甲狀腺功能減退合并黏液性水腫個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，女性，58歲，已婚，退休教師，因“乏力、怕冷、顏面及雙下肢水腫2月余，加重1周”于2025年3月10日收入我院內(nèi)分泌科?；颊呒韧小凹谞钕俟δ軠p退癥”病史5年，長(zhǎng)期口服左甲狀腺素鈉片（具體劑量不詳，近半年自行停藥）；高血壓病史3年，最高血壓150/90mmHg，未規(guī)律服藥監(jiān)測(cè)；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴怕冷、皮膚干燥、食欲減退，同時(shí)出現(xiàn)顏面及雙眼瞼水腫，雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，水腫蔓延至大腿，伴胸悶、氣短，夜間不能平臥，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，遂來(lái)我院就診。門診查甲狀腺功能：FT31.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T43.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），TSH89.6mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L）；血常規(guī)：WBC3.8×10?/L，N56%，Hb105g/L；生化檢查：ALT58U/L，AST45U/L，Cr112μmol/L，BUN8.5mmol/L，K?3.4mmol/L，Na?130mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（+）。門診以“甲狀腺功能減退癥合并黏液性水腫”收入院。（三）入院體格檢查T35.2℃，P58次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO?93%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速緩慢。全身皮膚干燥、粗糙，彈性差，顏面及雙眼瞼非凹陷性水腫，口唇發(fā)紺。甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心界擴(kuò)大，心率58次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢重度凹陷性水腫，呈對(duì)稱性分布，可達(dá)大腿中段，皮膚溫度低。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.甲狀腺功能：FT31.0pmol/L，F(xiàn)T43.2pmol/L，TSH92.3mIU/L，TgAb120IU/ml（正常＜60IU/ml），TPOAb150IU/ml（正常＜34IU/ml）。2.血常規(guī)：WBC3.6×10?/L，N55%，Hb102g/L，PLT180×10?/L。3.生化檢查：ALT62U/L，AST48U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，總蛋白58g/L，白蛋白32g/L，Cr115μmol/L，BUN9.0mmol/L，K?3.3mmol/L，Na?128mmol/L，Cl?95mmol/L，Glu5.2mmol/L，膽固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。4.尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿糖（-），尿酮體（-）。5.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率56次/分），低電壓，T波低平，ST段壓低0.05mV。6.心臟彩超：左心室舒張功能減退，心包少量積液（深度約5mm），心功能EF值55%。7.胸部CT：雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變，少量胸腔積液（雙側(cè)肋膈角變鈍）。8.甲狀腺彩超：甲狀腺?gòu)浡阅[大，回聲不均勻，血流信號(hào)減少。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)低與甲狀腺激素分泌不足導(dǎo)致代謝率降低有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫35.2℃，低于正常范圍，伴怕冷、皮膚溫度低，符合甲狀腺功能減退癥代謝率下降的臨床表現(xiàn)。（二）體液過(guò)多與甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：患者顏面及雙眼瞼非凹陷性水腫，雙下肢重度凹陷性水腫達(dá)大腿中段，頸靜脈怒張，胸部CT示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟彩超示心包少量積液，生化檢查示低鈉血癥（Na?128mmol/L）。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能減弱有關(guān)依據(jù)：患者食欲減退2月余，Hb102g/L（輕度貧血），總蛋白58g/L，白蛋白32g/L（低蛋白血癥），符合營(yíng)養(yǎng)攝入不足及吸收障礙的表現(xiàn)。（四）氣體交換受損與黏液性水腫導(dǎo)致胸腔積液、心包積液，影響肺通氣和換氣功能有關(guān)依據(jù)：患者胸悶、氣短，夜間不能平臥，SpO?93%（自然狀態(tài)下），雙肺可聞及少量濕性啰音，胸部CT示雙肺下葉輕度間質(zhì)性改變及雙側(cè)少量胸腔積液。（五）活動(dòng)無(wú)耐力與甲狀腺激素不足導(dǎo)致肌肉乏力、心功能減退有關(guān)依據(jù)：患者乏力明顯，活動(dòng)后加重，日常生活活動(dòng)如穿衣、洗漱需家屬協(xié)助，心率58次/分，心功能EF值55%。（六）焦慮與病情加重、對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，情緒低落，反復(fù)向家屬詢問(wèn)病情，擔(dān)心治療效果及后續(xù)生活質(zhì)量。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚干燥、水腫、活動(dòng)減少導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)依據(jù)：患者全身皮膚干燥、粗糙，雙下肢重度水腫，活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致局部皮膚血液循環(huán)障礙。（八）知識(shí)缺乏與對(duì)甲狀腺功能減退癥的疾病知識(shí)、用藥知識(shí)及自我管理方法不了解有關(guān)依據(jù)：患者既往有甲減病史5年，近半年自行停藥，未規(guī)律監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及血壓，對(duì)疾病的危害及治療依從性認(rèn)識(shí)不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）1.患者體溫逐漸回升至36.0-37.2℃，怕冷癥狀緩解。2.水腫癥狀有所減輕，雙下肢水腫降至膝關(guān)節(jié)以下，24小時(shí)尿量維持在1000-1500ml。3.患者胸悶、氣短癥狀緩解，SpO?維持在95%以上。4.患者能完成簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)，如自行進(jìn)食、穿衣。5.患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天）1.患者體溫維持在正常范圍，皮膚干燥、粗糙癥狀改善。2.顏面及雙下肢水腫明顯減輕，胸腔積液、心包積液量減少，電解質(zhì)紊亂糾正（Na?≥135mmol/L，K?3.5-5.5mmol/L）。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，Hb≥110g/L，白蛋白≥35g/L。4.患者活動(dòng)耐力提高，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯胸悶、氣短。5.患者掌握甲狀腺功能減退癥的基本知識(shí)及用藥注意事項(xiàng)。