甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者王某，女性，45歲，漢族，某中學(xué)教師，身高162cm，體重58kg，BMI22.1kg/m2?；颊唛L(zhǎng)期居住于市區(qū)，無(wú)吸煙、飲酒史，日常飲食規(guī)律，以清淡為主，偶有辛辣飲食習(xí)慣，睡眠質(zhì)量尚可，每日約7小時(shí)，既往無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)史?；颊咭鸦椋?子，家庭關(guān)系和睦，丈夫及子女對(duì)其病情高度關(guān)注，醫(yī)療費(fèi)用由職工醫(yī)保承擔(dān)，經(jīng)濟(jì)壓力較小。（二）主訴發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年，頸部淋巴結(jié)腫大1個(gè)月，聲音嘶啞伴吞咽異物感2周。（三）現(xiàn)病史患者3年前常規(guī)體檢行甲狀腺超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺有一大小約0.8cm×0.6cm的低回聲結(jié)節(jié)，TI-RADS分類(lèi)為3類(lèi)，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適癥狀，醫(yī)生建議定期隨訪(fǎng)觀察，患者每6個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺超聲，結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯變化。1個(gè)月前復(fù)查時(shí)，超聲提示右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)增大至1.8cm×1.5cm，TI-RADS分類(lèi)升級(jí)為4B類(lèi)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)各有1枚腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.2cm×0.8cm，邊界欠清，皮髓質(zhì)分界模糊。2周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，說(shuō)話(huà)時(shí)費(fèi)力，伴有吞咽時(shí)異物感，無(wú)吞咽困難、呼吸困難，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)頸部疼痛、發(fā)熱等癥狀。為進(jìn)一步診治，患者于我院內(nèi)分泌科就診，完善相關(guān)檢查后，轉(zhuǎn)診至甲狀腺外科，門(mén)診以“甲狀腺結(jié)節(jié)（右側(cè)，4B類(lèi)）、頸部淋巴結(jié)腫大（性質(zhì)待查）”收入院。入院后，患者自述聲音嘶啞癥狀逐漸加重，夜間偶因咽喉不適醒來(lái)，對(duì)自身病情是否為惡性存在擔(dān)憂(yōu)，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)檢查結(jié)果及治療方案。（四）既往史患者既往體健，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等甲狀腺疾病史；無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)重大外傷史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)輸血史；對(duì)青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏（幼時(shí)使用青霉素后出現(xiàn)皮疹，經(jīng)抗過(guò)敏治療后緩解），無(wú)其他藥物及食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行，無(wú)遺漏。（五）身體評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。專(zhuān)科檢查：頸部對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，右側(cè)甲狀腺可觸及一大小約2.0cm×1.8cm的結(jié)節(jié)，質(zhì)地偏硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛；右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.3cm×0.9cm，質(zhì)地較硬，邊界欠清，活動(dòng)度尚可，無(wú)明顯壓痛；左側(cè)甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié)，頸部其他區(qū)域未觸及腫大淋巴結(jié)。氣管居中，無(wú)偏移；喉結(jié)無(wú)偏移，發(fā)聲時(shí)聲音嘶啞，音調(diào)降低；無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)頸部皮下氣腫。