附件2：

申請(qǐng)日期:申請(qǐng)編號(hào):

建設(shè)項(xiàng)目安全和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)

審查申請(qǐng)書（試行）

上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

填寫說明

一、本申請(qǐng)書可以通過上海安全生產(chǎn)信息網(wǎng)（www.shsafety.gov.cn）“網(wǎng)上

辦事”中“在線受理”欄目直接進(jìn)行網(wǎng)上填報(bào)，打印或者填寫?！爸饕?fù)責(zé)人：（簽

字）”處，必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名，“（加蓋公章處）”，必

須加蓋相應(yīng)單位公章。

二、本申請(qǐng)書封面中的“申請(qǐng)日期”、“申請(qǐng)編號(hào)”欄由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部

門受理窗口工作人員在接收申報(bào)材料時(shí)填寫，申清單位不需填寫。

三、“建設(shè)項(xiàng)目基本情況”欄

（一）項(xiàng)目名稱：填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建

設(shè)項(xiàng)目名稱；

（二）建設(shè)地址：填寫建設(shè)項(xiàng)目在其所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址；

（三）項(xiàng)目性質(zhì)、項(xiàng)目類型：分別按照建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際情況，在相應(yīng)的選項(xiàng)

前的“口”內(nèi)打“，可多選；

（四）總投資概算、安全投資概算和職業(yè)衛(wèi)生投資概算：分別填寫建設(shè)項(xiàng)目

設(shè)計(jì)“投資概算”中的總投資金額、安全設(shè)施投資金額和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施投資金

額。

四、“申請(qǐng)事項(xiàng)”欄

（一）危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目（指“項(xiàng)目類型”所列第1.2.3.4類建設(shè)項(xiàng)目，下同）：

危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目同時(shí)也是職業(yè)病危害嚴(yán)重的建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)一并提出安全設(shè)施

設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)。申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在“?；矫妗?/p>

欄中的“危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查”和“職衛(wèi)方面”欄中的“職業(yè)

病危害嚴(yán)重建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查”選項(xiàng)前的“口”內(nèi)打“J”；

（二）職業(yè)病危害嚴(yán)重的非危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目：僅需提出職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)

審查申請(qǐng)。申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在“職衛(wèi)方面”欄中的“職業(yè)病危害嚴(yán)重建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)

病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查”選項(xiàng)前的“口”內(nèi)打“

五、“申請(qǐng)單位”欄

“申請(qǐng)單位”是指《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)

管總局令第45號(hào)）、《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”監(jiān)督管理暫行辦法》（國(guó)家安

全監(jiān)管總局令第51號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位。

（一）名稱、地址、所在區(qū)縣：分別填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、

“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”或者“事業(yè)單位法人證書”上的名稱

和住所及申請(qǐng)單位在本市所在的區(qū)縣的名稱；

（二）區(qū)域位置：按照申請(qǐng)單位地址在本市的所處區(qū)域，在相應(yīng)選項(xiàng)前的

“口”內(nèi)打“J”；

（三）工業(yè)園區(qū)（41個(gè)開發(fā)區(qū)105個(gè)地塊）：填寫申請(qǐng)單位地址在本市所

處的開發(fā)區(qū)和地塊的名稱；申請(qǐng)單位地址不在工業(yè)園區(qū)內(nèi)的，填寫“不在工業(yè)園

區(qū)內(nèi)”；

（四）行業(yè)代碼（大類）、行業(yè)代碼（小類）：依照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類與

代碼》（GB/T4754-2011）,填寫申請(qǐng)單位的行業(yè)代碼；

（五）經(jīng)營(yíng)范圍：填寫申請(qǐng)單位“企辦法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“營(yíng)”執(zhí)照”上的經(jīng)

營(yíng)范圍；申請(qǐng)單位持有“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”的，填寫擬定的經(jīng)營(yíng)范圍；

