手足口病合并腦炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，3歲5個月，因“發(fā)熱伴手足皮疹3天，嘔吐、精神萎靡1天”于2025年5月12日10:00收入我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按時進(jìn)行預(yù)防接種，無食物、藥物過敏史，無遺傳病家族史，平素體健，近期無外傷史及傳染病接觸史。（二）病史采集1.主訴：發(fā)熱伴手足皮疹3天，嘔吐、精神萎靡1天。2.現(xiàn)病史：患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴哭鬧不安，家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時下降至37.8℃左右，但約4-6小時后體溫再次升高。同時發(fā)現(xiàn)患兒雙手、雙足及口腔黏膜出現(xiàn)散在紅色皮疹，部分皮疹呈皰疹樣，無瘙癢及疼痛表現(xiàn)。家長帶患兒至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生x就診，診斷為“手足口病”，給予“利巴韋林顆?！笨诜委煟ň唧w劑量不詳），癥狀無明顯改善。1天前患兒出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，共嘔吐4次，量約100-150ml/次，同時精神狀態(tài)明顯變差，呈嗜睡狀，不易喚醒，偶有煩躁不安，無抽搐、驚厥，無呼吸困難、咳嗽，無腹瀉、腹脹。為求進(jìn)一步診治，急診來我院，門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L，血糖6.8mmol/L。門診以“手足口病合并腦炎？”收入PICU。3.既往史：平素健康，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無腦炎、腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無手術(shù)、輸血史。4.個人史：出生后母乳喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)普食，飲食睡眠可（發(fā)病前），大小便正常（發(fā)病后小便量稍減少）。大運(yùn)動發(fā)育正常，能獨(dú)立行走、跑跳，語言發(fā)育可，能說簡單句子。5.家族史：父母均健康，無傳染病及遺傳性疾病史。（三）入院查體T39.2℃，P142次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（自然空氣下），體重15kg。神志嗜睡，精神萎靡，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，雙手掌、足底、指（趾）間可見散在紅色斑丘疹及皰疹，直徑約2-4mm，皰疹內(nèi)液清亮，周圍有紅暈；口腔黏膜（頰黏膜、舌尖、咽腭弓）可見多個潰瘍，直徑約1-3mm，表面覆白色假膜。頭顱無畸形，前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸抵抗可疑陽性，Kernig征（±），Brudzinski征（±）。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率142次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。四肢肌張力正常，肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗室檢查：（1）血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，單核細(xì)胞比例3.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)280×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/ml。（2）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42U/L，總膽紅素（TBIL）8.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）2.1μmol/L，間接膽紅素（IBIL）6.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖6.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L。（3）腦脊液檢查（入院后2小時）：壓力220mmH?O（正常兒童60-180mmH?O），外觀清亮透明，白細(xì)胞計數(shù)85×10?/L（正常0-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例55%，蛋白定量0.5g/L（正常0.2-0.4g/L），糖3.2mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）。腦脊液涂片未找到細(xì)菌、真菌，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果待回報。（4）病原學(xué)檢查：咽拭子、皰疹液標(biāo)本送檢腸道病毒核酸檢測，結(jié)果提示腸道病毒71型（EV71）陽性。（5）其他：凝血功能正常；血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L，HCO??23mmol/L。2.影像學(xué)檢查：（1）頭顱MRI（入院后12小時）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在斑片狀稍長T1、稍長T2信號影，以雙側(cè)額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)為主，DWI序列未見明顯高信號，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回?zé)o明顯異常，中線結(jié)構(gòu)居中。