其他系統(tǒng)評(píng)估：皮膚黏膜完整，無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)；鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；外耳道清潔，乳突無(wú)壓痛；鼻黏膜無(wú)充血，鼻竇無(wú)壓痛；口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無(wú)出血、腫脹；胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心界無(wú)擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分；脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查甲狀腺超聲（入院前1周，外院）：右側(cè)甲狀腺葉可見(jiàn)一1.8cm×1.5cm低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，縱橫比＞1，內(nèi)部可見(jiàn)細(xì)小鈣化，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富；右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)探及1枚1.2cm×0.8cm淋巴結(jié)，Ⅳ區(qū)探及1枚1.1cm×0.7cm淋巴結(jié)，均表現(xiàn)為皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門(mén)消失，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化，CDFI示淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號(hào)增多；左側(cè)甲狀腺未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，左側(cè)頸部未探及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能檢查（入院當(dāng)天）：促甲狀腺激素（TSH）2.1mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）12.3pmol/L（參考值12-22pmol/L），甲狀腺球蛋白（Tg）35ng/mL（參考值0-80ng/mL），抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）15IU/mL（參考值0-34IU/mL），抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）8IU/mL（參考值0-60IU/mL），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢（入院第2天）：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本病理提示為甲狀腺乳頭狀癌；右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本病理提示見(jiàn)癌細(xì)胞，考慮為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。頸部增強(qiáng)CT（入院第3天）：右側(cè)甲狀腺可見(jiàn)一不規(guī)則低密度灶，大小約1.9cm×1.6cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，邊界不清；右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.3cm×1.0cm，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)低密度壞死區(qū)；氣管、食管未見(jiàn)明顯受壓移位，頸部大血管走行正常，未見(jiàn)受侵犯表現(xiàn)。喉鏡檢查（入院第3天）：雙側(cè)聲帶形態(tài)正常，右側(cè)聲帶活動(dòng)度稍差，左側(cè)聲帶活動(dòng)良好，聲門(mén)閉合欠佳，未見(jiàn)明顯新生物。血常規(guī)（入院當(dāng)天）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值125-350×10?/L），各項(xiàng)指標(biāo)正常。凝血功能（入院當(dāng)天）：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間（TT）16秒（參考值14-21秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（參考值2-4g/L），指標(biāo)正常。肝腎功能（入院當(dāng)天）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）25U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素（TBIL）15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），指標(biāo)正常。電解質(zhì)（入院當(dāng)天）：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），血鈣2.3mmol/L（參考值2.11-2.52mmol/L），血鎂0.9mmol/L（參考值0.8-1.05mmol/L），指標(biāo)正常。（七）手術(shù)情況患者入院第5天在全身麻醉下行“右側(cè)甲狀腺全切術(shù)+右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血量約50mL，術(shù)中探查見(jiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)位于腺葉中下部，與周?chē)M織輕度粘連，右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)共清掃淋巴結(jié)12枚，其中5枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)中仔細(xì)分離右側(cè)喉返神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷，術(shù)后病理回報(bào)：右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤侵犯甲狀腺被膜，右側(cè)頸部Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)5/8枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)0/4枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者安返甲狀腺外科病房，帶回右側(cè)頸部引流管1根，引流通暢，引流液呈淡紅色血性液體；術(shù)中留置導(dǎo)尿管1根，術(shù)后6小時(shí)拔除，拔除后患者自行排尿順利，無(wú)尿潴留。