申請(qǐng)單位屬于事業(yè)單位的，填寫“事業(yè)單位法人任書”上的業(yè)務(wù)范圍；

（六）經(jīng)濟(jì)類型：依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)

類型的規(guī)定》（國(guó)統(tǒng)字（2011）86號(hào)），填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型；申請(qǐng)單位屬于

事業(yè)單位的，填寫“事業(yè)單位”；

（七）工商注冊(cè)號(hào)：填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的

注冊(cè)號(hào)；申請(qǐng)單位持有“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”的，填寫“尚未取得”；申

請(qǐng)單位屬于事業(yè)單位的，填寫“無”；

（A）組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫申請(qǐng)單位“組織機(jī)構(gòu)代碼證”上的組織機(jī)構(gòu)代碼;

申請(qǐng)單位尚未取得“組織機(jī)構(gòu)代碼證”的，填寫“尚未取得”；

（九）其他欄目按照申請(qǐng)單位的實(shí)際情況填寫。

六、“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”、“中請(qǐng)單位主管部門”欄

（一）“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指申請(qǐng)單位依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)?！吧暾?qǐng)單位

主管部門”是指申請(qǐng)單位的上級(jí)主管部門（單位）；

（二）”建設(shè)項(xiàng)目所在單位”、“申請(qǐng)單位主管部門”欄參照“申請(qǐng)單位”欄

的要求填寫；

（三）申請(qǐng)單位未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)或者無上級(jí)主管部門（單位）的，相應(yīng)欄目

不需填寫。

七、“建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位”、“建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位”

欄

（一）參照“申請(qǐng)單位”欄的要求填寫。

（二）非危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目?jī)H需填寫“建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位”欄。

八、“建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查”、“建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核”欄

（一）安全評(píng)價(jià)報(bào)告編制單位、職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告編制單位：分別填寫

承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)和職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)的單位的名稱；

（二）其他欄目：依照建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查和職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核

的批復(fù)文件的相應(yīng)內(nèi)容填寫；

（三）非危險(xiǎn)化學(xué)品項(xiàng)目?jī)H需填寫“建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核”

欄。

九、“危險(xiǎn)化學(xué)品基本理化性能指標(biāo)”、“輔助工程情況”、“危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)運(yùn)

技術(shù)要求”、“安全管理制度”、“危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援措施”、“生產(chǎn)（存儲(chǔ)）

裝置設(shè)施情況”、“工藝流程簡(jiǎn)介”、“技術(shù)及來源簡(jiǎn)介”和“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存

區(qū)周邊狀況”欄

（一）按照建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際情況填寫；

（二）非危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目不需填寫。

十、”建設(shè)項(xiàng)目（可能）產(chǎn)生或者存在的易燃易爆物品”、“建設(shè)項(xiàng)目（可能）

產(chǎn)生或者存在的放射性職業(yè)病危害因素”欄：

填寫建設(shè)項(xiàng)目（可能）產(chǎn)生或者存在的易燃易爆物品和放射性職業(yè)病危害因

素的名稱，建設(shè)項(xiàng)目不產(chǎn)生或者存在易燃易爆物品、放射性職業(yè)病危害因素的，

在相應(yīng)欄內(nèi)填寫“無

十

項(xiàng)目名稱

欄目

尺寸

不能建設(shè)地址

滿足

填寫

□新建

內(nèi)容

的需

□改建

要

時(shí)，

項(xiàng)目性質(zhì)□擴(kuò)建

可自

行設(shè)

□技術(shù)改造

置欄

目尺

□技術(shù)引進(jìn)

寸，

但不

□1.危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目

能改

變表

□2.危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目

格外

邊距

項(xiàng)目類型□3.伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目

的尺

寸；

□4.危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道項(xiàng)目

本申

請(qǐng)書

□5.非危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目

設(shè)置

的欄

目中總投資概算

表格

數(shù)量

不能

安全投資概算

滿足

填寫

內(nèi)容職業(yè)衛(wèi)生投資概

的需算

要

?；矫妗跷ｋU(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查

申請(qǐng)

