腎上腺危象抗休克的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“發(fā)熱伴意識模糊6小時，血壓下降2小時”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧小霸l(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥”病史8年，長期規(guī)律口服氫化可的松20mg/早、10mg/晚治療，近1周因“上呼吸道感染”自行停用激素。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者6小時前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約200ml。家屬發(fā)現(xiàn)其意識逐漸模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，遂送至我院急診。急診查血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%，血紅蛋白115g/L，血小板205×10?/L；血糖3.2mmol/L；血電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L，血鈉122mmol/L，氯90mmol/L，鈣2.0mmol/L；血氣分析：pH7.22，PaCO?28mmHg，PaO?65mmHg，BE-12mmol/L，HCO??10mmol/L；皮質(zhì)醇（8:00）2.5μg/dl（正常參考值5-25μg/dl）；促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）150pg/ml（正常參考值7.2-63.3pg/ml）。急診診斷為“腎上腺危象、感染性休克、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥）、代謝性酸中毒”，予補(bǔ)液、升壓、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療后，為進(jìn)一步診治收入ICU。（三）體格檢查入院時體溫39.2℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓78/45mmHg，血氧飽和度90%（面罩吸氧5L/min）。神志模糊，急性病容，全身皮膚黏膜干燥、彈性差，四肢濕冷，皮膚可見花斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗，頸靜脈塌陷。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌力3級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會評估患者家屬因患者病情危急，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，對疾病的預(yù)后及治療費(fèi)用存在擔(dān)憂。患者平時與子女同住，家庭支持系統(tǒng)良好，但家屬對腎上腺危象的相關(guān)知識了解較少，對激素治療的重要性認(rèn)識不足，導(dǎo)致患者此次自行停藥誘發(fā)危象。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷組織灌注不足與腎上腺危象導(dǎo)致的循環(huán)衰竭有關(guān)體溫過高與感染及腎上腺皮質(zhì)功能減退導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激能力下降有關(guān)電解質(zhì)紊亂與腎上腺皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致的水鹽代謝失衡有關(guān)意識障礙與休克導(dǎo)致的腦灌注不足有關(guān)有感染加重的風(fēng)險與機(jī)體免疫力下降、侵入性操作有關(guān)焦慮（家屬）與患者病情危急、預(yù)后未知有關(guān)知識缺乏與患者及家屬對腎上腺危象的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期目標(biāo)（入院24-48小時內(nèi)）（1）維持有效循環(huán)血量，使血壓回升至90/60mmHg以上，脈搏維持在60-100次/分，四肢溫暖，皮膚花斑消失。（2）控制體溫在38.5℃以下，逐步降至正常范圍。（3）糾正電解質(zhì)紊亂，使血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，氯、鈣恢復(fù)正常。（4）改善意識狀態(tài)，使患者神志逐漸清醒，呼之能應(yīng)，回答問題準(zhǔn)確。（5）預(yù)防感染加重，保持各引流管通暢，無感染征象。2.穩(wěn)定期目標(biāo)（入院3-7天）（1）維持循環(huán)穩(wěn)定，血壓、心率波動在正常范圍，無體位性低血壓。（2）體溫持續(xù)正常，感染得到有效控制。（3）電解質(zhì)水平維持穩(wěn)定，無酸堿平衡紊亂。（4）患者意識清楚，能配合治療和護(hù)理。（5）患者及家屬焦慮情緒緩解，掌握腎上腺危象的預(yù)防及激素用藥知識。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命支持1.循環(huán)監(jiān)測：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）及尿量。每15-30分鐘記錄一次生命體征，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時記錄一次。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注血管活性藥物及激素。CVP維持在8-12-H?O，尿量維持在0.5ml/（kg·h）以上，若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。2.呼吸監(jiān)測：保持呼吸道通暢，給予面罩吸氧5-8L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化，若血氧飽和度持續(xù)＜93%，及時行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸音變化，每2小時翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。3.意識監(jiān)測：每小時評估患者意識狀態(tài)，采用GCS評分記錄，觀察患者瞳孔大小、對光反射變化，及時發(fā)現(xiàn)腦缺氧及腦水腫征象。4.體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，體溫＞38.5℃時給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭及大血管處，避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥，以防加重腎上腺危象。降溫過程中密切觀察患者病情變化，防止虛脫。（二）抗休克護(hù)理1.液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水，初始1-2小時內(nèi)輸注1000-2000ml，隨后根據(jù)CVP、尿量及血壓情況調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。第一天補(bǔ)液量約3000-4000ml，注意觀察患者有無肺水腫征象，如呼吸急促、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音增多等，及時調(diào)整補(bǔ)液方案。2.血管活性藥物使用：當(dāng)補(bǔ)液后血壓仍低于90/60mmHg時，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素0.1-0.5μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，使收縮壓維持在90-100mmHg。用藥過程中密切觀察藥物外滲情況，選擇中心靜脈通路輸注，防止*局部組織壞死。3.激素替代治療：遵醫(yī)囑給予氫化可的松琥珀酸鈉100mg加入生理鹽水50ml中靜脈泵入，每6小時一次，病情穩(wěn)定后逐漸減量。輸注激素時嚴(yán)格控制速度，觀察患者有無心悸、手抖等不良反應(yīng)。（三）電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理1.高鉀血癥護(hù)理：患者入院時血鉀5.