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min）、靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500mL+維生素C2g，5%葡萄糖注射液500mL+氯化鉀1.5g）、預(yù)防感染（頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時(shí)1次，靜脈滴注）、止血（氨甲環(huán)酸0.5g，每日1次，靜脈滴注）等治療。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）焦慮相關(guān)因素：對(duì)甲狀腺癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后不確定，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕術(shù)后聲音嘶啞加重影響工作（教師職業(yè)），對(duì)手術(shù)過(guò)程存在恐懼。臨床表現(xiàn)：患者入院后情緒緊張，頻繁詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員病情及手術(shù)細(xì)節(jié)，夜間入睡困難，需家屬陪伴才能勉強(qiáng)入睡，自述“心里總想著病情，擔(dān)心治不好”，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮）。（二）急性疼痛相關(guān)因素：手術(shù)切口創(chuàng)傷，頸部組織牽拉、水腫，引流管刺激。臨床表現(xiàn)：術(shù)后患者主訴頸部切口處疼痛，呈持續(xù)性脹痛，吞咽、說(shuō)話(huà)及頸部活動(dòng)時(shí)疼痛加重，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分術(shù)后6小時(shí)為6分，術(shù)后12小時(shí)為5分，患者因疼痛不敢自主翻身、咳嗽。（三）有窒息的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：術(shù)后切口出血形成血腫壓迫氣管；頸部組織水腫導(dǎo)致氣道狹窄；喉返神經(jīng)損傷引起聲帶麻痹，聲門(mén)閉合不全；痰液堵塞氣道。臨床表現(xiàn)：患者術(shù)后存在聲音嘶啞，喉鏡檢查提示右側(cè)聲帶活動(dòng)度稍差；術(shù)后切口處有少量滲血，頸部輕度腫脹，需密切觀察是否出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等窒息先兆癥狀。（四）有出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：手術(shù)切口止血不徹底；患者術(shù)后活動(dòng)不當(dāng)（如頸部劇烈活動(dòng)、頻繁咳嗽）導(dǎo)致切口血管再次破裂；凝血功能異常（雖術(shù)前凝血功能正常，但術(shù)后應(yīng)激可能影響凝血）。臨床表現(xiàn)：術(shù)后引流液呈淡紅色血性，術(shù)后6小時(shí)引流液量約30mL，術(shù)后12小時(shí)引流液量約25mL；切口敷料有少量淡紅色滲血，無(wú)明顯血腫形成。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：手術(shù)為有創(chuàng)操作，切口暴露增加感染機(jī)會(huì)；術(shù)后引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加逆行感染風(fēng)險(xiǎn)；患者術(shù)后機(jī)體抵抗力暫時(shí)下降。臨床表現(xiàn)：術(shù)后患者體溫36.8℃（正常范圍），血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L（正常范圍）；切口敷料干燥，無(wú)紅腫、滲液、異味；引流液清澈，無(wú)渾濁、膿性改變。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：術(shù)后吞咽時(shí)疼痛導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少；患者對(duì)術(shù)后飲食知識(shí)缺乏，擔(dān)心進(jìn)食不當(dāng)影響傷口愈合，不敢正常進(jìn)食；手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體代謝增加，營(yíng)養(yǎng)需求升高。臨床表現(xiàn)：患者術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，自述“吞咽時(shí)傷口疼，吃不下太多”，術(shù)后第一天進(jìn)食量約為平時(shí)的1/3，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。（七）知識(shí)缺乏相關(guān)因素：患者及家屬首次接觸甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)疾病的治療、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)知識(shí)及復(fù)查要求不了解；信息來(lái)源單一，未接受過(guò)系統(tǒng)的健康指導(dǎo)。