一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論椎管內(nèi)麻醉麻醉效果維持課件01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著麻醉醫(yī)生為患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)專注的側(cè)臉，我總會(huì)想起帶教老師說過的那句話：“椎管內(nèi)麻醉是把‘雙刃劍’——用好了，能為患者鋪就無痛的手術(shù)之路；用不好，每一步都可能藏著風(fēng)險(xiǎn)?！弊鳛槭中g(shù)室和麻醉恢復(fù)室的資深護(hù)理人員，我參與過近千例椎管內(nèi)麻醉患者的全程護(hù)理，深切體會(huì)到“麻醉效果維持”絕非簡單的“打一針、等起效”，而是貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的系統(tǒng)工程。椎管內(nèi)麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉）因起效快、鎮(zhèn)痛完善、對全身影響小等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于下腹部、盆腔、下肢及會(huì)陰部手術(shù)。但臨床中，我們常遇到這樣的挑戰(zhàn)：患者術(shù)中突然主訴“右小腿開始疼了”，提示麻醉平面下降；或是硬膜外給藥后30分鐘，痛覺阻滯仍不完全；又或是術(shù)后6小時(shí)，患者雙下肢肌力恢復(fù)延遲……這些問題不僅影響手術(shù)進(jìn)程，更可能引發(fā)患者焦慮甚至安全隱患。因此，“麻醉效果維持”的核心，是通過精準(zhǔn)評估、動(dòng)態(tài)干預(yù)和細(xì)致護(hù)理，確保麻醉平面穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛完善、神經(jīng)功能無損傷，最終實(shí)現(xiàn)“手術(shù)順利、患者安全”的雙重目標(biāo)。02病例介紹病例介紹去年深秋，我參與護(hù)理了一位讓我印象深刻的患者——58歲的張阿姨，因“左側(cè)股骨粗隆間骨折”需行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。她體型偏瘦，BMI19.2，有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），術(shù)前心電圖提示竇性心律，血生化無明顯異常。麻醉醫(yī)生選擇腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）：L3-4間隙穿刺，腰麻給予0.5%布比卡因1.8ml（9mg），硬膜外腔留置導(dǎo)管。麻醉后5分鐘，平面固定于T10（針刺法測試），血壓125/75mmHg，心率78次/分，張阿姨自述“下半身暖暖的，沒知覺”。手術(shù)開始1小時(shí)后，主刀醫(yī)生反饋“患者左大腿外側(cè)肌肉緊張，影響操作”。我立即復(fù)測麻醉平面，發(fā)現(xiàn)左側(cè)僅達(dá)T12，右側(cè)仍為T10，且張阿姨皺眉說：“左腿好像有點(diǎn)發(fā)沉的疼。”此時(shí)距腰麻給藥已70分鐘，硬膜外腔追加1.5%利多卡因5ml。10分鐘后，平面升至T8，疼痛緩解，手術(shù)順利完成。術(shù)后3小時(shí)，雙下肢肌力恢復(fù)至4級（MRC分級），6小時(shí)后能自主排尿，無頭痛、腰痛等并發(fā)癥。病例介紹這個(gè)病例讓我更直觀地認(rèn)識到：麻醉效果維持不是“一勞永逸”，而是需要?jiǎng)討B(tài)觀察、及時(shí)調(diào)整的過程。張阿姨的“平面不對稱、時(shí)效不足”，正是我們在臨床中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張阿姨的情況，我們團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評估流程。護(hù)理評估是麻醉效果維持的“偵察兵”，需覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段，重點(diǎn)關(guān)注患者生理狀態(tài)、麻醉反應(yīng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評估：防患于未然術(shù)前1日，我?guī)еu估表走進(jìn)病房。張阿姨正盯著床頭的手術(shù)須知發(fā)呆，手指無意識地絞著被角——這是典型的術(shù)前焦慮表現(xiàn)。我先握住她的手：“阿姨，明天手術(shù)咱們一起加油，您有什么擔(dān)心的都可以問我?！彼痤^：“護(hù)士，打麻醉疼不疼？我聽鄰居說，打完腰麻會(huì)腰疼一輩子……”這段對話讓我意識到，除了生理評估，心理狀態(tài)同樣關(guān)鍵。