事項(xiàng)

職衛(wèi)方面□職業(yè)病危害嚴(yán)重建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查

名稱

申

請(qǐng)地址

單

位所在區(qū)縣

區(qū)域位霞□內(nèi)環(huán)□內(nèi)中環(huán)口中外環(huán)□外環(huán)外

工業(yè)園區(qū)（41個(gè)開發(fā)區(qū)105個(gè)區(qū)塊）

行業(yè)代碼（大類）

行業(yè)代碼（小類）

經(jīng)營(yíng)范圍

郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型

法定代表人身份證號(hào)碼

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼

安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼

職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼

工商注冊(cè)號(hào)

組織機(jī)構(gòu)代碼

經(jīng)辦人聯(lián)系電話

聯(lián)系手機(jī)傳真電話

電子郵箱

申請(qǐng)單位意見：

主要負(fù)責(zé)人：（簽字）

（加蓋公章處）

年月口

建名稱

設(shè)

地址

項(xiàng)

目區(qū)域位置□內(nèi)環(huán)□內(nèi)中環(huán)□中外環(huán)□外環(huán)外

所

在工業(yè)園區(qū)（41個(gè)開發(fā)區(qū)105個(gè)區(qū)塊）

單行業(yè)代碼（大類）

位

行業(yè)代碼（小類）

經(jīng)營(yíng)范圍

郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型

聯(lián)系電話傳真電話

電子郵箱

主要負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼

安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼

職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼

建設(shè)項(xiàng)目所在單位意見：

主要負(fù)責(zé)人：（簽字）

（加蓋公章處）

年月日

名稱

地址

申請(qǐng)單位主管部門意見：

主要負(fù)貢人：（簽字）

（加蓋公章處）

年月日

建設(shè)項(xiàng)

名稱

目安全

設(shè)施設(shè)

地址

計(jì)單位

經(jīng)營(yíng)范61

郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型

聯(lián)系電話

法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

名稱

地址

建設(shè)項(xiàng)

目職業(yè)經(jīng)營(yíng)范國(guó)

病防護(hù)

設(shè)施設(shè)郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型

計(jì)單位

聯(lián)系電話

法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

安全評(píng)價(jià)報(bào)告編

制單位

建設(shè)項(xiàng)

審查機(jī)關(guān)

目安全

條件審

審查時(shí)間

查

審查批準(zhǔn)文號(hào)

職業(yè)病危害預(yù)評(píng)

建設(shè)項(xiàng)價(jià)報(bào)告編制單位

目職業(yè)

審核機(jī)關(guān)

病危害

預(yù)評(píng)價(jià)

審核時(shí)間

報(bào)告審

核

審核批準(zhǔn)文號(hào)

危險(xiǎn)化

品名

學(xué)品基

本理化

燃點(diǎn)

性能指

標(biāo)

自燃點(diǎn)

閃點(diǎn)

爆炸極限

毒性

物理性質(zhì)

是否屬于易燃/

易爆/易制毒

備注

工程名稱

擬設(shè)計(jì)能力或負(fù)

載

輔助工介質(zhì)或者物料來

程情況源

主要設(shè)備名稱及

來源

備注

品名

包裝要求

危險(xiǎn)化

學(xué)品儲(chǔ)

存儲(chǔ)要求

運(yùn)技術(shù)

要求

運(yùn)輸要求

數(shù)據(jù)來源

名稱

安全管理

制度

內(nèi)容

危險(xiǎn)化學(xué)危險(xiǎn)化學(xué)品事

品事故應(yīng)故類型

急救援措應(yīng)急救援措施

施的對(duì)策和建議

裝置設(shè)施名稱

擬設(shè)計(jì)能力

生產(chǎn)（存物料名稱

儲(chǔ)）裝置

設(shè)施情況產(chǎn)品名稱

工藝技術(shù)簡(jiǎn)述

及來源

主要設(shè)備名稱