臨床表現(xiàn)：患者頻繁詢(xún)問(wèn)“術(shù)后多久能說(shuō)話(huà)”“什么時(shí)候能正常吃飯”“術(shù)后需要吃什么藥”“多久復(fù)查一次”等問(wèn)題；家屬對(duì)如何協(xié)助患者進(jìn)行頸部康復(fù)鍛煉、觀察病情變化存在困惑。（八）潛在并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥喉返神經(jīng)損傷相關(guān)因素：手術(shù)中牽拉、鉗夾或切斷喉返神經(jīng)；術(shù)后水腫壓迫喉返神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：患者術(shù)前已有聲音嘶啞，術(shù)后需觀察聲音嘶啞是否加重，是否出現(xiàn)飲水嗆咳（喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)）、呼吸困難（雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)）。低鈣血癥相關(guān)因素：手術(shù)中清掃頸部淋巴結(jié)時(shí)誤切或損傷甲狀旁腺，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，鈣分泌減少；術(shù)后禁食或進(jìn)食量少，鈣攝入不足。臨床表現(xiàn)：患者術(shù)前血鈣2.3mmol/L（正常范圍），術(shù)后需觀察是否出現(xiàn)手足抽搐、麻木、口周刺痛等低鈣癥狀。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過(guò)全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，緩解患者焦慮情緒，減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防窒息、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平，促進(jìn)患者術(shù)后順利康復(fù)，幫助患者盡早恢復(fù)正常生活及工作。（二）具體目標(biāo)焦慮緩解：術(shù)后3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或正常），夜間能自主入睡，睡眠時(shí)間恢復(fù)至每日6-7小時(shí)，對(duì)病情及治療的擔(dān)憂(yōu)減輕，能主動(dòng)配合護(hù)理工作。疼痛控制：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者疼痛明顯減輕，NRS評(píng)分降至3分以下，能自主翻身、咳嗽，吞咽時(shí)疼痛可耐受，無(wú)需依賴(lài)強(qiáng)效止痛藥。預(yù)防窒息：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)（切口出血、水腫高發(fā)期）患者無(wú)窒息發(fā)生，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在16-20次/分，血氧飽和度≥95%，無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、三凹征等癥狀，頸部腫脹程度無(wú)加重。預(yù)防出血：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者切口無(wú)大量出血，引流液量逐漸減少，術(shù)后24小時(shí)引流液總量≤100mL，術(shù)后48小時(shí)引流液總量≤50mL，切口無(wú)血腫形成，敷料滲血控制在最小范圍。預(yù)防感染：術(shù)后住院期間患者無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍，切口無(wú)紅腫、滲液、異味，引流液清澈，無(wú)渾濁、膿性改變，引流管拔除后切口愈合良好。營(yíng)養(yǎng)改善：術(shù)后3天內(nèi)患者進(jìn)食量逐漸增加，術(shù)后第一天能進(jìn)食流質(zhì)飲食200-300mL，術(shù)后第二天過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，進(jìn)食量達(dá)到平時(shí)的1/2，術(shù)后第三天能正常進(jìn)食軟食，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的2/3，無(wú)吞咽困難、腹脹等不適，體重?zé)o明顯下降（波動(dòng)在±1kg以?xún)?nèi)）。知識(shí)掌握：出院前患者及家屬能正確說(shuō)出術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（如切口護(hù)理、飲食要求、康復(fù)鍛煉方法）、藥物服用方法（如左甲狀腺素鈉片的服用時(shí)間、劑量）、復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，能識(shí)別常見(jiàn)并發(fā)癥的早期癥狀并知道應(yīng)對(duì)措施，知識(shí)掌握率達(dá)到90%以上。并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后住院期間患者無(wú)喉返神經(jīng)損傷加重表現(xiàn)（聲音嘶啞無(wú)加重，無(wú)飲水嗆咳、呼吸困難），無(wú)低鈣血癥發(fā)生（無(wú)手足抽搐、麻木、口周刺痛等癥狀），血鈣水平維持在2.0mmol/L以上。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理（1）主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂(yōu)，給予情感支持，向患者介紹甲狀腺乳頭狀癌的特點(diǎn)（惡性程度低、預(yù)后好、5年生存率高），結(jié)合成功治療案例，減輕患者對(duì)癌癥的恐懼。