神經(jīng)型馬爾堡病毒病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴頭痛、乏力5天，意識模糊1天”于2025年7月12日由急救車轉(zhuǎn)入我院感染科負(fù)壓隔離病房?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。發(fā)病前1個月曾前往非洲烏干達務(wù)工，否認(rèn)明確野生動物接觸史，x人員中無類似癥狀者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2025年7月7日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，程度劇烈，服用“布洛芬”后體溫可暫時降至38℃左右，但頭痛無明顯緩解。7月9日出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日約3-4次，伴全身肌肉酸痛、乏力，活動耐力明顯下降。7月11日家屬發(fā)現(xiàn)患者意識逐漸模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，煩躁不安，偶有肢體抽搐，無大小便失禁。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，淋巴細(xì)胞比例18%；C反應(yīng)蛋白65mg/L；降鈣素原1.8ng/ml；頭顱CT未見明顯出血灶及占位性病變。給予“頭孢曲松鈉”抗感染及對癥支持治療后癥狀無改善，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）入院查體T39.5℃，P118次/分，R26次/分，BP125/80mmHg，SpO?93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識模糊，煩躁不安，GCS評分11分（睜眼4分，語言4分，運動3分）。全身皮膚黏膜無皮疹、出血點，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸抵抗陽性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力增高，腱反射亢進，雙側(cè)巴氏征（+），偶有左側(cè)肢體不自主抽搐，持續(xù)約10-20秒可自行緩解。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)2.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，淋巴細(xì)胞比例15%，血小板計數(shù)85×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，總膽紅素23μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L；凝血功能：PT14.5秒，APTT42秒，纖維蛋白原1.8g/L；降鈣素原2.5ng/ml，C反應(yīng)蛋白82mg/L；血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L。2.病原學(xué)檢查：入院后采集患者靜脈血、咽拭子標(biāo)本送省x檢測，馬爾堡病毒核酸檢測陽性，血清馬爾堡病毒IgM抗體陽性。3.影像學(xué)檢查：頭顱MRI示雙側(cè)大腦半球皮層下白質(zhì)多發(fā)斑片狀稍長T1、稍長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，增強掃描未見明顯強化；胸部CT示雙肺下葉散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。4.腦脊液檢查：腰椎穿刺測顱內(nèi)壓280mmH?O，腦脊液外觀清亮，白細(xì)胞計數(shù)55×10?/L，多核細(xì)胞比例65%，單核細(xì)胞比例35%，蛋白定量0.65g/L，糖定量2.8mmol/L，氯化物118mmol/L，腦脊液馬爾堡病毒核酸檢測陽性。（五）診斷與病情分級根據(jù)患者流行病學(xué)史（非洲疫區(qū)旅居史）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、神經(jīng)精神癥狀）、病原學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷為“神經(jīng)型馬爾堡病毒?。ㄖ匦停?。依據(jù)WHO馬爾堡病毒病臨床分級標(biāo)準(zhǔn)，患者存在意識障礙（GCS11分）、顱內(nèi)壓增高、肺部感染及電解質(zhì)紊亂，屬于重型病例。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，有效控制患者感染x，降低顱內(nèi)壓，改善意識狀態(tài)，預(yù)防并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等），維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，最終實現(xiàn)患者病情穩(wěn)定并逐步好轉(zhuǎn)。（二）具體目標(biāo)1.生理功能方面：（1）體溫在48-72小時內(nèi)降至38.5℃以下，7天內(nèi)維持在正常范圍（36.5-37.5℃）。（2）顱內(nèi)壓在72小時內(nèi)降至200mmH?O以下，意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分每日提高1-2分，1周內(nèi)達到13分以上。（3）抽搐發(fā)作頻率減少，48小時內(nèi)無頻繁抽搐（發(fā)作間隔＞6小時），7天內(nèi)無抽搐發(fā)作。（4）肺部感染得到控制，呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在95%以上（吸氧濃度≤40%），7天內(nèi)胸部CT炎癥灶較前吸收。（5）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常。（6）血小板計數(shù)逐漸回升，7天內(nèi)升至100×10?/L以上，凝血功能指標(biāo)恢復(fù)正常范圍，無出血傾向。