生理評估：一般情況：年齡58歲（老年患者代謝減慢，局麻藥清除可能延遲）、體重50kg（偏瘦，藥物分布容積小，需警惕過量）、BMI19.2（低體重可能影響硬膜外間隙容量）。術(shù)前評估：防患于未然病史：高血壓病史（長期服藥可能影響血管反應(yīng)性，術(shù)中易發(fā)生低血壓）、無腰椎手術(shù)/外傷史（腰椎結(jié)構(gòu)正常，穿刺成功率高）、無凝血功能異常（血小板150×10?/L，INR1.1，降低出血風(fēng)險(xiǎn)）。藥物史：長期服用氨氯地平（鈣通道阻滯劑，可能增強(qiáng)局麻藥的血管擴(kuò)張作用，增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)）。心理評估：張阿姨表現(xiàn)出明顯的焦慮（睡眠差、食欲減退），對麻醉方式、疼痛及術(shù)后并發(fā)癥存在認(rèn)知誤區(qū)（如“腰麻必留后遺癥”）。術(shù)中評估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵手術(shù)當(dāng)天，張阿姨被推入手術(shù)室時(shí)，我注意到她的指甲蓋泛白——這是緊張導(dǎo)致的末梢血管收縮。我輕拍她的肩膀：“咱們先側(cè)過身，像蝦米一樣蜷起來，我?guī)湍鲋蟊常粫?huì)倒的。”穿刺過程順利，但麻醉后監(jiān)測才是重點(diǎn)。生命體征：每5分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。張阿姨麻醉后5分鐘血壓125/75mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg，無明顯下降），心率78次/分（基礎(chǔ)75次/分），SpO?99%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。麻醉平面與鎮(zhèn)痛效果：采用針刺法（用消毒后的大頭針輕刺皮膚）測試痛覺阻滯平面，同時(shí)詢問患者“這里有感覺嗎？”“是像被蚊子咬，還是沒知覺？”。張阿姨麻醉后平面T10（乳頭連線為T4，臍部為T10），符合下肢手術(shù)需求。術(shù)中評估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測是關(guān)鍵神經(jīng)功能：觀察雙下肢運(yùn)動(dòng)功能（如讓患者“勾勾腳趾頭”“抬抬腿”），張阿姨麻醉后雙下肢不能自主活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)阻滯完全），符合腰麻預(yù)期。術(shù)后評估：持續(xù)追蹤保安全手術(shù)結(jié)束后，張阿姨被送入麻醉恢復(fù)室（PACU）。此時(shí)需評估麻醉藥物代謝情況、神經(jīng)功能恢復(fù)及早期并發(fā)癥跡象?；謴?fù)進(jìn)程：每30分鐘評估一次肌力（MRC分級：0級完全不能動(dòng)，5級正常）、感覺（痛覺、觸覺）及自主排尿能力。張阿姨術(shù)后1小時(shí)左足可輕微背屈（2級），2小時(shí)能抬離床面（3級），3小時(shí)能對抗阻力（4級），6小時(shí)恢復(fù)至5級。并發(fā)癥預(yù)警：監(jiān)測是否出現(xiàn)頭痛（尤其是坐起時(shí)加重的“體位性頭痛”）、腰痛（穿刺點(diǎn)局部壓痛）、尿潴留（膀胱區(qū)膨隆、叩診濁音）及下肢感覺異常（如麻木、刺痛）。張阿姨術(shù)后未訴頭痛，穿刺點(diǎn)無明顯壓痛，6小時(shí)內(nèi)自主排尿300ml。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埌⒁讨贫艘韵伦o(hù)理診斷，這些問題也是椎管內(nèi)麻醉患者的共性挑戰(zhàn)：依據(jù)：術(shù)中出現(xiàn)左側(cè)麻醉平面下降（T12），患者主訴疼痛，需硬膜外追加藥物。（一）潛在并發(fā)癥：麻醉效果不全/時(shí)效不足與局麻藥分布不均、個(gè)體代謝差異有關(guān)依據(jù)：老年患者、長期服用降壓藥，麻醉后可能因外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降（雖張阿姨未發(fā)生，但需警惕）。（二）有低血壓的風(fēng)險(xiǎn)與交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張及患者基礎(chǔ)疾病（高血壓）有關(guān)急性疼痛（術(shù)后）與麻醉效果消退、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)麻醉藥物代謝，手術(shù)切口疼痛可能顯現(xiàn)（張阿姨術(shù)后VAS評分2分，屬輕度疼痛）。