（2）向患者詳細(xì)講解手術(shù)的目的、方法、過(guò)程及安全性，說(shuō)明手術(shù)中會(huì)采取保護(hù)喉返神經(jīng)的措施，緩解患者對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后聲音的擔(dān)憂(yōu)；告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適（如疼痛、吞咽不適）及應(yīng)對(duì)方法，讓患者有心理準(zhǔn)備。（3）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每天早晚各1次，每次15-20分鐘；睡前協(xié)助患者泡腳，播放輕柔音樂(lè)，促進(jìn)睡眠，改善入睡困難問(wèn)題。（4）鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過(guò)程，給予患者陪伴和鼓勵(lì)，讓患者感受到家庭支持，增強(qiáng)治療信心。術(shù)前1天再次評(píng)估患者焦慮情況，SAS評(píng)分降至52分（輕度焦慮），患者情緒較入院時(shí)明顯平穩(wěn)。術(shù)前準(zhǔn)備（1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天協(xié)助患者清潔頸部皮膚，剃除頸部及耳后毛發(fā)（避免手術(shù)中毛發(fā)污染切口），動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚；告知患者術(shù)前晚洗澡，更換干凈病號(hào)服，術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，預(yù)防麻醉時(shí)嘔吐、誤吸。（2）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚給予患者流質(zhì)飲食，睡前遵醫(yī)囑口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g（溶于2000mL溫水中），指導(dǎo)患者在2小時(shí)內(nèi)喝完，促進(jìn)腸道排空，預(yù)防術(shù)中腸道內(nèi)容物反流，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；觀察患者排便情況，確保術(shù)前腸道清潔（患者術(shù)前共排便4次，最后一次為清水樣便）。（3）呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練，每天3次，每次10-15分鐘，具體方法為：深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出，預(yù)防術(shù)后肺部感染和痰液堵塞氣道；告知患者術(shù)前戒煙（患者無(wú)吸煙史），避免受涼感冒，保持呼吸道通暢。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前1天遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行頭孢呋辛鈉皮試（結(jié)果陰性），備好術(shù)中所需藥物；告知患者術(shù)前停用抗凝藥物（如阿司匹林，患者無(wú)服用），避免術(shù)中出血。（5）其他準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，核對(duì)檢查結(jié)果，確保無(wú)手術(shù)禁忌證；術(shù)前測(cè)量患者生命體征，正常；備好術(shù)后所需物品，如吸痰用物、止血帶、急救藥品（腎上腺素、地塞米松等），預(yù)防術(shù)后緊急情況。健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、手術(shù)當(dāng)天的流程；告知患者術(shù)后需留置引流管，說(shuō)明引流管的目的和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬如何協(xié)助保護(hù)引流管，避免扭曲、受壓；簡(jiǎn)單介紹術(shù)后飲食過(guò)渡過(guò)程（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普通飲食），讓患者及家屬有初步了解。（二）術(shù)后護(hù)理病情觀察（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予患者心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，連續(xù)監(jiān)測(cè)6次，待生命體征平穩(wěn)后，改為每1小時(shí)測(cè)量一次，直至術(shù)后24小時(shí)。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)患者生命體征：體溫36.5-36.8℃，脈搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-99%，均在正常范圍。（2）意識(shí)狀態(tài)觀察：術(shù)后每小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷），患者術(shù)后2小時(shí)清醒，意識(shí)清楚，能正確回答問(wèn)題，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等麻醉后反應(yīng)。（3）切口及引流管觀察：①切口觀察：每1-2小時(shí)觀察切口敷料滲血情況，查看頸部有無(wú)腫脹、血腫形成，觸摸頸部皮膚溫度，觀察患者有無(wú)呼吸困難。術(shù)后6小時(shí)切口敷料有少量淡紅色滲血，頸部輕度腫脹，無(wú)明顯血腫；術(shù)后12小時(shí)滲血減少，頸部腫脹無(wú)加重。②引流管觀察：固定好引流管，標(biāo)明引流管名稱(chēng)、留置時(shí)間，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每小時(shí)記錄一次引流液量，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。