手術(shù)室蘇醒期躁動的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，52歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，進食油膩食物后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前上述癥狀加重，疼痛呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，遂來我院就診。門診腹部超聲檢查示：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁毛糙，囊內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約1.8-，后方伴聲影，膽總管無擴張。門診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認藥物過敏史，否認手術(shù)、外傷史。（二）術(shù)前評估入院后完善相關(guān)檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓145/85mmHg，身高158-，體重62kg，BMI24.9kg/m2。意識清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（±），肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L；生化檢查：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖；胸片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。心理社會評估：患者文化程度為初中，退休工人，家庭經(jīng)濟狀況良好，配偶及子女均在身邊照顧，患者對手術(shù)存在一定的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后疼痛，對手術(shù)室環(huán)境感到陌生和恐懼。（三）手術(shù)及麻醉情況患者于入院第3天在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)當日晨禁食禁飲，術(shù)前30分鐘肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后監(jiān)測生命體征：血壓150/88mmHg，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達唑侖2mg、丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg、羅庫溴銨50mg，氣管插管順利，插管深度22-，確認導(dǎo)管位置正確后固定。麻醉維持：吸入七氟烷（濃度1.0%-1.5%），靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4-6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg·min），間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。手術(shù)過程順利，歷時65分鐘，術(shù)中出血量約10ml，補液500ml復(fù)方氯化鈉溶液。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓維持在130-150/80-90mmHg，脈搏70-85次/分，血氧飽和度99%-100%，呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg。（四）蘇醒期躁動發(fā)生時的評估手術(shù)結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室（PACU）。入室時患者仍處于麻醉狀態(tài)，呼之不應(yīng)，自主呼吸未恢復(fù)，呼吸機輔助通氣，潮氣量450-500ml，呼吸頻率12次/分，吸入氧濃度50%，血氧飽和度99%，血壓140/85mmHg，脈搏78次/分。給予靜脈注射新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗肌松，10分鐘后患者自主呼吸逐漸恢復(fù)，潮氣量300-350ml，呼吸頻率16次/分，拔除氣管導(dǎo)管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量5L/min），血氧飽和度維持在98%-99%。拔管后約5分鐘，患者突然出現(xiàn)煩躁不安，大聲哭鬧，試圖拔除身上的監(jiān)護儀導(dǎo)線及鼻導(dǎo)管，四肢掙扎明顯，呼之能應(yīng)，但不能配合指令。評估患者生命體征：血壓175/105mmHg，脈搏110次/分，呼吸25次/分，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。意識狀態(tài)：嗜睡與煩躁交替出現(xiàn)，對疼痛刺激反應(yīng)敏感。疼痛評估：患者無法配合視覺模擬評分法（VAS）評分，通過行為疼痛評估x（BPS）評估，面部表情3分（皺眉、表情痛苦），肢體動作3分（肢體扭動、抗拒），呼吸3分（呼吸急促、不規(guī)則），總分為9分，提示重度疼痛。立即檢查患者手術(shù)切口，敷料干燥，無滲血滲液；腹部無明顯膨隆，腸鳴音減弱。排除切口疼痛以外的其他誘因：查看輸液通路通暢，無藥液外滲；導(dǎo)尿管通暢，尿液顏色清亮，尿量約150ml；無明顯缺氧（血氧飽和度96%）、二氧化碳潴留（未查血氣分析，但呼吸頻率稍快）、低血壓、低血糖等情況。根據(jù)Riker鎮(zhèn)靜躁動評分x（SAS）評估，患者表現(xiàn)為“躁動，試圖坐起或拔除導(dǎo)管，聽從簡單指令但不能持續(xù)配合”，評分為5分，確診為手術(shù)室蘇醒期躁動。二、護理計劃與目標（一）總體目標確?；颊甙踩冗^蘇醒期，有效控制躁動癥狀，維持生命體征穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者疼痛及焦慮情緒，促進患者順利恢復(fù)。（二）具體目標1.