焦慮與對麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：術(shù)前睡眠差、反復(fù)詢問麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出現(xiàn)疼痛時(shí)表現(xiàn)出緊張（皺眉、握拳）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是將抽象的“維持麻醉效果”轉(zhuǎn)化為可衡量的具體指標(biāo)，措施則需圍繞目標(biāo)精準(zhǔn)實(shí)施。目標(biāo)1：術(shù)中麻醉效果完善，平面穩(wěn)定，無疼痛主訴措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測平面：每15-30分鐘用針刺法復(fù)測麻醉平面（重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)區(qū)域?qū)?yīng)的脊神經(jīng)節(jié)段，如下肢手術(shù)需T10-L5阻滯），若發(fā)現(xiàn)平面下降（如張阿姨左側(cè)T12），及時(shí)通知麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥（如1.5%利多卡因3-5ml）。體位調(diào)整：腰麻后患者取平臥位，若需調(diào)整平面（如平面偏低），可將手術(shù)床頭低腳高10-15，利用局麻藥比重（布比卡因?yàn)橹乇戎匾海U(kuò)散至頭端；若平面過高（如出現(xiàn)胸悶、呼吸抑制），則調(diào)整為頭高腳低位。溝通配合：術(shù)中與患者保持對話（“阿姨，現(xiàn)在左大腿還疼嗎？”），鼓勵(lì)其及時(shí)反饋不適，避免因患者強(qiáng)忍疼痛導(dǎo)致評估延誤。目標(biāo)1：術(shù)中麻醉效果完善，平面穩(wěn)定，無疼痛主訴（二）目標(biāo)2：術(shù)中血壓穩(wěn)定（收縮壓≥基礎(chǔ)值的80%），無低血壓相關(guān)并發(fā)癥措施：預(yù)防性補(bǔ)液：麻醉前30分鐘快速輸注平衡鹽溶液500-1000ml（張阿姨術(shù)前輸注750ml），擴(kuò)充血容量，抵消交感神經(jīng)阻滯后的血管擴(kuò)張。藥物干預(yù)：若血壓低于90/60mmHg或較基礎(chǔ)值下降30%，遵醫(yī)囑靜脈注射去氧腎上腺素50-100μg（張阿姨未使用），并加快補(bǔ)液速度。監(jiān)測頻率：麻醉后前30分鐘每5分鐘測血壓，穩(wěn)定后每15分鐘一次，重點(diǎn)關(guān)注老年、低血容量或長期服用降壓藥的患者。目標(biāo)3：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評分≤3分，疼痛可控措施：超前鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前30分鐘，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.125%羅哌卡因5ml（長效局麻藥），延長鎮(zhèn)痛時(shí)間（張阿姨采用此方法，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)未訴明顯疼痛）。多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后聯(lián)合使用非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布40mg靜注），減少阿片類藥物依賴。疼痛評估：每2小時(shí)用VAS量表（0-10分，0無痛，10劇痛）評估疼痛，若評分≥4分，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。目標(biāo)4：患者焦慮緩解，對麻醉效果維持的配合度提高措施：術(shù)前教育：用通俗語言解釋椎管內(nèi)麻醉的過程（“像打小針一樣，會(huì)先打局麻藥，所以穿刺時(shí)只有脹脹的感覺”），糾正“腰麻必留后遺癥”的誤區(qū)（“穿刺針很細(xì)，術(shù)后注意避免突然坐起，頭痛風(fēng)險(xiǎn)很低”）。術(shù)中安撫：張阿姨術(shù)中出現(xiàn)疼痛時(shí)，我握住她的手說：“阿姨，我們已經(jīng)給您加藥了，5-10分鐘就會(huì)起效，您放松呼吸，咱們一起等?！蓖瑫r(shí)輕拍其手背，降低應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后反饋：告知患者“麻醉效果會(huì)慢慢消退，但我們會(huì)一直看著您，有任何不舒服都可以叫我們”，增強(qiáng)信任感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥可能影響麻醉效果維持，甚至威脅患者安全。