提示病毒性腦炎改變。（2）胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見實(shí)變影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）入院診斷1.手足口?。ㄖ匕Y，EV71型）；2.病毒性腦炎（EV71相關(guān)性）；3.中度發(fā)熱。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體溫過高：與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.意識障礙：與腦炎導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害有關(guān)。3.有驚厥發(fā)作的風(fēng)險：與腦炎引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱、嘔吐導(dǎo)致能量消耗增加及攝入減少有關(guān)。5.皮膚完整性受損：與手足口病導(dǎo)致的皮膚皰疹及潰瘍有關(guān)。6.有體液不足的風(fēng)險：與嘔吐、發(fā)熱導(dǎo)致體液丟失過多及攝入不足有關(guān)。7.焦慮（家屬）：與患兒病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。8.知識缺乏（家屬）：與對手足口病合并腦炎的疾病知識、護(hù)理方法及預(yù)防措施不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒體溫在48-72小時內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定。2.患兒意識狀態(tài)逐漸改善，入院72小時內(nèi)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，精神狀態(tài)恢復(fù)正常。3.患兒住院期間無驚厥發(fā)作，若發(fā)生驚厥能及時有效控制。4.患兒營養(yǎng)狀況得到改善，每日攝入熱量能滿足機(jī)體需要，體重維持穩(wěn)定或略有增長。5.患兒皮膚皰疹及口腔潰瘍在7天內(nèi)愈合，無繼發(fā)感染。6.患兒體液平衡維持正常，尿量每日≥500ml，皮膚彈性好，眼窩無凹陷。7.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。8.家屬掌握手足口病合并腦炎的疾病知識、護(hù)理方法及預(yù)防措施。（三）護(hù)理措施計劃1.體溫管理：密切監(jiān)測體溫變化，每1-2小時測量一次體溫；體溫≥38.5℃時，采用物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，物理降溫包括溫水擦浴、減少衣物、使用退熱貼等，藥物降溫遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被踊鞈业蝿?；保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度55-65%。2.病情觀察與意識護(hù)理：密切觀察患兒意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征，每30分鐘-1小時監(jiān)測一次；使用GCS評分評估意識障礙程度，記錄并動態(tài)觀察變化；保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物，防止誤吸；備好吸痰器、氣管插管等急救設(shè)備。3.驚厥預(yù)防與護(hù)理：保持病室安靜，避免聲光刺激；密切觀察驚厥先兆癥狀，如煩躁不安、眼球上翻、肢體抽動等；遵醫(yī)囑給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，苯巴比妥鈉預(yù)防驚厥發(fā)作；若發(fā)生驚厥，立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，按壓人中、合谷穴，防止舌咬傷，遵醫(yī)囑給予地西泮靜脈推注，并記錄驚厥發(fā)作時間、持續(xù)時間、表現(xiàn)及處理情況。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患兒病情給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持；若患兒嘔吐停止、意識狀態(tài)改善，可逐漸給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、爛面條等，少量多餐；鼻飼時嚴(yán)格遵守鼻飼操作規(guī)范，每次鼻飼前檢查胃管位置，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞及誤吸。5.皮膚與口腔護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皰疹；每日用溫水清潔皮膚，皰疹未破潰者可涂抹爐甘石洗劑止癢，皰疹破潰者用碘伏消毒后涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染；口腔護(hù)理每日2-3次，用生理鹽水或康復(fù)新液漱口，對于口腔潰瘍疼痛明顯者，遵醫(yī)囑涂抹西瓜霜噴劑或利多ka因凝膠緩解疼痛。6.體液平衡護(hù)理：密切觀察患兒尿量、皮膚彈性、眼窩凹陷情況，記錄24小時出入量；遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，根據(jù)患兒脫水程度調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量；鼓勵患兒多飲水（若意識清醒且無嘔吐），保證液體攝入。7.