術(shù)后6小時(shí)引流液為淡紅色血性，量約30mL；術(shù)后12小時(shí)引流液仍為淡紅色，量約25mL；術(shù)后24小時(shí)引流液量約20mL，顏色變淺；術(shù)后48小時(shí)引流液量約10mL，遵醫(yī)囑拔除引流管。（4）并發(fā)癥觀察：①窒息觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，傾聽(tīng)患者呼吸音，觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸悶、憋氣感。術(shù)后患者呼吸平穩(wěn)，無(wú)上述窒息先兆癥狀。②喉返神經(jīng)損傷觀察：每4小時(shí)評(píng)估患者聲音嘶啞情況，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)飲水嗆咳（喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)），觀察患者發(fā)聲時(shí)聲帶活動(dòng)情況（通過(guò)喉鏡復(fù)查，術(shù)后第3天喉鏡檢查提示右側(cè)聲帶活動(dòng)度較術(shù)前無(wú)明顯變化，聲音嘶啞程度無(wú)加重）。③低鈣血癥觀察：術(shù)后每6小時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)手足抽搐、麻木、口周刺痛等癥狀，術(shù)后第1天、第2天分別抽血查血鈣，結(jié)果分別為2.2mmol/L、2.1mmol/L（均在正常范圍），患者無(wú)低鈣癥狀。疼痛護(hù)理（1）評(píng)估疼痛：采用NRS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分及伴隨癥狀（如吞咽時(shí)疼痛加重）。術(shù)后6小時(shí)NRS評(píng)分6分，術(shù)后12小時(shí)5分，術(shù)后24小時(shí)3分，術(shù)后48小時(shí)2分。（2）非藥物止痛：①體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；6小時(shí)后改為半坐臥位，抬高床頭30°-45°，減輕頸部組織對(duì)切口的牽拉，緩解疼痛；指導(dǎo)患者翻身時(shí)保持頭部與身體同步轉(zhuǎn)動(dòng)，避免頸部過(guò)度活動(dòng)。②分散注意力：與患者聊天，談?wù)撈涓信d趣的話(huà)題（如工作、家庭、愛(ài)好），播放患者喜歡的音樂(lè)，每次20-30分鐘，每天3-4次，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力。③冷敷：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，用冰袋（外包毛巾）冷敷頸部切口周?chē)?，每?5-20分鐘，每天3-4次，減輕切口水腫，緩解疼痛（注意觀察皮膚溫度，避免凍傷）。（3）藥物止痛：術(shù)后6小時(shí)患者NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，30分鐘后評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分降至4分；術(shù)后12小時(shí)患者NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑再次給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，1小時(shí)后NRS評(píng)分降至3分；術(shù)后24小時(shí)后患者疼痛明顯減輕，無(wú)需再使用止痛藥物。窒息預(yù)防護(hù)理（1）保持氣道通暢：①鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽咳痰，術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸后用力咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背（空心掌從下往上、從外向內(nèi)拍背），促進(jìn)痰液排出，每天3-4次，每次5-10分鐘；若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL霧化吸入，每天2次，稀釋痰液，便于咳出。②備好急救用物：在患者床旁備好氣管切開(kāi)包、吸痰器、氧氣裝置、急救藥品，確保出現(xiàn)窒息時(shí)能及時(shí)搶救。（2）切口血腫預(yù)防：①限制頸部活動(dòng)：告知患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)，如搖頭、低頭、抬頭過(guò)度，避免頻繁咳嗽、打噴嚏（指導(dǎo)患者打噴嚏時(shí)用手按壓頸部切口），防止切口血管破裂出血。②密切觀察切口腫脹情況：每1小時(shí)觀察頸部有無(wú)腫脹加重，觸摸頸部有無(wú)硬塊（血腫），若患者出現(xiàn)頸部迅速腫脹、呼吸困難、發(fā)紺，立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行切口拆線(xiàn)、清除血腫等急救處理（患者術(shù)后未出現(xiàn)此類(lèi)情況）。（3）喉返神經(jīng)損傷護(hù)理：觀察患者聲音嘶啞變化情況，告知患者術(shù)后聲音嘶啞可能與手術(shù)中喉返神經(jīng)牽拉有關(guān)，多數(shù)可在術(shù)后3-6個(gè)月恢復(fù)，減輕患者擔(dān)憂(yōu)；指導(dǎo)患者術(shù)后避免大聲說(shuō)話(huà)，減少聲帶活動(dòng)，促進(jìn)聲帶恢復(fù)，術(shù)后第3天患者聲音嘶啞程度較術(shù)前無(wú)明顯變化，無(wú)飲水嗆咳。