結(jié)合張阿姨的案例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：低血壓：最常見的循環(huán)并發(fā)癥觀察：麻醉后15-30分鐘高發(fā)，表現(xiàn)為血壓下降、心率增快（代償性）、頭暈、惡心（張阿姨未發(fā)生，但肥胖、低血容量患者風(fēng)險(xiǎn)更高）。護(hù)理：立即加快補(bǔ)液（500ml/h），取頭低腳高位，必要時(shí)使用血管活性藥物（如去氧腎上腺素）。麻醉后頭痛（PDH）：最典型的術(shù)后并發(fā)癥觀察：多發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)，表現(xiàn)為坐起或站立時(shí)加重的額顳部疼痛，平臥緩解，可能伴惡心、嘔吐（張阿姨術(shù)后未訴頭痛，因穿刺時(shí)使用25G筆尖式細(xì)針，創(chuàng)傷?。?。護(hù)理：指導(dǎo)患者去枕平臥6小時(shí)（張阿姨嚴(yán)格執(zhí)行），鼓勵(lì)多飲水（每日2000-3000ml），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液或使用咖啡因（500mg靜滴）。尿潴留：常見于盆腔、會(huì)陰部手術(shù)觀察：術(shù)后6小時(shí)未排尿，膀胱區(qū)膨隆、叩診濁音，患者主訴“小腹脹痛”（張阿姨術(shù)后6小時(shí)自主排尿，因麻醉平面未超過T10，未影響膀胱逼尿肌功能）。護(hù)理：誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、熱敷下腹部），無效時(shí)導(dǎo)尿（嚴(yán)格無菌操作，避免感染）。神經(jīng)損傷：最嚴(yán)重的并發(fā)癥（罕見但需警惕）觀察：術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木、刺痛、肌力下降（如MRC分級＜4級），或感覺異常（如“觸電樣”疼痛）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，完善神經(jīng)電生理檢查，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），配合康復(fù)訓(xùn)練（如被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)）。07健康教育健康教育健康教育是麻醉效果維持的“最后一公里”，需貫穿圍術(shù)期，幫助患者從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)配合”。術(shù)前教育：消除恐懼，做好準(zhǔn)備飲食：告知“術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，2小時(shí)禁飲清水”，避免麻醉后嘔吐誤吸（張阿姨術(shù)前晚8點(diǎn)后未進(jìn)食，術(shù)晨6點(diǎn)飲100ml溫水）。體位配合：示范側(cè)臥位穿刺體位（“下巴貼胸口，膝蓋盡量往肚子靠，像團(tuán)成一個(gè)球”），說明“保持不動(dòng)能減少穿刺損傷”。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知：解釋“麻醉后可能出現(xiàn)腿麻、血壓稍低，但我們會(huì)一直監(jiān)測”，減少不必要的擔(dān)憂。術(shù)中教育：及時(shí)溝通，緩解緊張鼓勵(lì)患者“有任何不舒服（如胸悶、腿疼）都要馬上說”，避免因“怕麻煩醫(yī)生”而隱瞞癥狀（張阿姨術(shù)中及時(shí)反饋?zhàn)笸忍弁?，為調(diào)整麻醉爭取了時(shí)間）。術(shù)后教育：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)復(fù)診提示：“如果回家后出現(xiàn)持續(xù)頭痛（超過3天）、腿疼加重或排尿困難，要及時(shí)聯(lián)系我們”。03活動(dòng)：“麻醉消退后（能抬動(dòng)腿時(shí)）就可以做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳），促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓”。02體位：“去枕平臥6小時(shí)，之后可以翻身，但起床時(shí)先坐3分鐘再站，避免突然起身引起頭痛”（張阿姨嚴(yán)格遵守，未出現(xiàn)頭痛）。0108總結(jié)總結(jié)站在PACU的窗前，看著張阿姨握著家屬的手說“手術(shù)一點(diǎn)都不疼，護(hù)士們一直陪著我”，我深切體會(huì)到：椎管內(nèi)麻醉效果的維持，從來不是麻醉醫(yī)生的“獨(dú)角戲”，而是包含護(hù)理評估、動(dòng)態(tài)干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防和健康教