躁動控制：1小時內(nèi)患者Riker鎮(zhèn)靜躁動評分降至3-4分（鎮(zhèn)靜或平靜狀態(tài)），24小時內(nèi)無再次躁動發(fā)作。2.生命體征穩(wěn)定：血壓維持在130-150/80-90mmHg，脈搏維持在70-90次/分，呼吸維持在16-22次/分，血氧飽和度≥95%（鼻導(dǎo)管吸氧情況下）。3.疼痛緩解：2小時內(nèi)患者疼痛評估（BPS評分）降至3分以下，VAS評分≤4分。4.并發(fā)癥預(yù)防：蘇醒期及術(shù)后24小時內(nèi)無墜床、導(dǎo)管脫落、切口出血、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。5.心理支持：患者清醒后能理解躁動發(fā)生的原因，焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護人員進行治療和護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）立即干預(yù)措施1.安全防護：立即安排2名護理人員在患者床旁守護，用約束帶適當約束患者四肢（松緊以能伸入一指為宜），防止患者自行拔除氣管導(dǎo)管（已拔管）、輸液管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護儀導(dǎo)線等，避免墜床等意外發(fā)生。同時，將床欄拉起，保持床單位整潔，移除床旁尖銳物品。2.呼吸功能維護：由于患者躁動時呼吸急促，血氧飽和度略有下降（96%），立即調(diào)整鼻導(dǎo)管吸氧流量至6L/min，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，及時清除口腔分泌物，防止誤吸。5分鐘后復(fù)查血氧飽和度升至98%，呼吸頻率降至22次/分。3.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予靜脈注射丙泊酚40mg鎮(zhèn)靜，同時靜脈注射芬太尼0.05mg緩解疼痛。注射后密切觀察患者意識狀態(tài)及生命體征變化，10分鐘后患者躁動癥狀明顯緩解，哭鬧停止，能安靜臥床，Riker鎮(zhèn)靜躁動評分降至4分（平靜狀態(tài)，聽從指令）。（二）生命體征監(jiān)測與管理1.持續(xù)監(jiān)測：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘記錄一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，密切觀察心電圖變化。發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.血壓管理：患者術(shù)前有高血壓病史，躁動時血壓明顯升高（175/105mmHg），藥物干預(yù)后血壓逐漸下降，15分鐘后降至150/90mmHg，30分鐘后降至140/85mmHg。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mg，監(jiān)測血壓變化，避免血壓驟降。術(shù)后2小時內(nèi)血壓維持在135-150/80-90mmHg，趨于穩(wěn)定。3.心率管理：躁動時患者心率達110次/分，藥物干預(yù)后心率逐漸下降，30分鐘后降至85次/分。密切觀察心率變化，排除心律失常等情況，術(shù)后2小時內(nèi)心率維持在75-85次/分。（三）呼吸道管理1.氧療護理：拔管后持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度≥95%。待患者意識完全清醒，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度持續(xù)穩(wěn)定在98%以上30分鐘后，逐漸將氧流量降至3L/min。2.氣道分泌物清除：鼓勵患者自主咳嗽咳痰，對于咳嗽無力的患者，給予拍背協(xié)助排痰。拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍背時間5-10分鐘，拍背后鼓勵患者咳嗽。術(shù)后1小時患者咳出少量白色黏痰，無嗆咳、誤吸現(xiàn)象。3.呼吸功能鍛煉：待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行深呼吸鍛煉，即深吸氣后屏氣3-5秒，再緩慢呼氣，每次鍛煉10-15分鐘，每日3-4次，以促進肺擴張，預(yù)防肺部感染。（四）疼痛管理1.疼痛評估：患者清醒后，采用視覺模擬評分法（VAS）每30分鐘評估一次疼痛程度，同時觀察患者面部表情、肢體動作等行為反應(yīng)。藥物干預(yù)后30分鐘，VAS評分由無法評估降至5分；1小時后降至3分；2小時后降至2分，疼痛癥狀明顯緩解。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為：芬太尼0.5mg+托烷司瓊5mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，告知患者當疼痛加劇時可自行按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物劑量。3.非藥物鎮(zhèn)痛：給予患者舒適的體位，避免壓迫手術(shù)切口；用腹帶適當加壓包扎腹部，減輕切口張力，緩解疼痛；保持病室安靜，減少外界刺激；與患者進行溝通交流，分散其注意力，減輕疼痛感受。（五）心理干預(yù)1.躁動期安撫：在患者躁動期間，護理人員用溫和的語言不斷安撫患者，告知患者手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，目前處于安全的環(huán)境中，減輕其恐懼情緒。同時，握住患者的手，給予肢體上的支持和安慰，增強患者的安全感。2.清醒后溝通：患者意識完全清醒后，向患者詳細解釋蘇醒期躁動發(fā)生的原因，如麻醉藥物殘留、疼痛、環(huán)境刺激等，告知患者這是術(shù)后常見的現(xiàn)象，經(jīng)過治療和護理后會逐漸緩解，消除患者的顧慮。3.家屬支持：允許家屬在PACU探視患者（病情穩(wěn)定后），讓家屬陪伴在患者身邊，給予患者心理上的支持和安慰，緩解患者的焦慮情緒。同時，向家屬交代患者目前的病情及注意事項，指導(dǎo)家屬配合醫(yī)護人員進行護理。