出血預(yù)防護(hù)理（1）切口護(hù)理：保持切口敷料清潔干燥，若敷料滲血較多，及時(shí)更換敷料，觀察滲血顏色、量，記錄更換時(shí)間；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)避免觸碰切口，防止切口感染和出血。（2）引流管護(hù)理：妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受壓、脫落，保持引流管通暢，防止引流不暢導(dǎo)致血腫形成；準(zhǔn)確記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，若引流液量突然增多（每小時(shí)＞10mL）、顏色鮮紅，提示有活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），必要時(shí)做好手術(shù)止血準(zhǔn)備（患者術(shù)后引流液量逐漸減少，無(wú)活動(dòng)性出血）。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)臥床休息，6小時(shí)后可在床上輕微活動(dòng)（如翻身、活動(dòng)四肢），術(shù)后24小時(shí)可在床邊站立、緩慢行走，避免劇烈活動(dòng)、彎腰、低頭等動(dòng)作，防止切口出血；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓頸部切口，減少切口張力，避免血管破裂。感染預(yù)防護(hù)理（1）切口護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換切口敷料時(shí)戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌敷料，避免切口污染；觀察切口有無(wú)紅腫、滲液、異味，若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予局部換藥、使用抗生素等處理（患者術(shù)后切口無(wú)感染跡象）。（2）引流管護(hù)理：引流管末端置于無(wú)菌引流袋內(nèi)，引流袋位置低于切口水平，防止引流液逆流引起感染；每天更換一次引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察引流液顏色、性質(zhì)，若引流液渾濁、出現(xiàn)膿性分泌物，提示可能存在感染，立即送檢引流液，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（患者術(shù)后引流液清澈，無(wú)感染）。（3）體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫，若體溫＞38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴）或藥物降溫（如對(duì)乙酰氨基酚），并復(fù)查血常規(guī)，了解有無(wú)感染；患者術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱。（4）抗生素使用：遵醫(yī)囑按時(shí)給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，共使用3天，觀察患者有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢），患者無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；用藥前嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量、有效期，確保用藥安全。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、稀藕粉、蔬菜汁），溫度控制在38℃左右，避免過(guò)熱飲食刺激切口，引起疼痛和血管擴(kuò)張出血；告知患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，小口慢飲，減輕吞咽時(shí)對(duì)切口的刺激；術(shù)后第1天若患者無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐，可過(guò)渡至半流質(zhì)飲食（如小米粥、雞蛋羹、爛面條）；術(shù)后第2天過(guò)渡至軟食（如軟米飯、饅頭、煮軟的蔬菜）；術(shù)后第3天可正常進(jìn)食普通飲食，避免辛辣、堅(jiān)硬、油炸食物，忌煙酒。（2）進(jìn)食協(xié)助：對(duì)于吞咽疼痛明顯的患者，協(xié)助其調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)（如半坐臥位），給予少量多次進(jìn)食，每次進(jìn)食量約50-100mL，每天5-6次；觀察患者進(jìn)食后有無(wú)不適，如腹脹、腹痛、惡心，及時(shí)調(diào)整飲食種類(lèi)和量。術(shù)后第1天患者進(jìn)食流質(zhì)飲食約250mL，術(shù)后第2天進(jìn)食半流質(zhì)飲食約500mL，術(shù)后第3天進(jìn)食軟食約800mL，進(jìn)食量逐漸增加，無(wú)不適。（3）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每天評(píng)估患者進(jìn)食量、體重變化，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)饑餓感，觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)，判斷營(yíng)養(yǎng)狀況；若患者進(jìn)食量持續(xù)不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（如復(fù)方氨基酸、脂肪乳），患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)需靜脈營(yíng)養(yǎng)。