心理護(hù)理（家屬）：主動與家屬溝通，及時告知患兒病情變化及治療x；耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予心理疏導(dǎo)和情感支持；鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助喂食、皮膚清潔等，增強(qiáng)家屬的信心。8.健康教育：向家屬講解手足口病合并腦炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)家屬掌握患兒體溫監(jiān)測、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等方法；告知家屬預(yù)防手足口病的措施，如勤洗手、勤通風(fēng)、避免去人群密集的場所、按時接種疫苗等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025年5月12日）1.即刻護(hù)理措施：患兒入PICU后，立即置于搶救單_元，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通路（右上肢外周靜脈）。測T39.2℃，P142次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%。神志嗜睡，精神萎靡，立即給予溫水擦浴（頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處），減少衣物，使用退熱貼貼于額頭。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服（劑量按5-10mg/kg計算，患兒體重15kg，給予75mg）。同時，備好吸痰器、氣管插管、甘露醇、地西泮等急救物品及藥物。2.病情觀察與處理：11:00患兒體溫降至38.0℃，但精神狀態(tài)仍差，呼之反應(yīng)遲鈍。遵醫(yī)囑行腰椎穿刺術(shù)，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備穿刺用物，術(shù)中密切觀察患兒生命體征及面色變化，術(shù)后去枕平臥4-6小時，監(jiān)測血壓、脈搏，防止顱內(nèi)壓降低引起頭痛、嘔吐。12:30腦脊液檢查結(jié)果回報，壓力220mmH?O，白細(xì)胞計數(shù)85×10?/L，蛋白定量0.5g/L，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇75ml（劑量按5ml/kg計算）快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），q8h，以降低顱內(nèi)壓。14:00患兒出現(xiàn)煩躁不安，偶有肢體抽動，考慮驚厥先兆，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉150mg（劑量按10mg/kg計算）肌內(nèi)注射，預(yù)防驚厥發(fā)作。16:00患兒意識狀態(tài)無明顯改善，仍嗜睡，體溫37.8℃，P135次/分，R30次/分，BP90/55mmHg，SpO?97%。遵醫(yī)囑給予利巴韋林注射液150mg（劑量按10mg/kg計算）加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，qd，抗病毒治療。3.皮膚與口腔護(hù)理：15:00為患兒進(jìn)行皮膚護(hù)理，用溫水清潔雙手、雙足皮膚，皰疹未破潰處涂抹爐甘石洗劑，口腔內(nèi)潰瘍處用生理鹽水漱口后涂抹西瓜霜噴劑?；純嚎谇惶弁疵黠@，拒絕進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予利多ka因凝膠少量涂抹于潰瘍表面，15分鐘后嘗試給予米湯50ml口服，患兒無嘔吐。4.體液與營養(yǎng)護(hù)理：患兒入院后嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量約50ml/次。遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖氯化鈉注射液150ml加入氯化鉀注射液（10%）3ml靜脈滴注，補(bǔ)液速度30滴/分。記錄24小時出入量：入量500ml（靜脈補(bǔ)液350ml，口服150ml），出量300ml（尿量250ml，嘔吐物50ml）。5.家屬溝通：向家屬詳細(xì)告知患兒目前病情危重，已給予的治療及護(hù)理措施，安撫家屬情緒，解答家屬疑問，家屬表示理解并積極配合。（二）入院第2天（2025年5月13日）1.病情觀察：患兒T37.2℃，P128次/分，R28次/分，BP88/52mmHg，SpO?98%。神志較前好轉(zhuǎn)，呼之能醒，能簡單回答問題，但精神仍稍差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頸抵抗陰性，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。未出現(xiàn)驚厥發(fā)作。2.治療與護(hù)理：繼續(xù)給予20%甘露醇75ml快速靜脈滴注，q8h；利巴韋林注射液150mg靜脈滴注，qd。體溫維持在36.8-37.3℃之間，未再使用退熱藥物。皮膚護(hù)理：皰疹無破潰，繼續(xù)涂抹爐甘石洗劑，皮膚清潔干燥?？谇蛔o(hù)理：每日2次，用康復(fù)新液漱口后涂抹西瓜霜噴劑，患兒口腔疼痛減輕，能進(jìn)食半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），每次100-150ml，每日5-6次。靜脈補(bǔ)液：5%葡萄糖注射液200ml加入維生素C注射液1g靜脈滴注，qd；5%葡萄糖氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，補(bǔ)液速度25滴/分。記錄24小時出入量：入量1200ml（靜脈補(bǔ)液450ml，口服750ml），出量800ml（尿量700ml，大便100ml）。3.