（六）環(huán)境管理1.溫度和濕度調(diào)節(jié)：保持PACU室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度在50%-60%，避免溫度過高或過低引起患者不適，加重躁動。2.光線和噪音控制：減少室內(nèi)光線強度，避免強光刺激患者眼睛；保持室內(nèi)安靜，避免大聲喧嘩，減少監(jiān)護儀報警聲等噪音刺激，為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的蘇醒環(huán)境。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.切口出血預(yù)防：密切觀察手術(shù)切口敷料情況，每30分鐘檢查一次，查看有無滲血、滲液，觀察切口周圍皮膚有無腫脹、淤青?；颊咝g(shù)后切口敷料干燥，無滲血滲液，未發(fā)生切口出血。2.壓瘡預(yù)防：由于患者術(shù)后臥床，給予患者使用氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，促進*局部血液循環(huán)。保持患者皮膚清潔干燥，避免汗液、尿液等刺激皮膚。術(shù)后未發(fā)生壓瘡。3.深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進行踝泵運動，即患者平臥，雙腳用力勾起，然后放松，每次運動10-15分鐘，每日3-4次，以促進下肢靜脈血液回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。同時，觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，觸摸足背動脈搏動，未發(fā)現(xiàn)異常。4.惡心嘔吐預(yù)防：遵醫(yī)囑給予托烷司瓊5mg靜脈注射，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。密切觀察患者有無惡心、嘔吐癥狀，患者術(shù)后未發(fā)生惡心嘔吐。（八）轉(zhuǎn)運交接護理患者在PACU觀察2小時后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)（血壓140/85mmHg，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%），Riker鎮(zhèn)靜躁動評分3分（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對指令有反應(yīng)），VAS評分2分，無并發(fā)癥發(fā)生，符合轉(zhuǎn)出標準。轉(zhuǎn)運前再次檢查患者的輸液管、導(dǎo)尿管、切口敷料等情況，確保各導(dǎo)管通暢、固定良好。準備好轉(zhuǎn)運過程中所需的急救物品和藥品，如氧氣袋、吸痰器、急救藥品等。轉(zhuǎn)運時由2名護理人員護送，一名護理人員在患者頭側(cè)，密切觀察患者意識狀態(tài)和呼吸情況，另一名護理人員在患者腳側(cè)，保護患者肢體，防止導(dǎo)管脫落和意外發(fā)生。到達病房后，與病房護理人員進行詳細交接，內(nèi)容包括患者的基本信息、手術(shù)及麻醉情況、蘇醒期躁動發(fā)生及處理過程、生命體征變化、目前用藥情況、疼痛評分、各導(dǎo)管情況、并發(fā)癥預(yù)防措施等，并填寫轉(zhuǎn)運交接記錄單，雙方簽字確認。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.評估及時準確：在患者出現(xiàn)蘇醒期躁動后，護理人員能夠迅速對患者進行全面評估，包括生命體征、意識狀態(tài)、疼痛程度、誘因排查等，及時明確診斷，為后續(xù)的護理干預(yù)提供了依據(jù)。2.干預(yù)措施有效：針對患者的躁動情況，采取了安全防護、呼吸功能維護、藥物干預(yù)等立即干預(yù)措施，迅速控制了躁動癥狀，避免了意外事件的發(fā)生。同時，在后續(xù)的護理過程中，對生命體征、疼痛、呼吸道等進行了有效的管理，促進了患者的順利恢復(fù)。3.心理干預(yù)到位：護理人員在患者躁動期和清醒后均給予了及時的心理安撫和溝通，緩解了患者的恐懼和焦慮情緒，提高了患者的配合度。同時，重視家屬的支持作用，讓家屬參與到患者的護理過程中，增強了患者的安全感。4.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過加強切口護理、壓瘡預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防等措施，患者在蘇醒期及術(shù)后24小時內(nèi)未發(fā)生任何并發(fā)癥，確保了患者的安全。（二）存在的問題與不足1.術(shù)前心理評估不夠深入：雖然術(shù)前對患者進行了心理評估，了解到患者存在焦慮情緒，但未針對患者的具體焦慮原因進行更深入的了解和干預(yù)，如患者對手術(shù)疼痛的恐懼程度、對術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)憂等，可能在一定程度上增加了蘇醒期躁動的發(fā)生風(fēng)險。2.疼痛評估時機有待優(yōu)化：在患者拔管后出現(xiàn)躁動時，由于患者無法配合VAS評分，采用了BPS評分x，但在躁動發(fā)生前未能提前進行疼痛評估和干預(yù)，錯過了疼痛控制的最佳時機，導(dǎo)致患者因疼痛誘發(fā)躁動。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者蘇醒期躁動的處理過程中，主要以護理人員和麻醉醫(yī)生為主，與手術(shù)醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠及時，未能及時了解手術(shù)過程中患者的具體情況，如手術(shù)操作對患者的刺激程度等，可能影響了對躁動誘因的判斷和干預(yù)。（三）改進措施與建議1.完善術(shù)前心理評估流程：術(shù)前采用焦慮自評x（SAS）、抑郁自評x（SDS）等標準化x對患者進行心理評估，同時與患者進行深入溝通，了解患者的具體擔(dān)憂和恐懼原因。針對不同的心理問題，制定個性化的心理干預(yù)方案，如術(shù)前健康教育、放松訓(xùn)練、認知行為療法等，減