健康指導(dǎo)（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解甲狀腺乳頭狀癌的病因、治療方法、預(yù)后，告知患者術(shù)后需長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉片（目的是抑制TSH水平，防止腫瘤復(fù)發(fā)），說(shuō)明藥物的作用、服用時(shí)間（早餐前30-60分鐘空腹服用）、劑量（初始劑量50μg/天，根據(jù)術(shù)后TSH結(jié)果調(diào)整）及注意事項(xiàng)（不可自行停藥或調(diào)整劑量，避免與牛奶、豆?jié){同服，以免影響吸收）。（2）術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：①切口護(hù)理：告知患者引流管拔除后，切口愈合前保持切口清潔干燥，避免沾水，術(shù)后7-10天可拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后1周內(nèi)仍需保護(hù)切口，避免摩擦；若切口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重，及時(shí)就醫(yī)。②康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行頸部康復(fù)鍛煉，如緩慢抬頭、低頭、左右轉(zhuǎn)頭（每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每次10-15分鐘，每天3次），逐漸增加活動(dòng)幅度，避免頸部僵硬；術(shù)后1個(gè)月可恢復(fù)正常頸部活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。③生活指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，注意休息，保證充足睡眠；飲食上增加富含蛋白質(zhì)、維生素的食物（如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜、水果），促進(jìn)傷口愈合；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。（3）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年各復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目包括甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲狀腺球蛋白、頸部超聲，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量；若出現(xiàn)聲音嘶啞加重、手足抽搐、呼吸困難、頸部腫塊等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。（4）知識(shí)鞏固：采用提問(wèn)、示范的方式，評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，如讓患者復(fù)述左甲狀腺素鈉片的服用方法，讓家屬示范頸部康復(fù)鍛煉動(dòng)作，對(duì)掌握不佳的內(nèi)容再次講解，直至患者及家屬能正確掌握。出院前評(píng)估，患者及家屬知識(shí)掌握率達(dá)到95%。心理護(hù)理（術(shù)后）術(shù)后繼續(xù)關(guān)注患者情緒變化，患者因聲音嘶啞未明顯改善，仍存在輕微擔(dān)憂(yōu)，及時(shí)向患者解釋聲音恢復(fù)需要時(shí)間，結(jié)合喉鏡檢查結(jié)果（右側(cè)聲帶活動(dòng)度無(wú)加重），讓患者放心；鼓勵(lì)患者與其他甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)患者交流（如介紹患者加入病友群），分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心；告知患者術(shù)后可逐漸恢復(fù)工作，教師職業(yè)可在術(shù)后1-2個(gè)月（聲音恢復(fù)后）重返講臺(tái)，減輕患者對(duì)工作的擔(dān)憂(yōu)。出院時(shí)患者SAS評(píng)分降至45分（正常范圍），情緒良好，對(duì)康復(fù)充滿(mǎn)信心。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者術(shù)后住院7天，住院期間無(wú)窒息、出血、感染、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合良好，術(shù)后7天拆線(xiàn)；聲音嘶啞程度較術(shù)前無(wú)加重，術(shù)后2周隨訪(fǎng)時(shí)聲音嘶啞明顯減輕；術(shù)后進(jìn)食量逐漸恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；患者焦慮情緒明顯緩解，對(duì)疾病知識(shí)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)掌握良好，能正確說(shuō)出左甲狀腺素鈉片的服用方法及復(fù)查時(shí)間；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，甲狀腺功能TSH0.1mIU/L（符合抑制要求），頸部超聲未見(jiàn)異常，患者已恢復(fù)正常工作（改為非授課崗位，待聲音完全恢復(fù)后重返講臺(tái)）。整體護(hù)理效果良好，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理亮點(diǎn)心理護(hù)理貫穿全程：術(shù)前針對(duì)患者的焦慮情緒，采用情感支持、案例講解、放松訓(xùn)練等多種方法，有效緩解患者恐懼；術(shù)后結(jié)合患者病情變化（如聲音嘶?。皶r(shí)溝通解釋?zhuān)苊饣颊咔榫w波動(dòng)，體現(xiàn)了個(gè)性化心理護(hù)