2.心理與社會功能方面：（1）患者意識清醒后情緒穩(wěn)定，無明顯焦慮、恐懼情緒，能配合治療與護理。（2）家屬了解疾病相關(guān)知識及護理要點，焦慮情緒得到緩解，能給予患者有效心理支持。3.安全方面：（1）患者住院期間無墜床、舌咬傷、壓瘡、導(dǎo)管脫落等護理不良事件發(fā)生。（2）醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行防護措施，無職業(yè)暴露發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）嚴(yán)格隔離護理與感染控制1.隔離管理：患者入住負(fù)壓隔離病房，病房壓力維持在-30Pa，每日通風(fēng)換氣4次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。嚴(yán)格限制探視，僅允許1名固定家屬陪護，陪護人員需接受嚴(yán)格的防護培訓(xùn)并全程佩戴N95口罩、護目鏡、防護服、手套等個x護用品。2.醫(yī)護人員防護：醫(yī)護人員進入隔離病房前需按照三級防護標(biāo)準(zhǔn)穿戴防護用品，包括醫(yī)用防護口罩（N95及以上）、防護面屏或護目鏡、防護服、一次性工作帽、雙層手套、防水靴套；離開病房時按規(guī)定流程脫卸防護用品，脫卸過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，每脫卸一步進行一次手消毒，脫卸完畢后用流動水洗手并進行手衛(wèi)生消毒。3.物品消毒：患者使用的醫(yī)療器械（如體溫計、血壓計、聽診器等）專人專用，每次使用后用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；患者的嘔吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒劑充分?jǐn)嚢杈鶆蚝笞饔?小時再傾倒；病房環(huán)境表面（床單位、床頭柜、地面、墻面等）每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒2次，遇污染時及時消毒；患者使用的衣物、床單、被套等織物用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密封，注明“馬爾堡病毒病污染”標(biāo)識，由醫(yī)院專用醫(yī)療廢物處理人員按規(guī)定流程收集、轉(zhuǎn)運、焚燒處理。4.標(biāo)本管理：采集患者標(biāo)本時需由2名醫(yī)護人員協(xié)作完成，標(biāo)本放入雙層密封容器內(nèi)，外層容器表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，注明“高度生物危害”標(biāo)識，由專人通過專用通道送檢，并做好標(biāo)本交接記錄。（二）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：采用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每15-30分鐘記錄1次，體溫超過38.5℃時每10-15分鐘測量1次，直至體溫降至38.5℃以下。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、SpO?下降等情況，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.意識狀態(tài)與顱內(nèi)壓監(jiān)測：每小時評估患者意識狀態(tài)，記錄GCS評分，觀察患者瞳孔大小、形狀及對光反射變化，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失、GCS評分下降等情況，提示顱內(nèi)壓增高或腦疝形成，立即報告醫(yī)生。每日監(jiān)測顱內(nèi)壓（通過腰椎穿刺或顱內(nèi)壓監(jiān)測儀），嚴(yán)格記錄顱內(nèi)壓變化趨勢，顱內(nèi)壓超過200mmH?O時及時采取降顱壓措施。3.神經(jīng)癥狀觀察：密切觀察患者有無抽搐發(fā)作，記錄抽搐發(fā)作的時間、部位、持續(xù)時間、頻率及伴隨癥狀，發(fā)作時及時給予抗驚厥治療并做好防護。觀察患者肢體活動情況、肌張力、腱反射及病理征變化，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。4.并發(fā)癥觀察：密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血傾向；觀察患者有無黃疸、腹脹、腹痛等肝功能損害表現(xiàn)；觀察患者尿量、尿色變化，監(jiān)測腎功能指標(biāo)，評估腎功能情況；觀察患者有無咳嗽、咳痰、呼吸困難加重等肺部感染x表現(xiàn)。5.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能，根據(jù)病情變化隨時復(fù)查血氣分析、電解質(zhì)，密切關(guān)注白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)及血氣分析結(jié)果的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（三）對癥護理1.高熱護理：患者體溫持續(xù)高熱，采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法。物理降溫：給予冰帽冷敷頭部（避免凍傷），腹gu溝、腋窩、頸部等大血管處放置冰袋，每30分鐘更換一次，同時用溫水擦浴全身，擦浴時避免用力擦拭皮膚；藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服（體溫＞38.5℃時），若口服困難則給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。降溫過程中注意保暖，避免患者受涼，及時補充水分，防止脫水。2.顱內(nèi)壓增高護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每6小時1次，滴注過程中密切觀察患者有無頭痛、嘔吐加重等不良反應(yīng)；同時給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，每日2次，促進腦水腫消退。抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持患者呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽、躁動、便秘等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（如地西泮注射液10mg靜脈推注）。3.抽搐護理：患者出現(xiàn)肢體抽搐時，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息；用壓舌板包裹紗布墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷；抽搐發(fā)作時避免強行按壓肢體，防止骨折或脫臼。遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mg靜脈推注（抽搐發(fā)作時），苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，每8小時1次，維持抗驚厥效果，用藥后觀察抽搐發(fā)作頻率及藥物不良反應(yīng)（如嗜睡、呼吸抑制等）。4.呼吸功能護理：患者SpO?偏低，雙肺聞及濕啰音，給予鼻導(dǎo)管吸氧3-5L/min，密切觀察SpO?變化，若SpO?持續(xù)低于93%，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧（氧濃度40%）。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索注射液30mg霧化吸入，每日3次，霧化后及時協(xié)助患者拍背排痰。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及痰液性狀，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重、痰液增多且膿性，提示肺部感染x，及時報告醫(yī)生調(diào)整抗感染治療方案。5.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂護理：患者存在低鉀血癥、低鈉血癥及代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注（緩慢滴注，避免血鉀驟升），每日1次；給予3%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（緩慢滴注，每小時不超過2ml），糾正低鈉血癥。根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒。補液過程中密切觀察患者尿量、心率、血壓變化，避免補液過快導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫，同時監(jiān)測電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果，及時調(diào)整補液方案。6.營養(yǎng)支持護理：患者意識模糊，無法自主進食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，以保證營養(yǎng)攝入。鼻飼前先回抽胃液，觀察胃液顏色、性狀及量，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可鼻飼。鼻飼液選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力），初始劑量為500ml/d，分4次鼻飼，每次125ml，逐漸增加至1500-2000ml/d，鼻飼溫度控制在38-40℃，鼻飼速度為30-50ml/h，避免過快導(dǎo)致腹脹、嘔吐。鼻飼后用20-30ml溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。每日評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整鼻飼液種類及劑量。7.皮膚黏膜護理：患者意識模糊，長期臥床，易發(fā)生壓瘡，給予氣墊床減壓，每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，更換清潔衣物及床單被套。觀察患者口腔黏膜情況，每日進行口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。8.安全護理：患者煩躁不安，意識模糊，加床檔防止墜床；將床單位周圍危險物品（如熱水瓶、銳器等）移開，防止患者受傷；約束帶適當(dāng)約束患者四肢（松緊度以能伸入一指為宜），避免患者自行拔除導(dǎo)管或抓傷皮膚，約束期間每30分鐘檢查約束部位皮膚情況，每2小時放松約束帶一次，促進血液循環(huán)。（四）用藥護理1.抗病毒藥物護理：遵醫(yī)囑給予利巴韋林注射液0.5g靜脈滴注，每8小時1次，抗病毒治療。利巴韋林可能引起溶血性貧血、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，用藥期間密切觀察患者血常規(guī)（尤其是血紅蛋白水平）、有無乏力、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，若出現(xiàn)血紅蛋白下降明顯（＜90g/L）或嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量或停藥。2.抗感染藥物護理：患者存在肺部感染，遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉注射液4.5g靜脈滴注，每8小時1次，抗感染治療。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。滴注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停藥并給予抗過敏治療。同時監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，評估抗感染治療效果。3.