜中度黃染，腹部觸診脾肋下3cm（質(zhì)韌，無壓痛），肝肋下未及；雙下肢無水腫。輔助檢查是關(guān)鍵：血常規(guī)顯示血紅蛋白（Hb）72g/L（正常女性110-150g/L），病例介紹網(wǎng)織紅細胞計數(shù)12%（正常0.5%-1.5%）——這是紅細胞代償性增生的標志；血生化總膽紅素（TBil）58μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），以非結(jié)合膽紅素（IBil）為主（45μmol/L）；尿常規(guī)隱血陽性，但鏡檢無紅細胞（提示血紅蛋白尿）；直接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性——確診為自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。王女士的病史里還有個細節(jié)：她3年前確診干燥綜合征，長期服用羥氯喹，最近因關(guān)節(jié)痛自行加了布洛芬——這兩種藥都可能誘發(fā)或加重免疫性溶血。后來和她聊天才知道，她總覺得“小毛病自己扛”，直到尿色變了才害怕，“早知道聽醫(yī)生的，不亂吃藥了”。03護理評估護理評估面對王女士這樣的患者，護理評估要像“剝洋蔥”，從外到內(nèi)、從生理到心理層層深入。健康史評估首先追問溶血相關(guān)癥狀的“時間線”：乏力是逐漸加重還是突然出現(xiàn)？黃染是先鞏膜還是先皮膚？尿色變化是持續(xù)性還是間歇性？王女士的乏力從1個月前開始，起初是“爬樓梯喘氣”，后來發(fā)展到“做飯站10分鐘就累”；黃染先出現(xiàn)在眼白，逐漸蔓延到面部；尿色3天前突然變深，符合急性溶血發(fā)作特點。其次是“誘因排查”：感染（近期有無感冒、腹瀉）、藥物（是否服用過青霉素、磺胺類、非甾體抗炎藥）、自身免疫?。ǜ稍锞C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、輸血史（王女士從未輸過血）。王女士回憶起10天前有過一次“嗓子疼”，自己吃了2天阿莫西林，加上長期用羥氯喹、近期加布洛芬，這些都是明確的誘因。身體狀況評估貧血程度：Hb72g/L屬于中度貧血，但王女士心率快（98次/分）、活動后氣促（走50米就需休息），提示組織缺氧明顯。黃疸評估：鞏膜黃染（中度）、皮膚黃染（面部＞軀干），無皮膚瘙癢（幸運的是她膽紅素未超過85μmol/L，未達到膽汁淤積性瘙癢閾值）。腹部體征：脾大（肋下3cm）是溶血的重要體征——脾臟作為“紅細胞的墳場”，過度破壞異常紅細胞會代償性腫大；肝不大，說明肝臟代謝膽紅素的能力尚未完全失代償。尿液觀察：入院當天留取的尿標本呈深茶色，震蕩后泡沫呈黃色（血紅蛋白尿的特征），與血尿的紅色泡沫不同。心理社會評估王女士是家里的“頂梁柱”，丈夫早年去世，獨自撫養(yǎng)兒子上大學(xué)，經(jīng)濟壓力大。她反復(fù)問“這病能治好嗎？會不會花很多錢？”，夜間睡眠差（入睡后易驚醒），這些都提示焦慮情緒。她的社會支持主要來自兒子（每周來看望），但兒子剛實習(xí)，對疾病了解有限，無法提供有效照護。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷，優(yōu)先級從高到低：2活動無耐力與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)：王女士Hb72g/L，且存在心率增快、活動后氣促，日?；顒樱ㄈ缦词⑷鐜┬鑵f(xié)助。3潛在并發(fā)癥：急性腎損傷與血紅蛋白尿堵塞腎小管有關(guān)：溶血時大量血紅蛋白經(jīng)腎臟排泄，若尿量不足易形成管型，損傷腎小管。4知識缺乏（特定的）缺乏溶血性貧血誘因、治療及自我監(jiān)測知識：王女士對“為何吃補鐵藥沒用”“哪些藥不能吃”等問題不清楚。5焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、經(jīng)濟負擔及角色功能紊亂有關(guān)：表現(xiàn)為反復(fù)詢問預(yù)后、睡眠質(zhì)量差。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要具體、可衡量，措施要“接地氣”，能真正解決患者的問題。（一）活動無耐力：1周內(nèi)活動耐力逐漸恢復(fù)，能獨立完成洗漱、如廁休息與活動指導(dǎo)：急性期（Hb＜80g/L）以臥床休息為主，取半臥位（增加回心血量），減少頭部突然轉(zhuǎn)動（防頭暈跌倒）。王女士入院第1天，我陪她練習(xí)“床上坐起→床邊靜坐→扶床行走”三步法，每次5分鐘，每日3次，避免突然直立性低血壓。氧療支持：經(jīng)皮氧飽和度（SpO?）92%時（正常＞95%），予低流量吸氧（2L/min），改善組織缺氧。營養(yǎng)支持：消化內(nèi)科的特色在此體現(xiàn)——王女士因脾大壓迫胃，食欲差（每日進食量約200g），我們請營養(yǎng)科定制了“高蛋白、高鐵、易消化”飲食：早餐紅棗小米粥+蒸蛋，午餐豬肝菠菜面（煮軟），加餐酸奶+藍莓（補鐵且促進鐵吸收）。護理目標與措施（二）潛在急性腎損傷：住院期間尿量維持＞1500ml/d，血肌酐（Scr）＜133μmol/L水化與堿化尿液：溶血患者需“多排尿、排堿性尿”，以減少血紅蛋白管型形成。