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈推注（10分鐘以上），拮抗鉀離子對心肌的毒性作用；5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；25%葡萄糖200ml+胰島素12U靜脈滴注，促進(jìn)糖原合成，降低血鉀。每2小時復(fù)查血鉀一次，觀察患者心電圖變化，有無T波高尖、QRS波增寬等心律失常征象。2.低鈉血癥護(hù)理：給予生理鹽水輸注，逐步糾正低鈉血癥，避免糾正過快導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。每天血鈉升高速度控制在8-10mmol/L以內(nèi)，每4小時復(fù)查血鈉一次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類和速度。鼓勵患者少量多次飲水，避免過量飲水加重低鈉。3.低鈣血癥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20ml加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每天一次。觀察患者有無手足抽搐、口周麻木等低鈣癥狀，復(fù)查血鈣正常后停止補(bǔ)鈣。（四）感染控制護(hù)理1.嚴(yán)格無菌操作：各項侵入性操作如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、氣管插管等嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，避免交叉感染。定期更換輸液器、導(dǎo)尿管及引流袋，保持穿刺部位及尿道口清潔干燥。2.抗生素使用：遵醫(yī)囑給予亞胺培南西司他丁鈉1.0g加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每8小時一次，輸注時現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格控制滴速。觀察患者有無皮疹、腹瀉等藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原等感染指標(biāo)，評估感染控制情況。3.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者皮膚清潔，每2小時翻身一次，預(yù)防壓瘡；口腔護(hù)理每天2次，使用口腔護(hù)理液擦拭口腔，保持口腔濕潤，預(yù)防口腔感染；加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理患者入院時血糖3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖40ml靜脈推注，隨后給予5%葡萄糖生理鹽水輸注，維持血糖在6-10mmol/L。意識清醒后，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，如米粥、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜等，少量多餐，避免暴飲暴食。不能自行進(jìn)食者，給予鼻飼喂養(yǎng)，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整鼻飼量和速度，觀察有無腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。（六）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：與家屬建立良好的溝通關(guān)系，及時向家屬告知患者病情變化及治療x，緩解家屬的焦慮情緒。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解腎上腺危象的病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)長期規(guī)律服用激素的重要性，不可自行停藥或減量。指導(dǎo)患者隨身攜帶激素治療ka，注明姓名、年齡、疾病名稱、所用激素名稱及劑量、急救電hua等，以備緊急情況使用。告知患者感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下需及時增加激素劑量，并及時就醫(yī)。指導(dǎo)患者合理飲食，避免高鉀、高鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素。定期復(fù)查皮質(zhì)醇、ACTH及電解質(zhì)水平，遵醫(yī)囑調(diào)整激素用量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時：入院時嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂等危急情況，為醫(yī)生搶救贏得了時間。在使用血管活性藥物和激素治療過程中，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保治療安全有效。2.液體復(fù)蘇精準(zhǔn)：根據(jù)CVP、尿量及血壓情況調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，避免了補(bǔ)液過多導(dǎo)致肺水腫或補(bǔ)液不足影響休克糾正。同時，合理選擇補(bǔ)液種類，有效糾正了電解質(zhì)紊亂。3.感染控制到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，合理使用抗生素，患者在住院期間未發(fā)生感染加重或院內(nèi)感染，感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。4.健康指導(dǎo)全面：針對患者及家屬對疾病知識的缺乏，進(jìn)行了系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，特別是強(qiáng)調(diào)了激素治療的重要性及應(yīng)激狀態(tài)下的處理方法，提高了患者及家屬的自我管理能力，預(yù)防疾病再次復(fù)發(fā)。（二）存在不足1.對腎上腺危象的預(yù)警意識不足：患者既往有原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病史，此次因自行停用激素誘發(fā)危象。在急診接診時，雖然及時診斷了腎上腺危象，但對于患者停藥的風(fēng)險評估不夠充分，未能提前進(jìn)行干預(yù)。2.電解質(zhì)監(jiān)測頻率有待優(yōu)化：在糾正高鉀血癥和低鈉血癥過程中，雖然按照醫(yī)囑進(jìn)行了電解質(zhì)復(fù)查，但在病情波動時，監(jiān)測頻率可以適當(dāng)增加，以便更及時地調(diào)整治療方案。3.心理護(hù)理深度不夠：在患者病情危急時，更多地關(guān)注了患者的生理需求，對患者的心理狀態(tài)評估不夠全面，心理護(hù)理措施相對單一，未能充分緩解患者的恐懼情緒。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)：定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)腎上腺危象的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療及護(hù)理要點，提高護(hù)士對疾病的預(yù)警意識和應(yīng)急處理能力。對于有腎上腺疾病病史的患者，在入院時及時評估其激素治療情況及停藥風(fēng)險，提前做好預(yù)防措施。2.優(yōu)化監(jiān)測方案：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定個性化的監(jiān)測方案，對于電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的患者，在治療初期每1-2小時復(fù)查一次電解質(zhì)，病情穩(wěn)定后逐漸延長復(fù)查間隔時間，確保電解質(zhì)水平平穩(wěn)糾正。同時，加強(qiáng)對心電圖的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常。3.深化心理護(hù)理：加強(qiáng)對患者心理狀態(tài)的評估，采用多種心理干預(yù)方法，如傾聽、安慰、鼓勵等，緩解患者的恐懼和焦慮情緒。對于意識清醒的患者，及時告知病情x，讓患者參與到治療和護(hù)理過程中，增強(qiáng)其自我控制感和戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，加強(qiáng)對家屬的心理支持