保肝藥物護理：患者肝功能輕度異常，遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g靜脈滴注，每日1次，保護肝功能。用藥過程中觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能指標(biāo)，評估肝功能恢復(fù)情況。4.補液護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制補液速度及補液量，根據(jù)患者心率、血壓、尿量等情況調(diào)整補液速度，避免補液過快導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫，補液量不足導(dǎo)致脫水。準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，包括飲水量、鼻飼液量、靜脈補液量、尿量、嘔吐物量等，為醫(yī)生調(diào)整補液方案提供依據(jù)。（五）心理護理與健康指導(dǎo)1.患者心理護理：患者意識清醒后出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、拒絕治療。護理人員主動與患者溝通交流，用溫和、耐心的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，減輕患者對疾病的恐懼。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持與安慰，告訴患者醫(yī)護人員會全力治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在護理過程中動作輕柔、操作熟練，增加患者的信任感與安全感。2.家屬心理護理：家屬因擔(dān)心患者病情及對疾病的不了解而出現(xiàn)焦慮情緒，護理人員及時與家屬溝通，向家屬詳細(xì)介紹患者的病情變化、治療x及護理措施，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程。耐心解答家屬的疑問，給予家屬心理支持，緩解家屬的焦慮情緒。指導(dǎo)家屬如何通過電hua、視頻等方式與患者溝通，給予患者心理支持，鼓勵家屬積極配合醫(yī)護人員的治療與護理工作。3.健康指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后，向患者及家屬進行健康指導(dǎo)，包括：（1）疾病知識指導(dǎo)：告知患者及家屬馬爾堡病毒病的傳播途徑、預(yù)防措施，避免再次接觸疫區(qū)或感染源；（2）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，按時按量服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)；（3）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠；加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；（4）康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，促進神經(jīng)功能恢復(fù)；（5）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、頭顱MRI等檢查，若出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙等癥狀，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.隔離防護措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行三級防護標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護人員無職業(yè)暴露發(fā)生；患者隔離期間無交叉感染發(fā)生，病房環(huán)境消毒徹底，醫(yī)療廢物處理規(guī)范，有效控制了病毒的傳播。2.病情觀察及時準(zhǔn)確：通過持續(xù)監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、神經(jīng)癥狀及實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓增高、抽搐發(fā)作、電解質(zhì)紊亂等病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時、準(zhǔn)確的依據(jù)，避免了病情進一步惡化。3.對癥護理措施有效：針對患者高熱、顱內(nèi)壓增高、抽搐等癥狀，采取了物理降溫與藥物降溫相結(jié)合、快速靜脈滴注甘露醇降顱壓、及時使用抗驚厥藥物等護理措施，有效緩解了患者的癥狀，促進了病情的恢復(fù)。4.心理護理與健康指導(dǎo)到位：患者意識清醒后出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，護理人員及時給予心理支持與安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時向患者及家屬進行詳細(xì)的健康指導(dǎo)，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平，促進了患者的康復(fù)。（二）護理不足1.顱內(nèi)壓監(jiān)測不夠持續(xù)：患者顱內(nèi)壓波動較大，但由于條件限制，僅通過每日腰椎穿刺監(jiān)測顱內(nèi)壓，無法實時了解顱內(nèi)壓變化情況，可能影響降顱壓措施的及時調(diào)整。2.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時：患者初始鼻飼劑量較低，營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致患者白蛋白水平持續(xù)偏低，影響了患者的病情恢復(fù)，直至入院第3天才調(diào)整鼻飼劑量，營養(yǎng)支持方案調(diào)整不夠及時。3.心理護理深度不足：患者意識清醒后出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，雖然給予了心理支持與安慰，但由于護理人員對馬