我們遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉1000ml+5%碳酸氫鈉125ml靜滴（每日1次），同時鼓勵王女士每日飲水1500-2000ml（分時段喝，避免一次喝太多胃脹）。尿量監(jiān)測：每4小時記錄尿量，要求每小時尿量＞30ml。王女士入院第1天尿量1200ml（偏少），我們及時報告醫(yī)生，調(diào)整了補液速度，第2天尿量增至1800ml。觀察尿色變化：每天留取晨尿?qū)Ρ?，從入院時的“濃茶色”到第3天“淡茶色”，第5天接近正常黃色，說明溶血控制有效。知識缺乏：出院前能復(fù)述3項溶血誘因及自我監(jiān)測要點“一對一”講解：用通俗語言解釋“為什么補鐵沒用”——溶血性貧血是紅細胞破壞過多，不是生成不足，補鐵可能加重鐵過載；“哪些藥要避免”——青霉素類、磺胺類、非甾體抗炎藥（如布洛芬），并在她的藥盒上貼紅色警示標簽?！翱磮D說話”教學(xué)：用示意圖展示紅細胞被破壞（抗體攻擊）→膽紅素升高→黃疸→脾大的過程，王女士指著圖說“原來脾臟在‘殺’自己的紅細胞，怪不得它會變大”。自我監(jiān)測手冊：教她觀察“三黃”（尿黃、眼黃、皮膚黃）和“三力”（乏力、體力、耐力），制作表格記錄每日尿色（用“無色-淡黃-深黃-茶色”分級）和活動量（如“能走100米”）。知識缺乏：出院前能復(fù)述3項溶血誘因及自我監(jiān)測要點（四）焦慮：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下情感支持：王女士總擔心“治不好”，我陪她看了科室以往AIHA患者的隨訪記錄（80%經(jīng)激素治療后能控制），還讓一位康復(fù)患者（同樣是單親媽媽）和她視頻聊天，“我當時和你一樣慌，但現(xiàn)在能跳廣場舞了”——這句話比任何說教都有用。放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每晚睡前練習(xí)10分鐘。她反饋“一開始總記不住數(shù)，現(xiàn)在能慢慢睡著覺了”。經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫她申請了慢性病補助，兒子也找了份兼職，經(jīng)濟壓力緩解后，她明顯開朗了許多。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理溶血性貧血的并發(fā)癥像“隱藏的雷”，稍有疏忽就可能引爆。最危險的是急性腎損傷和休克，我們重點做了以下監(jiān)測：急性腎損傷除了前面提到的尿量、尿色，還要關(guān)注血生化指標：入院時Scr98μmol/L（正常女性44-97μmol/L），已接近上限；第2天復(fù)查Scr105μmol/L，提示早期損傷。我們加強了水化（每日補液2500ml），并記錄每小時尿量（維持＞30ml），第3天Scr降至92μmol/L，脫離危險。休克（急性溶血危象）急性溶血時大量紅細胞破壞，釋放的炎癥因子可能導(dǎo)致血管擴張、有效循環(huán)血量不足。我們每2小時監(jiān)測血壓、心率：王女士入院時血壓120/75mmHg，心率98次/分；第2天血壓105/60mmHg，心率110次/分（提示早期休克），立即報告醫(yī)生，予羥乙基淀粉擴容，30分鐘后血壓回升至115/70mmHg，心率100次/分。電解質(zhì)紊亂溶血時紅細胞內(nèi)鉀離子釋放，易高鉀；但王女士因食欲差、嘔吐（入院第1天吐了1次），實際查血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。我們指導(dǎo)她吃香蕉、土豆補鉀，必要時口服氯化鉀緩釋片，3天后血鉀恢復(fù)正常。07健康教育健康教育出院前1天，王女士拉著我的手說：“我現(xiàn)在不怕了，就怕回家后又犯?！苯】到逃褪且獛退鞍炎o士裝進兜里”，隨時能“問”能“查”。疾病知識用“三句話口訣”總結(jié)：“溶血不是缺血，破壞多過生成；抗體攻擊紅細胞，黃疸尿濃茶是信號；誘因要記牢，感染吃藥需謹慎?！庇盟幹笇?dǎo)她的治療方案是潑尼松1mg/kg（50mg/d），需逐漸減量。重點強調(diào)：“激素要按時吃，不能自己停；早餐后吃（減少胃刺激）；每月查血糖、血壓（激素可能引起代謝異常）；出現(xiàn)胃痛、黑便（警惕消化道潰瘍）要立刻就診?！憋嬍持笇?dǎo)消化內(nèi)科的飲食指導(dǎo)要“既補又護”：多吃高鐵（豬肝、瘦肉）、高葉酸（綠葉菜）食物；避免生硬、刺激性食物（保護胃黏膜，防激素誘發(fā)潰瘍）；尿量少時（＜1500ml/d）適當多喝水，尿多了（＞2500ml/d）要防低鉀（吃橙子、菠菜）。自我監(jiān)測與復(fù)診教她用手機拍照記錄尿色（每天晨尿），對比出院時的“淡茶色”；每周稱體重（突然增重＞2kg提示水鈉潴留）；每2周復(fù)查血常規(guī)（Hb、網(wǎng)織紅細胞）、血生化（TBil、Scr），每月查Coombs試驗（評估溶血活動度）。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了王女士出院3個月后的隨訪記錄：Hb112g/L（正常了），TBil18μmol/L（接近正常），尿色清亮；她在微信里發(fā)了張照片——坐在社區(qū)活動中心給老人講“用藥安全”，笑得很燦爛。溶血性貧血的護理，從來不是“頭痛醫(yī)