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）1.患者甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，F(xiàn)T3、FT4維持在正常范圍，TSH降至正常水平。2.水腫癥狀完全消退，各系統(tǒng)并發(fā)癥得到控制，心、肝、腎功能恢復(fù)正常。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，貧血及低蛋白血癥糾正。4.患者能正確服用左甲狀腺素鈉片，規(guī)律監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及血壓，掌握自我管理方法。5.患者情緒穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，無(wú)皮膚完整性受損等并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)低的護(hù)理1.環(huán)境調(diào)節(jié)：將患者安置在溫暖、安靜的病房，室溫控制在22-24℃，避免空氣對(duì)流。使用空調(diào)或暖氣維持室溫，必要時(shí)使用加濕器保持室內(nèi)濕度在50%-60%，防止皮膚過(guò)于干燥。2.保暖措施：給予患者加蓋毛毯、棉被，必要時(shí)使用熱水袋保暖（水溫不超過(guò)50℃，外包毛巾，避免直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷）。指導(dǎo)患者穿著寬松、保暖的衣物，避免暴露肢體。3.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀察體溫變化趨勢(shì)，記錄體溫波動(dòng)情況。若體溫持續(xù)低于36℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。4.飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者進(jìn)食溫?zé)?、易消化的食物，如熱粥、熱湯等，以增加機(jī)體熱量攝入。避免食用生冷食物，防止加重體溫過(guò)低。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)給予左甲狀腺素鈉片口服，初始劑量為25μg/d，晨起空腹服用。觀察用藥后患者體溫變化及有無(wú)心悸、手抖等藥物過(guò)量反應(yīng)。（二）體液過(guò)多的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者水腫部位、程度及變化，每日測(cè)量體重、腹圍、下肢周徑，記錄24小時(shí)出入量。觀察患者有無(wú)胸悶、氣短加重，頸靜脈怒張是否緩解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液、心包積液量的變化。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕肺部淤血和呼吸困難。雙下肢抬高30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫。定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgpoqd）及補(bǔ)鉀治療（氯化鉀緩釋片1gpotid），觀察用藥后尿量變化及有無(wú)電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥）的癥狀，如乏力、腹脹、心律失常等。定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。4.飲食護(hù)理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g。限制水分?jǐn)z入，每日飲水量根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整，一般控制在1000ml以內(nèi)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫。5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚破損。每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。對(duì)于水腫部位，輕輕按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，但避免用力揉搓，防止皮膚損傷。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.飲食評(píng)估：評(píng)估患者的食欲、進(jìn)食量、飲食習(xí)慣及消化吸收情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。對(duì)于食欲減退的患者，可根據(jù)其口味調(diào)整食物種類，提供色、香、味俱佳的食物，刺激食欲。3.營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白（10givgttqod）、復(fù)方氨基酸等，糾正低蛋白血癥。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。4.消化功能護(hù)理：指導(dǎo)患者飯后適當(dāng)活動(dòng)，如緩慢散步，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善消化吸收功能。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力藥等，緩解胃腸道不適癥狀。（四）氣體交換受損的護(hù)理1.呼吸監(jiān)測(cè)：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，監(jiān)測(cè)SpO?變化，每2小時(shí)一次。若SpO?低于93%，及時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO?在95%以上。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，有利于肺部擴(kuò)張，減輕呼吸困難。定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。3.呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入bid），稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物。4.病情觀察：密切觀察患者有無(wú)胸悶、氣短加重，咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭的癥狀。定期復(fù)查胸部CT、心臟彩超，了解胸腔積液、心包積液量的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予改善心功能的藥物，如地高辛0.125mgpoqd（需監(jiān)測(cè)心率，若心率＜60次/分暫停用藥），觀察用藥后患者心功能改善情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)。（五）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.活動(dòng)評(píng)估：評(píng)估患者的活動(dòng)能力，根據(jù)患者的耐受程度制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。初始階段協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等；隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸過(guò)渡到床邊坐起、站立、緩慢行走等。2.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在活動(dòng)過(guò)程中密切觀察自身反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、氣短、頭暈、乏力等癥狀，立即停止活動(dòng)，臥床休息?