實(shí)驗室檢查回報：腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性；血生化復(fù)查：血糖5.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血鉀3.6mmol/L，肝腎功能正常。4.家屬溝通：告知家屬患兒病情有所好轉(zhuǎn)，意識狀態(tài)改善，體溫正常，鼓勵家屬繼續(xù)配合治療，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備患兒易消化的飲食。（三）入院第3天（2025年5月14日）1.病情觀察：患兒T36.7℃，P120次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，SpO?99%。神志清醒，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動玩耍，與醫(yī)護(hù)人員互動良好。無嘔吐、煩躁，無驚厥發(fā)作。2.治療與護(hù)理：遵醫(yī)囑將20%甘露醇改為q12h靜脈滴注，劑量不變。利巴韋林注射液繼續(xù)使用。皮膚護(hù)理：部分皰疹開始結(jié)痂，無繼發(fā)感染。口腔護(hù)理：口腔潰瘍較前縮小，疼痛基本消失，患兒進(jìn)食正常，能吃軟米飯、蔬菜泥等。靜脈補(bǔ)液：5%葡萄糖注射液150ml靜脈滴注，qd。記錄24小時出入量：入量1500ml（靜脈補(bǔ)液150ml，口服1350ml），出量1100ml（尿量950ml，大便150ml）。3.頭顱MRI檢查：結(jié)果提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在斑片狀稍長T1、稍長T2信號影較入院時有所減輕。4.家屬溝通：向家屬展示頭顱MRI檢查結(jié)果，告知患兒腦炎病情在好轉(zhuǎn)，甘露醇用藥間隔延長，家屬非常高興，對治療充滿信心。（四）入院第4-7天（2025年5月15日-5月18日）1.病情觀察：患兒體溫持續(xù)正常（36.5-37.2℃），生命體征平穩(wěn)。神志清醒，精神狀態(tài)良好，活動正常，語言表達(dá)清晰。皮膚皰疹全部結(jié)痂，部分痂皮開始脫落?？谇粷兺耆?，飲食、睡眠正常，大小便正常。2.治療與護(hù)理：入院第5天遵醫(yī)囑停用20%甘露醇；入院第7天停用利巴韋林注射液。繼續(xù)給予口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患兒保持皮膚清潔，避免抓撓痂皮。靜脈補(bǔ)液逐漸減少，至入院第7天停止靜脈補(bǔ)液，完全經(jīng)口進(jìn)食。3.實(shí)驗室復(fù)查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，CRP5mg/L；血生化各項指標(biāo)均正常；腦脊液復(fù)查：壓力150mmH?O，白細(xì)胞計數(shù)8×10?/L，蛋白定量0.3g/L，糖3.5mmol/L，氯化物123mmol/L，結(jié)果正常。（五）入院第8天（2025年5月19日）患兒病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，皮膚痂皮大部分脫落，無遺留瘢痕，飲食、睡眠、大小便正常。各項檢查指標(biāo)均正常，遵醫(yī)囑出院。出院時給予家屬詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、避免去人群密集場所、注意個人衛(wèi)生等，并告知家屬1周后復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時準(zhǔn)確：入院初期密切監(jiān)測患兒意識狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)驚厥先兆癥狀，并給予積極的預(yù)防和處理措施，避免了驚厥發(fā)作對患兒腦實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步損害。例如，在患兒出現(xiàn)煩躁不安、肢體抽動時，立即遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射，有效預(yù)防了驚厥的發(fā)生。2.體溫管理有效：采用物理降溫和藥物降溫相結(jié)合的方法，嚴(yán)格按照體溫監(jiān)測頻率監(jiān)測體溫，及時調(diào)整降溫措施，使患兒體溫在48小時內(nèi)降至正常范圍，并維持穩(wěn)定。同時，保持病室適宜的溫濕度，為患兒創(chuàng)造了良好的散熱環(huán)境。3.皮膚與口腔護(hù)理到位：針對患兒皮膚皰疹和口腔潰瘍，采取了有效的護(hù)理措施，如每日清潔皮膚、涂抹藥物，口腔護(hù)理時使用康復(fù)新液和西瓜霜噴劑等，促進(jìn)了皰疹結(jié)痂和潰瘍愈合，無繼發(fā)感染發(fā)生。4.家屬溝通良好：主動與家屬溝通，及時告知患兒病情變化和治療x，給予心理支持和健康教育，緩解了家屬的焦慮情緒，獲得了家屬的積極配合，為患兒的治療和康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)支持初期不夠及時：患兒入院初期因口腔疼痛拒絕進(jìn)食，雖然給予了利多ka因凝膠緩解疼痛，但在鼻飼管置入的準(zhǔn)備和評估上稍顯延遲，導(dǎo)致患兒在入院后12小時內(nèi)營養(yǎng)攝入不足，主要依賴靜脈補(bǔ)液。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在健康教育過程中，雖然向家屬講解了疾病知識和護(hù)理方法，但對于手足口病的長期預(yù)后、患兒出院后的康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容講解不夠詳細(xì)，家屬對這些方面的了解還不夠深入。3.對患兒的心理護(hù)理關(guān)注不夠：由于患兒年齡較小，入院后處于陌生環(huán)境，容易產(chǎn)生恐懼心理。在護(hù)理過程中