；顒?dòng)量由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，避免過(guò)度勞累。3.生活護(hù)理：給予患者必要的生活協(xié)助，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，避免患者過(guò)度消耗體力。將日常用品放置在患者易于取用的位置，方便患者生活。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)服用左甲狀腺素鈉片，隨著甲狀腺功能的改善，患者的活動(dòng)耐力會(huì)逐漸提高。觀察用藥后患者活動(dòng)能力的變化，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。（六）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的焦慮程度、原因及心理需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.心理疏導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解甲狀腺功能減退合并黏液性水腫的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，消除患者的顧慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬與患者共同參與治療和護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者的治療依從性。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（七）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日觀察患者皮膚狀況，檢查有無(wú)紅腫、破損、壓瘡等情況，重點(diǎn)關(guān)注水腫部位、骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮膚。2.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，無(wú)碎屑。3.皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔皮膚，避免使用刺激性清潔劑。對(duì)于皮膚干燥者，可涂抹溫和的潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)。避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。4.感染預(yù)防：若皮膚出現(xiàn)破損，及時(shí)進(jìn)行消毒處理，涂抹抗生素軟膏，防止感染。密切觀察破損皮膚的愈合情況，如有感染跡象（如紅腫、滲液、發(fā)熱），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（八）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式，向患者及家屬講解甲狀腺功能減退癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及并發(fā)癥的預(yù)防。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)自行停藥的危害，提高患者的治療依從性。2.用藥知識(shí)指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者左甲狀腺素鈉片的服用方法（晨起空腹、用白開(kāi)水送服，與其他藥物間隔至少1小時(shí)）、劑量調(diào)整原則及常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)（如心悸、手抖、失眠、多汗等）。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、體重等指標(biāo)，記錄病情變化。告知患者定期復(fù)查甲狀腺功能（初始治療期每4-6周復(fù)查一次，病情穩(wěn)定后每3-6個(gè)月復(fù)查一次）、血常規(guī)、生化指標(biāo)的重要性。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息，避免過(guò)度勞累。注意保暖，避免受涼。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。飲食上注意營(yíng)養(yǎng)均衡，避免高鹽、高脂、高糖飲食。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者入院后經(jīng)過(guò)14天的系統(tǒng)治療和護(hù)理，病情得到明顯改善。出院時(shí)患者體溫維持在36.5-37.0℃，怕冷癥狀消失；顏面及雙下肢水腫完全消退，24小時(shí)尿量約1200ml；胸悶、氣短癥狀緩解，SpO?維持在98%以上；食欲明顯改善，Hb升至115g/L，白蛋白升至36g/L；活動(dòng)耐力提高，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯不適；焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理；皮膚完整無(wú)破損；掌握了甲狀腺功能減退癥的基本知識(shí)、用藥方法及自我管理技能。復(fù)查甲狀腺功能：FT33.5pmol/L，F(xiàn)T413.2pmol/L，TSH15.8mIU/L；電解質(zhì)：Na?138mmol/L，K?3.8mmol/L；心臟彩超示心包積液消失，心功能EF值60%；胸部CT示胸腔積液吸收?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，出院時(shí)醫(yī)囑：左甲狀腺素鈉片50μg/d晨起空腹服用，1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能；高血壓繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)心內(nèi)科就診；定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者自行停藥的原因探究不夠深入：患者近半年自行停用左甲狀腺素鈉片，雖詢問(wèn)了相關(guān)情況，但未深入了解患者停藥的具體原因（如擔(dān)心藥物副作用、經(jīng)濟(jì)因素、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足等），導(dǎo)致在健康宣教時(shí)針對(duì)性不夠強(qiáng)。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的全面性有待提高：在患者入院初期，主要關(guān)注了血常規(guī)和生化指標(biāo)中的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但對(duì)患者的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣的評(píng)估不夠詳細(xì)，導(dǎo)致飲食計(jì)劃的制定略顯倉(cāng)促，后期根據(jù)患者的反饋才進(jìn)行了調(diào)整。3.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度不足：雖然制定了循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，但在實(shí)施過(guò)程中，對(duì)患者活動(dòng)后的反應(yīng)觀察不夠細(xì)致，未能根據(jù)患者的具體耐受情況及時(shí)調(diào)整活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。4.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)雖然告知了患者復(fù)查時(shí)間，但未建立詳細(xì)的出院隨訪檔案，對(duì)患者出院后的用藥依從性、病情變化及自我管理情況的跟蹤不夠及時(shí)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)患者停藥原因的評(píng)估與溝通：在今后的護(hù)理工作中，對(duì)于自行停藥的患者，